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Domanda di gnatologia

Risposte pubblicate: 13

L'estrusione è pericolosa, invasiva e potrebbe favorire la fuoriuscita del dente?

Scritto da simone / Pubblicato il
Buonasera dottori, avrei bisogno di un consulto soprattutto da parte di chi si occupa principalmente di gnatologia. Dopo che per anni ho sofferto di bruxismo e precontatti dentali, un anno e mezzo fa mio malgrado sono capitato nelle mani di un chirurgo maxillo facciale che ha pensato bene di eseguire dei molaggi selettivi. Parecchi molaggi selettivi. Da un'analisi con uno gnatologo è emerso che i denti molati sono stati ben otto, alcuni dei quali interessati dal trattamento anche più di una volta. La kinesiografia ha accertato che ho un piano inclinato in bocca a sinistra di ben 1mm (quindi, considerando che ha limato sia a destra sia a sinistra, la porzione di dente sottratta è stata superiore!) e per un anno ho affrontato una terapia gnatologica col bite. Nel frattempo abbiamo scoperto le cause di tutti i miei disturbi originari: i miei disturbi del sonno, di bruxismo (e di tutti i sintomi legati al bruxismo) dipendevano strettamente dalla mia pessima respirazione nasale, che era caratterizzata da un setto estremamente deviato, ipertrofia severa di quattro turbinati, collasso della punta del naso e restringimento delle valvole esterne del naso. La mia mandidola e miei denti non avevano nessun tipo di patologia pregressa, nonostante su di loro si scaricavano gli effetti dello scarso flusso di aria nasale. Da quando mi è stato ricostruito interamente il naso, ho ricominciato a respirare e come per magia ho smesso di soffrire di bruxismo/serramento dei denti, disturbi del sonno e tutti i dolori ad essi accompagnati (dolori fortissimi alla cervicale, schiena, braccia, bacino, gonfiore alle gambe fino ai solei) . Un miracolo!!! Ora mi devo apprestare a ricostruire ciò che è stato negligentemente tolto. Gli gnatologi da cui sono in cura ritengono che probabilmente sia necessario un rialzo occlusale di circa 3 mm sia per compensare i disastri compiuti sia per sistemare un difetto pregresso di masticazione troppo bassa. Mi hanno proposto due soluzioni: 1) ricostruzioni dei denti fatte in laboratorio con rialzo di 3 mm. 2) estrusione dei denti tramite apparecchio con rialzo di 3mm in conformità ai dati scaricati tramite la kinesiografia. La decisione non è per nulla semplice. Personalmente sarei propenso all'estrusione, però vorrei farmi delle domande: 1) l'estrusione è pericolosa, invasiva e potrebbe favorire la fuoriuscita del dente? 2) Un dente estruso potrebbe essere soggetto ad una re-intrusione nel tempo? Distinti saluti
Buongiorno, caso molto insolito, con brillante e risolutiva diagnosi.
Personalmente farei degli intarsi overlay, a ricoprire la superficie masticatoria, senza nessuna preparazione dentale. Meccanismo puramente adesivo.
Utilizzeremo un materiale policeramico ( resine composite ad elevata resistenza) con caratteristiche di usurabilità e durezza simili ai denti naturali.
Ottimi risultati senza peggiorare il danno biologico.

Scritto da Studio Dentistico Fiori
Castelnuovo di Garfagnana (LU)

Estrusione o intrusione, niente è definitivo. Secondo studi molto seri, che risalgono al secolo scorso, la dimensione verticale di occlusione non è misura drammatica e cogente come pretende la fantasia collettiva.. Sul punto di 3 millimetri, valore drammaticamente enorme, la chinesiometria non è mai probante. La chinesiologia esagera come al solito. Il punto principale e il cuore del problema è la ricostruzione gnatologica del battente occlusale, il che pretende un enorme talento protesico. Per questa ricostruzione, non intendo l'applicazione di capsule a rivestimento totale, ma solo di intarsi sul battente occlusale. La differenza non è di grado, ma di natura, perché con gli intarsi si abbassa il costo biologico, che diventa drammatico con le coperture complete (se lo ricordi bene!) e rimane minimo con le coperture parziali. Le coperture parziali possono essere di due tipi: metalliche e non metalliche. Nel secolo scorso si usavano coperture di ricostruzione metalliche, in oro zecchino, che se perfette potevano benissimo, con un speranza di vita di 120 anni, avere la garanzia di entrare con lei nella sua tomba. Nel nostro secolo, per ragioni di spesa e per decadenza tecnologica delle lavorazioni protesiche con tecniche industriali, prevalgono le ricostruzioni non metalliche, in materiale plastico. La plastica concede all'imprecisione micrometrica (un micrometro = un millesimo di millimetro) e fanno fare bella figura anche ai dentisti solo volenterosi. Si ricordi bene che un dentista bravo deve essere caro per la forza delle cose, e un dentista meno bravo può decidere di essere caro per simulare la forza delle cose. Si affidi a persona seria, come requisito primario e prioritario. Tutto il resto è silenzio. Buona fortuna!
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Scritto da Dott. Sebastiano Carpinteri
Torino (TO)

