Domanda di Gnatologia

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SEGUITO ALLA DOMANDA : AD INIZIO 2016 HO SUBITO UN INTERVENTO CHIRURGICO DI RIMOZIONE DI UNA CISTI ODONTOGENA

Scritto da Marta / Pubblicato il
Gentili dottori, poche settimane fa avevo scritto per chiedere un consiglio su uno gnatologo a cui rivolgermi. Riscrivo per un nuovo consiglio, se possibile, sulla base della vostra esperienza, allegando dei file. Ad inizio 2016 ho subito un intervento chirurgico di rimozione di una cisti odontogena di circa 2 cm con doppia apicectomia (otturazione retrograda) dei denti 24 e 25, con anestesia locale. Entrambi i denti, prima dell'intervento, hanno subito terapia canalare. Intervento effettuato da un chirurgo maxillo-facciale, concordato con il mio odontoiatra. L'esame istologico della cisti ha escluso che si trattasse di qualcosa di peggiore. Sin da subito ho avuto forti dolori a tutta la zona operata e pochi mesi dopo mi è stato consigliato di fare un nuovo intervento, in questo caso di revisione delle apicectomie, con anestesia totale questa volta. Fatto questo nuovo intervento e, sebbene il mio viso fosse rimasto leggermente gonfio, per qualche mese non ho accusato dolori, né fastidi. Dopo circa 5 mesi dal secondo intervento ho cominciato ad accusare dolori fortissimi e costanti in tutto il viso, accompagnati da mal di testa. La tac cone beam effettuata a 6 mesi dal secondo intervento, visionata anche da un nuovo chirurgo maxillo-facciale e da un nuovo odontoiatra, ha confermato che non c'è recidiva e che l'osso si sta riformando senza problemi. A questo punto, visti i dolori persistenti ed il lieve gonfiore in una parte del viso, mi è stata diagnosticata dal maxillo-facciale una disfunzione temporo-mandibolare (causata probabilmente dallo stress del doppio intervento o in precedenza dalla cisti stessa) e mi è stato prescritto e realizzato un bite dall'odontoiatra. Con il bite, salvo la prima settimana in cui la situazione era migliorata, i miei dolori sono rimasti stabili fino a circa 15 giorni fa, momento in cui ho cominciato a soffrire anche di forti acufeni. Mi sono rivolta ad un otorino (che si occupa anche di casistiche maxillo-facciali) per gli acufeni ed anche lui ha ipotizzato derivino da disfunzione atm, e mi ha consigliato di rivolgermi ad uno gnatologo per una migliore valutazione e l'eventuale realizzazione di un nuovo bite. Ora sono qui per chiedervi un nuovo consulto, se possibile. Non sono riuscita a trovare uno gnatologo esclusivista in zona e sono andata a fare un consulto da due odontoiatri che trattano anche di gnatologia, che mi hanno prospettato soluzioni opposte. Uno mi ha prospettato l'estrazione di due denti del giudizio e la realizzazione di un Planas, un apparecchio che secondo lui è più indicato rispetto al bite. Il secondo invece ha suggerito, visto il gonfiore in zona, il ritrattamento del 2.4 e 2.5 e l'eventuale estrazione dei due denti, che a suo dire potrebbero essere oggetto di qualche frattura radicolare. L'otorino (grazie al quale sono spariti quasi totalmente gli acufeni dopo la rimozione di tappi di cerume) mi ha consigliato invece di fare una Tac del massiccio facciale per capire se ci sono problemi ai seni mascellari o eventuali sinusiti. Scrivo a voi allegando una recente rx panoramica ed il referto di una Rm temporo-mandibolare sperando, se possibile, non in una diagnosi (che sarebbe impossibile online), ma in un consiglio sul come comportarmi, sulla base della vostra esperienza. Grazie. Domanda precedente: https://www.dentisti-italia.it/dentista_domande/gnatologia/12061_terapia-gnatologica.html
Allora sig.ra Marta, lei dice di aver fatto apicectomia, ma non si vede dalla lastra, quindi casomai ha fatto solo l' otturazione retrograda, che comunque non si vede dalla lastra,sarebbe bene se ci facesse vedere la radiografia della ciste prima dell' intervento, secondo tra 47 e 48 ha una grossa massa anomala calcificata, ma di questa massa tutti chirurghi maxillo che l' hanno vista non le hanno detto nulla?

