Fratture dentali - fratture radicolari

Cos’è un dente fratturato?

Un dente fratturato è un dente che si è spezzato.

I denti si fratturano tutti allo stesso modo?

No. I denti si possono fratturare in diversi modi:

• Dente fratturato - questa definizione si applica quando la frattura parte dalla superficie masticante del dente e prosegue verso la radice. Talvolta essa oltrepassa il limite gengivale e prosegue nella radice. Un dente fratturato non è spezzato in due parti, ma il tessuto interno del dente è in genere danneggiato.
• Linee di screpolatura - queste sono fratture molto piccole che interessano solo lo smalto superficiale del dente.Tendono a formarsi con l'avanzare dell'età,sono molto comuni e non causano dolore si producono a causa delle differenze tra i coefficienti di espansione termica dello smalto e della dentina.Quando si alternano repentinamente cibi caldi e bevande gelate,smalto e dentina si espandono e si contraggono in modo diverso provocando queste screpolature sul fragile strato esterno dello smalto, la dentina più resistente non si fessura. Le linee di screpolatura non richiedono alcun trattamento.
• Cuspide fratturata - la cuspide è la parte appuntita della superficie masticante del dente. Se la cuspide viene danneggiata, il dente si può spezzare. In genere in quel dente si avvertirà un dolore acuto masticando.
• Dente fratturato a metà - questo è spesso l’esito di una frattura dentale non trattata. In questo caso, il dente si divide in due parti. Le fratture verticali della radice sono delle fratture che partono dalla radice e si dirigono verso la superficie masticante del dente.

Perché i denti si fratturano?

Sono molte le cause che possono provocare la frattura dei denti, quali:

• bruxare o serrare i denti, sottopone i denti ad una forte pressione;
  
• la presenza di otturazioni estese su elementi con pregressa terapia endodontica che hanno indebolito il dente:
• masticare o mordere qualcosa di duro, per esempio: ghiaccio, caramelle dure, noccioli di frutta, ossa di carne ecc.
• traumi diretti o indiretti al mascellare o alla mandibola 
• problemi parodontali,con perdita di osso che potrebbe rendere il dente più a rischio di frattura delle radici 
• improvvisi cambiamenti di temperature nella bocca 
• l'età,i denti diventano più fragili con l’aumentare degli anni

Come vengono riparati i denti fratturati?

Il trattamento di scelta dipende da quanto è danneggiato il dente e comprende:

• Odontoiatria adesiva - con la tecnica diretta viene utilizzato un materiale resinoso(composito)che consente al dentista di ricostruire,alla poltrona, piccole scheggiature della superficie masticatoria del dente. La tecnica indiretta prevede invece la realizzazione, da parte dell'odontotecnico, di ricostruzioni più o meno estese(inlay-onlay-overlay),in ceramica o in composito e che poi il dentista cementa sul dente del paziente.
• Rimodellamento cosmetico - viene praticato quando la scheggiatura è molto ridotta. In questo caso i bordi taglienti del dente vengono arrotondati e lucidati.
• Faccette - sono la soluzione ideale per un dente che conserva una quantità sufficiente di tessuto dentario, poiché sono molto durevoli ed estetiche e richiedono una minima preparazione del dente. La faccetta è un sottile strato di ceramica o di un materiale a base di resina, fabbricata in modo da adattarsi alla superficie frontale del dente.
• Corone - La corona protesica alloggia su ciò che è rimasto del dente, rinforzandolo e dandogli l’apparenza di un dente naturale. 
• Sostituzione del dente - potrebbe essere necessario sostituire completamente il dente, qualora irrecuperabile, mediante protesi a ponte o impianto.
  

Voglio adesso fermare l'attenzione sulle fratture di radice verticali in quanto è l'evento più "drammatico" dato che la prognosi a medio-lungo termine per il dente colpito è infausta. Infatti non è possibile la stabilizzazione né con una corona né con un perno; la sopravvivenza di denti in questa condizione a 5 anni è molto scarsa.

Quali sono statisticamente gli elementi dentali più a rischio?

A) denti vitali integri, 5% degli elementi fratturati;

B) denti trattati endodonticamente ricostruiti senza nessun ausilio ritentivo nei canali radicolari - 15%;

C) l'aggiunta di viti o perni di vario genere nei canali innalza il valore al 33%;

D) con pernomoncone (PM) si arriva al 47% dei denti fratturati.

Ma allora si può affermare che il PM è la causa più importante di frattura dei denti trattati endodonticamente?

La massima incidenza di frattura dei denti con PM si ha nel canino superiore, notoriamente il dente più robusto; invece nei denti ricostruiti con viti il canino non è rappresentato mentre sono frequenti le fratture dei due premolari superiori e del primo molare inferiore. Quindi il problema vero non è il PM, ma il tipo di preparazione e la quantità di dentina residua.

La causa più frequente è lo stripping, cioè la preparazione di una sede per il perno decentrata rispetto al canale originale e di conseguenza con una parete dentinale molto ridotta. Se si insiste ulteriormente in questo errore si arriva alla perforazione della radice; quando poi l'impropria preparazione riguarda più pareti canalari si ha il gouging.