E' spesso pericoloso fare i molaggi selettivi anche perchè vengono fatti direttamente in bocca e non per prima sull'impronta. Ricostruire l'anatomia del dente è l'unica soluzione fatta con intarsi in laboratorio e poi cementati. Fare estrusione dei denti è un'altra soluzione che spesso non è una soluzione perché i denti si reintrudono mantenendo la stessa muscolatura. (Non è però pericolosa né si rischia la fuoriuscita dei denti). La modifica dell'altezza faciale è tra i dati più difficili da cambiare perché è caratteristica dell'individuo dipendendo dalla forza muscolare non modificabile. Ciò vale anche per l'intarsio. Sia contento che ha risolto un difficile problema e quindi perché ha incontrato il medico giusto. Cordialmente
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Scritto da Dott. Edmondo Spagnoli
Lecco (LC)

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Caro Signor Simone, buongiorno.Un saluto affettuoso e grande grande alla bellissima Loano ed a Savona, dove ho vissuto i miei primi 17 anni della mia vita e che mi "accompagnano sempre con malinconico amore" :) Tornando a noi, sarebbe bastato fare una Visita Gnatologica Seria e si sarebbe arrivati a valutare tra le tante verifiche da fare, se procedere a registrazioni particolari presso Odontoiatri esperti in Medicina del Sonno. Per esempio Mia Figlia Claudia è una Odontoiatra che si occupa di queste patologie (della Medicina del Sonno), dette con l'acronimo di OSAS se meno gravi o CPAP, (continuous positive airway pressure)se più gravi, quando la respirazione a pressione continua positiva diventa intollerabile, con terapie con TRD (tongue retaining device)che trattengono la lingua in posizione anteriorizzata o MRA (mandibular repositioning appliances)che fanno avanzare la mandibola, dopo analisi neurologica anche a domicilio, tra cui anche la POLISONNOGRAFIA,tutto in collaborazione con un Neurologo od un Centro Specializzato ad Hoc! Bisogna valutare se si verificano apnee notturne e "russamento"! Come vede la Visita Odontoiatrica Clinica è "cosa seria e complessa e carica della Cultura del Medico Dentista"! La kinesiografia non è "tutta la gnatologia"! Ci vuole ben altro! Il Chirurgo Maxillo Facciale faccia il Chirurgo Maxillo facciale perché non è preparato per fare un Molaggio Selettivo che è apparentemente semplice ma che invece non lo è. E' molto "Fine" e "Raffinato" e bisogna avere una Cultura Gnatologica "Rara"! A questo punto avrà capito che il Molaggio Selettivo è un atto Medico-gnatologico molto "Delicato e Raffinato"! "le cartine colorate da articolazione possono dire molto di più: Parlare di possibile precontatto è relativo e generico. Diagnosticare un precontatto e trattarlo con un molaggio selettivo e azione di pochi minuti; basta valutare le tre disclusioni, incisiva in protrusiva , canina in lateralità e occlusale posteriore in Relazione Centrica con delle cartine che segnano i contatti ed i precontatti (cartine blu e rosse).In ogni caso un precontatto può essere causa di dolori (in senso lato). Veda, Potrebbe avere delle sinalgie, infatti esistono dei sintomi, detti sinalgie, che praticamente, per incapacità del nucleo caudato del cervello a cui arrivano tutti gli stimoli dolorosi di una metà della bocca, possono provenire non dal dente in causa ma da denti o parodonto anche lontano. Quindi bisogna fare una accurata visita Odontoiatrica completa ed accurata Poi una visita Gnatologica e conservativo-endodontica accurata ed una visita Parodontale e stia certa che si arriva ad una diagnosi. Quando parlavo di pochi minuti mi riferivo ad un precontatto ma per fare un Molaggio