Scritto da Dott. Gianluca Pucci
Roma (RM)

Dr. Gustavo Petti Parodontologo Gnatologo Riabilitazione Orale Completa in Casi Clinici Complessi, di Cagliari. Retrograda: vedere testo per la spiegazione.
Cara signora Marta, buongiorno. La valutazione radiologica in questi casi si fa con Rx endorali e Visita Clinica e Semeiologica, non con una OPT che non è adatta! Non vedo l'otturazione Retrograda in Mineral Trioxide Aggregate il cui acronimo è MTA. Va bene che la lastra OPT non è adatta a questa valutazione e che l'MTA è meno radiotrasparente dell'amalgama chirurgica priva di zinco e sterile, ma non la vedo. Non vedo neanche la "forma a "becco di flauto" tipica di una retrograda ma potrei sbagliare dato che la OPT non fa vedere bene queste "raffinatezze"!!! Che vuole che Le dica. Le ho risposto in modo più che esaustivo in data 24-04-2017. A questo punto mi sento di dirle, anche se non è mia abitudine propormi: prenda un appuntamento in Studio e valuteremo la Sua Patologia o "Sindrome" (insieme di Patologie) Clinicamente ed in modo Serio! Ora le riporto quanto da me rispostole e che evidentemente non ha letto con la dovuta attenzione: Cara Signora Marta, buongiorno. A soli 32 anni avrebbe tutti questi problemi? Mah! Mah perché non credo assolutamente che siano irrisolvibili. Intanto, riguardo alla doppia apicectomia per le cistectomie devo dirle una cosa importante: Presumo e spero per Lei, che l'apicectomia non sia tale ma sia invece una Retrograda con apice sigillato, che di regola non fa il Chirurgo Maxillo facciale ma fa l'Endodontista o l'Odontoiatra generico (dato che l'endodonzia e la chirurgia endodontica sono parte integrante dell'Odontoiatria)!L'Apicectomia è retaggio del passato e di alcuni Chirurghi Maxillo Facciali od Orali che non si "intendono" di Endodonzia e chirurgia endodontica, perché non permette il sigillo apicale, accorcia, indebolendola , la radice del dente e non solo non serve a niente ma è causa di recidive per reinfezioni per mancanza del sigillo apicale che non può essere indiscutibilmente realizzato se l'apice non è preparato in modo particolare (a becco di flauto e ritrattato per via retrograda) o appunto una Retrograda.Non bisogna confondere l'Apicectomia con la Retrograda!!!La Retrograda si fa arrivando chirurgicamente all'apice del dente, aprendo l'apice a becco di flauto, lavorando endodonticamente in zona iustapicale e soprattutto concludendo con un Sigillo dell'apice stesso con MTA od Amalgama d'argento chirurgica e quindi sterile e priva di zinco affinché non sia idroscopica e non una inutile e nociva apicectomia e rimozione del granuloma o della Cisti che molto probabilmente se non certamente, si riformerà! Le spiego : di regola basta ed avanza una buona terapia canalare e rifarla se succedesse quello che è successo a lei. Concettualmente i microbi presenti nella radice inviano fuori nell'osso le loro tossine a cui l'organismo risponde con la formazione cistica o granulomatosa per arginare l'infezione stessa e difendersi. Tolti i microbi con la terapia endodontica per via ortograda (normale ) o retrograda, se fossero presenti ostacoli insormontabili come perni non rimovibili etc (chirurgica) le tossine non vengono più emesse e la zona di osteolisi (lisi dell'osso) scompare con rigenerazione dell'osso stesso. Le osteolisi periapicali non sono solo batteriche, però, ma possono anche non avere origine solo da una necrosi endodontica, ma hanno origine, parlo di cisti, anche dai residui epiteliali del Malassez, rete cellulare embrionale deputata alla formazione di cementoblasti che formano a loro volta le cellule del cemento della radice. Queste cellule dette del Malassez prendono origine dalla guaina di Hertwig e stabilisce il limite inferiore dell'organo dello smalto e della futura corona del dente, tra i due si forma la zona del colletto. Da queste cellule possono prendere origine le cisti o più in senso lato le zone di osteolisi periapicale. Nella Apicectomia, la sola Guttaperca endocanalare non può "sigillare"!!! Cosi è! Le lascio una Retrograda affinché capisca meglio. Se fosse stata fatta una apicectomia e non una retrograda, ecco il motivo dei suoi attuali dolori, con alta probabilità!!! La "Disfunzione" (termine improprio)temporo-mandibolare non può essere causata da una Cisti o da un Granuloma e neanche dallo "stress del doppio intervento"! Siamo seri e facciamo quello che siamo: MEDICI CHIRURGHI! La Patologia della ATM era preesistente e non diagnosticata con una diagnosi che scaturisce da una accurata Visita Odontoiatrica che comprende anche una valutazione Gnatologica delle disclusioni in protrusiva, in lateralità e in Relazione Centrica ed una palpazione delle ATM e dei muscoli Pterigoidei e Masseteri che sono i primi ad entrare in "Contrattura" (contrazione dolorosa) in presenza di una patologia della ATM valutabile anche dalla presenza di "Rumori" scrosci e click alla palpazione in apertura e chiusura delle ATM stesse! Le spiego ancora qualcosa o almeno ci provo, perchè