STRIPPING 

Per lo più è dovuto all'uso incongruo di frese da canali che preparano all'interno di essi una sede a sezione circolare in radici che non hanno tale forma: il risultato è l'indebolimento di una parete (spesso, ma non solo, la mesiale). Lo stripping può essere coronale o radicolare, ma normalmente è corono-radicolare; importante notare che molte volte non è visibile radiograficamente. Un esempio per tutti: un canino (il dente più colpito) con uno stripping tale che una parete abbia uno spessore di 0,2 mm mentre normalmente dovrebbe essere di 1,5 mm.

PERFORAZIONE 

Essa rappresenta il luogo di minor resistenza dove le forze che si scaricano sul PM fanno partire tipicamente due fratture, una verso la corona e l'altra verso l'apice.

Prima di eseguire un PM occorre valutare la morfologia delle radici: i premolari sono ardui da ricostruirsi con PM, il rischio di frattura è elevato; i molari poi non possono quasi mai ricevere questo tipo di restauro in quanto non è possibile parallelizzare, oltre quanto già fatto dall'endodontista, canali che originariamente hanno delle decise curvature sia all'imbocco che a livello del terzo medio.

Equivarrebbe a provocare uno stripping, più spesso nella porzione di radice che guarda il setto interradicolare (forca); in questa zona già morfologicamente lo spessore della dentina è la metà di quello dell'area che guarda gli spazi interprossimali. Infatti in endodonzia si insegna a far lavorare gli strumenti verso lo spazio interprossimale e mai verso la forca per la rettifica dei canali.

GOUGING 

E' lo stripping su diverse pareti canalari, risultato di preparazioni estremamente incerte. Accanto a casi eclatanti di "esplosione" della radice sotto la spinta del PM, ve ne sono altri in cui radiograficamente la forma del PM mette in sospetto, ma non si rilevano lesioni ossee, per cui la diagnosi certa si pone con un lembo esplorativo.

Non è il tipo di restauro che si inserisce che porta alla frattura, ma la cattiva conoscenza della morfologia dei canali (per cui si posizionano restauri in sedi che non sono adatte a riceverli).

Diagnosi di frattura verticale di radice

La diagnosi deve essere molto accurata perché comporta sempre l'estrazione del dente: va da sé che sarebbe errore grave constatare sul dente estratto l'assenza della presunta frattura.
 
a) diagnosi visiva diretta

• la frattura è visibile a livello coronale, si tratta soltanto di stabilire se riguarda anche la radice.Due sono i sintomi caratteristici dell'incrinatura: l'estrema ipersensibilità al freddo e il dolore provocato facendo serrare i denti su una struttura deformabile (legnetto di balsa). Una risposta massima a entrambi i test permette una diagnosi quasi certa.

b) diagnosi radiologica

• di evidenza quando si osservi una diastasi dei frammenti radicolari
• di presunzione quando sia visibile una lesione parodontale ossea: in presenza di un alone che circonda interamente la superficie radicolare non vi sono molti dubbi, ma si può trovare anche solo una zona con l'allargamento dello spazio periodontale; a questo punto si deve avere conferma dalla palpazione e dal sondaggio (eventualmente da altri test)

 
c) palpazione

• si avverte la deiscenza ossea, se la frattura è vestibolare: lungo la linea di frattura l'osso tende a riassorbirsi per la carica batterica presente sulla rima stessa.

 
d) sondaggio parodontale

• è caratteristicamente lineare in un punto o in due punti (vestibolare e linguale o mesiale e distale a seconda della direzione della frattura) e arriva per lo più fino all'apice.

 
e) lembo esplorativo

• è consigliabile nei casi dubbi

 
f) immissione di sostanze radiopache riassorbibili nel canale

• è un mezzo molto elegante utilizzato per lo più in caso di coinvolgimento di un grosso restauro in cui si voglia evitare il lembo esplorativo: si rimuove la vecchia ricostruzione e si immette una sostanza (iodoformio) riassorbibile; se dopo alcuni giorni il materiale radiopaco è praticamente scomparso si può pensare con margine di errore quasi nullo che vi sia un'ampia comunicazione fra canale e parodonto.

Non esiste terapia della frattura verticale di radice con un qualche fondamento scientifico: dal momento della diagnosi la lesione tende sempre a peggiorare.

La prognosi e la terapia saranno diverse a seconda dell'ubicazione (solo coronale o più o meno interessante la radice) e dell'andamento (orizzontale, obliquo o verticale) della linea di frattura o incrinatura che implicano un grado diverso di coinvolgimento della polpa e dei tessuti di supporto.
 
Se si è fortunati, approcci terapeutici semplici (eliminazione del frammento sopragengivale) o complessi (allungamento di corona clinica e/o pulpectomia) consentono la conservazione dell'elemento dentario ma, spesso, l'unica soluzione resta a malincuore la pinza.