selettivo completo occorre veramente tanta "Cultura" da parte dello Gnatologo, Glielo Dico da Gnatologo e Parodontologo "Esperto" :)! Lei dice:"La decisione non è per nulla semplice. Personalmente etc". Rispondo: "Guardi che non è Lei che deve prendere la decisione ma solo il Suo Gnatologo e Riabilitatore Orale! Dicevo che non basta una kinesiografia. Non basterebbe un corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria per risponderle. In ogni caso, in senso lato e solo dal punto di vista Culturale cercherò, per quel che potrò, di soddisfare la sua curiosità! l'apparato Stomatognatico è costituito dal rapporto tra tre organi essenziali: L'Articolazione statica e dinamica dei denti, ossia l'Occlusione. L'Articolazione Temporo Mandibolare. Il Sistema Neuro Muscolare, che governa il tutto. In queste tre componenti si inseriscono diverse varianti importanti, quali la Masticazione, la Fonazione, la Deglutizione, la Postura, l'Interazione tra Cuspide, Fossa, Parodonto, le Tre Curve cosiddette di Compensazione, ossia le curve di Spee, Wilson e Monsen, il Muscolo Pterigoideo Esterno. Ed ancora, l'Overjet e l'Overbite, i Precontatti in Relazione Centrica, in Centrica Abituale, in Massima Intercuspidazione, in Protrusiva, in Lateralità, sul Lato lavorante e sul Lato non lavorante. Ed ancora i Movimenti Mandibolari nei Tre Piani Spaziali e l'Angolo e meglio ancora il Movimento di Bennet, il movimento del Condilo Lavorante e di quello Bilanciante. Le spiego ancora qualcosa o almeno ci provo, perchè l'argomento è complesso per i "non addetti ai lavori": ripeto, devono essere rispettati i concetti basilari della gnatologia: rapporto corretto cuspide-fossa, occlusione reciprocamente protetta, contatto simultaneo massimo tra tutti i punti di centrica in posizione di relazione centrica, una corretta guida incisiva e una sufficiente disclusione canina dei denti posteriori nei movimenti di lateralità (benché, se fosse già presente una funzione di gruppo in assenza di segni di trauma o sofferenza parodontale, potrebbe essere accettabile anche il mantenimento della funzione di gruppo posteriore( ma bosogna valutarne il contesto in cui avviene). Si ricercano così i denti in trauma d'occlusione. Valutazione Gnatologiche-Ortodontiche : Classi Dentali di Angle, a livello dei primi molari e dei canini, I Cl.Dentale, II Cl. Dentale (e se in I o in II Divisione), III Cl., Overbite e quindi se c'è deep bite, Overjet e quindi se è presente un open bite. Curva di Spee, di Wilson, come detto, per il piano occlusale rispettivamente sagittale e frontale. Rotazioni, Inclinazioni, Estrusioni, Intrusioni, Migrazioni, Faccette d'usura. Visita A.T.M. (Articolazione Temporo Mandibolare) Rilevando se sono presenti Algie, Scrosci, Click, Sublussazioni, Contratture dei muscoli in particolare Massetere e soprattutto lo Pterigoideo. Valutazione delle Gengive e Parodonto. La Gnatologia deve sapere inoltre, studia la "complessità dei problemi che stanno dietro la semplice parola "malocclusione", precontatti nelle varie disclusioni delle arcate con conseguenti traumi d'occlusione ed una "malocclusione" ossia ha denti in trauma d'occlusione,(tutte situazioni che possono, deviando la colonna vertebrale, alterare la Postura!!!), aggiungo solo che i fattori che determinano la Postura di una persona sia statica che dinamica e quindi anche nella corsa sono diversi, l'apparato Cocleare dell'Orecchio,che determina la capacità di stare in equilibrio, ovviamente in relazione coi rispettivi centri cerebrali.Oltre la Gnatologia di pertinenza del Dentista Gnatologo ma anche dell'Ortodonzista, ci sono sistemi sofisticati