l'argomento è complesso per i "non addetti ai lavori": ripeto, devono essere rispettati i concetti basilari della gnatologia: rapporto corretto cuspide-fossa, occlusione reciprocamente protetta, contatto simultaneo massimo tra tutti i punti di centrica in posizione di relazione centrica, una corretta guida incisiva e una sufficiente disclusione canina dei denti posteriori nei movimenti di lateralità (benché, se fosse già presente una funzione di gruppo in assenza di segni di trauma o sofferenza parodontale, potrebbe essere accettabile anche il mantenimento della funzione di gruppo posteriore( ma bosogna valutarne il contesto in cui avviene). Si ricercano così i denti in trauma d'occlusione. Valutazione Gnatologiche-Ortodontiche : Classi Dentali di Angle, a livello dei primi molari e dei canini, I Cl.Dentale, II Cl. Dentale (e se in I o in II Divisione), III Cl., Overbite e quindi se c'è deep bite, Overjet e quindi se è presente un open bite. Curva di Spee, di Wilson, come detto, per il piano occlusale rispettivamente sagittale e frontale. Rotazioni, Inclinazioni, Estrusioni, Intrusioni, Migrazioni, Faccette d'usura. Visita A.T.M. (Articolazione Temporo Mandibolare) Rilevando se sono presenti Algie, Scrosci, Click, Sublussazioni, Contratture dei muscoli in particolare Massetere e soprattutto lo Pterigoideo. Valutazione delle Gengive e Parodonto. A questo punto avrà capito che il Molaggio Selettivo è un atto Medico-gnatologico molto "Delicato e Raffinato"! "le cartine colorate da articolazione possono dire molto di più: Parlare di possibile precontatto è relativo e generico. Diagnosticare un precontatto e trattarlo con un molaggio selettivo e azione di pochi minuti; basta valutare le tre disclusioni, incisiva in protrusiva , canina in lateralità e occlusale posteriore in Relazione Centrica con delle cartine che segnano i contatti ed i precontatti (cartine blu e rosse).In ogni caso un precontatto può essere causa di dolori (in senso lato). Veda, Potrebbe avere delle sinalgie, infatti esistono dei sintomi, detti sinalgie, che praticamente, per incapacità del nucleo caudato del cervello a cui arrivano tutti gli stimoli dolorosi di una metà della bocca, possono provenire non dal dente in causa ma da denti o parodonto anche lontano. Quindi bisogna fare una accurata visita Odontoiatrica completa ed accurata Poi una visita Gnatologica e conservativo-endodontica accurata ed una visita Parodontale e stia certa che si arriva ad una diagnosi. Quando parlavo di pochi minuti mi riferivo ad un precontatto ma per fare un Molaggio selettivo completo occorre veramente tanta "Cultura" da parte dello Gnatologo, Glielo Dico da Gnatologo e Parodontologo "Esperto" :)! Per quanto riguarda il Bite: può essere che un bite sintomatico, possa alleviare la sintolmatologia, mettendo a riposo i muscoli pterigoidei se in contrattura ed i masseteri sempre se in contrattura. Ma è solo un "palliativo" sintomatico e non certo terapeutico! il Bite è un'arma a doppio taglio ed è bene saperlo e ribadirlo perché se ne abusa troppo, purtroppo! Non è il toccasana! Soprattutto lo si deve usare per brevi periodi e nel modo giusto! Il bite in sostanza serve per far dimenticare al cervello la posizione attuale e farlo diventare una "tabula rasa" per ricercare la sua originale posizione ed arrivare così alla terapia vera e propria che può essere con semplice ma fine e complesso allo stesso tempo molaggio selettivo, protesi od ortodonzia a seconda della situazione clinica, magari preceduta da chirurgia parodontale per allungamento delle corone cliniche per intrudere od estrudere chirurgicamente e poi protesicamente i denti non in occlusione ma estrusi o intrusi o mesializzati o distalizazati o vestibolarizzati o lingualizzati, sempre che non si decidesse, per vari motivi, di ricorrere ad un loro riposizionamento Ortodontico. Si metta in mani "sicure e sapienti" altrimenti corre rischi... seri! E' importante! Si rilassi e stia serena, in "mani buone" e senza "fretta", risolverà tutto. Questa è la "soluzione"!!!Le ripropongo il poster di una mia Retrograda! Cari Saluti
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Scritto da Dott. Gustavo Petti
Cagliari (CA)
Consulente di Dentisti Italia

Si fidi del suo dentista nessun odontoiatra con quanto afferma e con la radiografia che mostra può aiutarla seriamente, la massa calcificata all'apice del 47 potrebbe essere congenita e per ciò consulti altre radiografie fatte in passato

Scritto da Dott. Luigi Malavasi
Castiglione delle Stiviere (MN)

Sig. Marta, lei avrà sempre più confusione e difficilmente uscirà da questo tunnel, perchè le manca la parola fiducia; qui troverà tante belle risposte ma nessuna certezza e sarà di nuovo da capo. In odontoiatria se si vogliono avere idee chiare, occorre un solo odontoiatra responsabile di tutto a cui affidare ciecamente la propria bocca.

Scritto da Dott. Diego Ruffoni
Mozzo (BG)
Consulente di Dentisti Italia
Carnate (MB)

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