per lo studio della postura: La Chinesiologia, la Pedana Baropodometrica dinamica computerizzata (che studia il carico della pianta dei piedi statico e dinamico), il Posturometro per determinare se c'è una asimmetria tra le due metà del dorso.Il trattamento delle disfunzioni masticatorie sia come concetto statico che soprattutto dinamico necessita un approccio diagnostico differente nelle varie patologie che ne possono essere causa! Il discorso è molto "sottile" sfuma nella filosofia delle disfunzioni neuro muscolari , occlusali e della Articolazione Temporo Mandibolare e non lo si può spiegare in due parole, tra l'altro consigliandola su cosa sia meglio, senza averla visitata clinicamente,studiandone il caso di persona. A volte bisogna ricorrere all'uso di un arco facciale di trasferimento, essenziale per rilevare i rapporti spaziali delle sue arcate con la base cranica e per il montaggio dei suoi modelli di studio su un articolatore a valore medio per studiare la gnatologia della sua bocca e la sua clinica e le sue articolazioni con angoli di spostamenti come l'angolo o movimento di Bennet tra il piano sagittale ed il movimento del condilo in lateralità della mandibola che è la fotografia reale della sua patologia! Per esempio, maggiore è il movimento di Bennet e minore è l'altezza delle cuspidi e viceversa, quindi l'occlusione e il rapporto delle cuspidi tra antagonisti e tra di loro, incidono sul movimento di bennet e sulla misurazione dell'angolo che forma con le strutture citate ed in ultima analisi con le patologie del lato lavorante e di quello non lavorante della testa dei condili. Questo movimento di bennet può essere immediato o progressivo a seconda delle patologie presenti o non patologie presenti, ovviamente!Il movimento di lateralità è bene studiarlo anche clinicamente con la palpazione perché è determinato dalla contrazione dello pterigoideo esterno del lato opposto a quello verso cui si sposta la mandibola. Un dolore durante questa palpazione indica una contrattura del muscolo e quindi la presenza di una patologia articolare. Palpazione che va fatta non solo in lateralità ma anche in apertura.Solo così si può arrivare ad una corretta DIAGNOSI che porta poi ad una terapia. Ci sarebbe tanto altro da dire ma penso di essere già stato esaustivo per farle avere un'idea di cosa sia la Gnatologia.
Mi fermo qui!
Senza "fretta", risolverà tutto. Questa è la "soluzione"!!! Cari saluti e mi faccia sapere se crede. Le lascio un Poster su alcune valutazione da fare in Gnatologia per valutare se alzare la dimensione verticale che è un argomento complicatissimo per i "non addetti ai lavori" ed in ogni caso di altissima "raffinatezza intellettuale per il Dentista anche se esperto in Gnatologia"! Poi, attenzione a parlare superficialmente di Bruxismo: Anzitutto è bene parlare di Bruxismi e non di Bruxismo.Tenga presente che malocclusione e Bruxismi sono due cose completamente diverse ed indipendenti. Intanto non spiega se questo bruxismo si verifica in Digrignamento per lo più di origine Nervosa Centrale o da "serramento" per lo più da Stress!Della Policonnografia, dell'OSAS, CPAP,TRD le ho già parlato spiegandole anche il significato di questi acronimi :). Per farla breve e concludere: Gnatologo, Arco Facciale di Trasferimento, Articolatore a Valore Medio, Stabilometria computerizzata. Ecco cosa si deve fae tra gli altri rilievi e valutazioni per arrivare ad una corretta diagnosi e relativa pianificazione terapeutica. Come potrebbe scegliere Lei? Chiaro no!!!
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Scritto da Dott. Gustavo Petti
Cagliari (CA)

Al di là delle considerazioni sulle terapie ed i trattamenti a cui è stato sottoposto, da sempre, quando è possibile, e a parità di risultato, si sceglie la soluzione meno traumatica - con minor costo biologico e meno invasiva. Quindi piuttosto che estrudere (3 mm, se davvero necessario, non sono pochi), opterei per intarsi di tipo overlasy adesivi (senza praticamente preparazione).

Scritto da Dott. Giulio Sbarbaro
Zocca (MO)

Sig. Simone, quale è la sintomatologia attuale? Senza questo dato rischiamo di darle risposte sbagliate, perchè rialzare alcuni denti di 3 mm potrebbe darle nuove complicanze.

Scritto da Dott. Diego Ruffoni
Mozzo (BG)
Carnate (MB)

Se lei ora è in buon compenso con tutti i disturbi di cui soffriva, perchè vuole fare questi rialzi?? Ha problemi di masticazione o sensibilità? Io sarei molto prudente, non per le tecniche che potrebbero essere usate per i rialzi stessi, ma per non alterare di nuovo un nuovo equilibrio raggiunto.. Io personalmente temo i rialzi (dal punto di vista gnatologico, non per le tecniche da seguire) moltissimo. Tre mm è una vera follia secondo me. Legga le risposte sapienti dei colleghi, ed in particolare quella del dr. Spagnoli e del dr. Carpinteri
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Scritto da Dott. Paolo Passaretti
Civitanova Marche (MC)

Il problema principale ( finalmente una diagnosi causale! ) è stato risolto. Se non esiste sintomatologia ritengo pericoloso fare un rialzo di ben 3 millimetri. Come è stata stabilita questa misura? Sono stati testati i muscoli temporali medi? Io, al suo posto, in assenza di sintomatologia, aspetterei qualche mese prima di fare una nuova accurata visita gnatologica. Non sottovaluti gli adattamenti naturali.

Scritto da Dott. Lorenzo Alberti
Roma (RM)

Se lei ora è in buon compenso con tutti i disturbi di cui soffriva, perchè vuole fare questi rialzi?? Ha problemi di masticazione o sensibilità? Io sarei molto prudente, non per le tecniche che potrebbero essere usate per i rialzi stessi, ma per non alterare di nuovo un nuovo equilibrio raggiunto.. Io personalmente temo i rialzi (dal punto di vista gnatologico, non per le tecniche da seguire) moltissimo. Tre mm è una vera follia secondo me. Legga le risposte sapienti dei colleghi, ed in particolare quella del dr. Spagnoli e del dr. Carpinteri
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Scritto da Dott. Paolo Passaretti
Civitanova Marche (MC)

Gentile Sig. Simone, un bravo gnatologo prima di fare un molaggio selettivo ci pensa molte, molte, molte volte e poi non lo fa. Ora per recuperare un'occlusione corretta la via migliore sono intarsi adesivi. Nessun costo biologico e facilmente modificabili. Cordiali saluti

Scritto da Dott. Massimo Tabasso
Savigliano (CN)

Buongiorno Sig. Simone, ripristinare la corretta masticazione richiede una precisione estrema. Con l'estrusione è difficile avere certezze sulla quantità di "allungamento". Gli intarsi adesivi sono sicuramente l'opzione che consiglierei (e che utilizzo in casi analoghi sui miei pazienti...)

Scritto da Dott. Attilio Venerucci
Finale Ligure (SV)

Gentile utente le preoccupazioni dei colleghi sono perfettamente comprensibili, modificare l'occlusione dentale può essere complesso. Il vero problema non è il materiale ma.... trovare la corretta occlusione dentale. E' necessario fare prima delle prove non è consigliabile fare modifiche senza. Come fare delle prove? Si fa una ricostruzione in laboratorio della nuova occlusione che si vorrebbe simulare (al di la del metallo o del materiale che si decide di usare) una ceratura diagnostica come se si facessero degli intarsi e su quella posizione si fa un bite di prova. Perché di prova? Perché decide se su quella posizione ci sta davvero bene e se l'incauta demolizione fatta è corretta bene. Fatti gli opportuni ritocchi, analisi, ecc. sarà possibile trasformare quel bite che avevamo ottenuto con una metodica di ceratura come quella delle ceramiche come chiave occlusale per il lavoro definitivo.
Quindi lei deve "allungare i denti per stare meglio" cerchi questo argomento online.
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Scritto da Dott. Daniele Tonlorenzi
Carrara (MS)

Gentile Simone, secondo la mia esperienza, eviterei la tecnica di estrusione dei denti interessati dal molaggio selettivo; semplicemente perché le resterebbe comunque il problema della riduzione o assenza di smalto! In ogni caso eviterei assolutamente le ricostruzioni o restauri indiretti (ossia quelli eseguiti dal laboratorio per poi fissarli sulle superfici occlusali). La soluzione resta nella realizzazione di restauri occlusali direttamente sui denti con l'utilizzo di resine composito o anche a base policeramici, ricreando un adeguato piano occlusale bilanciato o equilibrato.
Distinti saluti
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Scritto da Dott. Angelo Zobi
Napoli (NA)