Cos'e' la gnatologia?

CENNI di STORIA

Il primo articolatore – uno strumento che riproduce esternamente alla bocca i movimenti ed i rapporti tra le arcate dentarie mediante modelli ricavati in gesso – risale al 1805 (Gariot). A metà dell’800 iniziano le prime diatribe tra funzionalisti e meccanicisti : nell’articolatore l’elemento mobile è la branca superiore, mentre in natura è la mandibola (la branca inferiore) che si muove nelle tre dimensioni dello spazio, mentre il mascellare è rigido, ragione per la quale secondo i funzionalisti l’articolatore rappresenta una simulazione dinamica approssimativa.

Oggi esistono diverse scuole di gnatologia; a prescindere dai diversi presupposti teorico-scientifici e dalle diverse tecniche di applicazione, mi sembra di poter affermare che comune obbiettivo sia quello di individuare il rapporto cranio-mandibolare corretto ( il rapporto ortopedico fisiologico tra mandibola e mascellare superiore), mantenerlo quando si interviene in bocca (classico esempio, una banale otturazione : anche un lievissimo eccesso è in grado di modificare il sistema! ), ripristinarlo in tutti quei casi in cui gli sforzi adattativi del sistema stomato-gnatico conseguenti alla sua perdita hanno provocato uno stato di tensione muscolare all’origine di un quadro algico-disfunzionale.

INDIVIDUARE

La mandibola (il mascellare inferiore) è connessa al cranio attraverso l'articolazione temporo-mandibolare (ATM) che le consente -unica tra le ossa craniche- di avere mobilità nei tre piani dello spazio; il mascellare superiore, invece, come gli altri segmenti ossei cranici, è fissato al cranio mediante le suture , articolazioni rigide di tipo fibroso che consentono dei micromovimenti ciclici, al ritmo di circa 12-14/min.: tale meccanismo è detto "respiratorio primario" o respirazione cranica e consente la regolare fluttuazione del liquor cefalorachidiano. Il rapporto ortopedico tra mandibola e mascellare superiore viene detto Rapporto Cranio Mandibolare (RCM). Il rapporto cranio-mandibolare è da considerarsi fisiologico quando l'azione dei muscoli correlati e deputati al movimento mandibolare è sinergica, simmetrica e priva di tensioni, consentendo così alla mandibola traiettorie di apertura e di chiusura lineari. In condizioni di riposo la mandibola è sospesa ed i denti non si toccano mai: la distanza che esiste tra loro viene chiamata spazio libero (freeway space, che va da 1,5 a 2 mm di altezza),il che consente alla mandibola di muoversi ed oscillare liberamente nelle tre dimensioni dello spazio. Tale posizione è determinata e mantenuta dai muscoli elevatori della mandibola (temporali, masseteri, pterigoidei), che mantengono un’ attività elettrica minima, sufficiente per opporsi alla forza di gravità (“Rest position”). L’analisi del freeway space e della cinematica del suo percorso è molto importante ai fini della valutazione dell’RCM : spesso, infatti, all’esame obbiettivo finalizzato ad una terapia riabilitativa (ortodontica, protesica) ci si limita ad osservare i rapporti tra le due arcate con i denti a contatto, ma in questo caso ci troviamo di fronte alla sola occlusione abituale, che potrebbe essere il risultato di un adattamento del sistema conseguente ad interferenze. Per comprendere meglio l’importanza di questo concetto riporto la definizione di occlusione fisiologica del Prof. L. Balercia : “ si verifica quando il piano occlusale inferiore, determinato dalle curve di Von Spee e di Wilson, percorre dalla rest position lo spazio libero individuale e, intercuspidando in deglutizione, realizza l’omeostasi posturale del corpo umano” (L Balercia,Occlusione Neuro-Mio-Posturale) Da evidenziare l’impostazione dinamica di questa definizione e la forte sottolineatura del binomio intercuspidazione-deglutizione. Individuare una posizione corretta di “centrica” su cui impostare un una riabilitazione protesica o un trattamento ortodontico è sempre stato un obiettivo comune ad ogni dentista. Per anni si è cercata una posizione “ripetibile” onde poterla individuare con relativa facilità per impostare un trattamento e si è chiamata “relazione centrica” quella posizione spaziale della mandibola in retrusione, ottenibile con varie manovre delle quali la più nota è quella di Dawson, per distinguerla dalla posizione di chiusura abituale, detta “occlusione centrica”. Si possono muovere diverse critiche a questa impostazione, prima fra tutte quella che è praticamente impossibile ottenere una posizione ripetibile, che sia cioè sempre la medesima, in quanto la “manovra” non può mai essa stessa essere ogni volta ripetibile essendo troppe le variabili che intervengono durante la sua esecuzione. Ma l’osservazione che mi sembra clinicamente più importante è che la posizione più retrusa della mandibola è una posizione scorretta! E non ha senso impostare un piano riabilitativo a partire da una posizione fisiologicamente scorretta. Individuare e determinare un rapporto cranio-mandibolare corretto, quindi è il cardine fondamentale sul quale ci dobbiamo basare per una diagnosi corretta, per impostare un piano terapeutico coerente e come chiave di lettura di eventuali disordini di tipo posturale derivanti dall’alterazione funzionale del sistema stomato-gnatico.

Strumenti diagnostici ausiliari ai fini dell’individuazione del corretto rapporto cranio-mandibolare sono gli esami kinesiografico ed elettromiografico.

Un tracciato kinesiografico ed uno elettromiografico nella norma. Quando ci si trova di fronte a questo tipo di risultato siamo pressoché certi di trovarci di fronte ad un Rapporto Cranio Mandibolare corretto. In questo caso l’eventuale sintomatologia cranio-cervico-sacrale , per la quale sempre più frequentemente il paziente si rivolge allo gnatologo,non è da imputare al disfunzionamento del sistema stomato-gnatico.

MANTENERE

Ogni volta che s’interviene all’interno della bocca bisogna tenere ben presente che si va ad introdurre delle modifiche in un complesso e sofisticato sistema del tipo informazione-elaborazione centrale-risposta. Non tutti i testi di gnatologia riportano il numero di neuroni che rappresentano un canino a livello del Sistema Nervoso Centrale : sono ben 5000, mentre nel caso del molare il numero scende a circa 800. Ciò perché il numero di informazioni che un canino invia al cervello durante la sua funzione è superiore a quello di un molare, che ha soltanto una funzione di triturazione del bolo alimentare rispetto a quella di regolazione di tutta la dinamica masticatoria (lateralità, correzione della traiettoria, rientro) che possiede invece il canino. Il recettore parodontale è invece sensibile a variazione di soli 8 micron (8 millesimi di mm.) ed è anche quello che ha la conduzione più veloce (80/120 m./sec.) Ciò per meglio comprendere che anche una banale otturazione, se sovradimensionata, può rendersi responsabile di interferenze in un sistema così complesso e provocarne la disfunzione. In una bocca che funziona bene, diventa di massima importanza saper riconoscere il rapporto intermascellare corretto per poterlo mantenere tale quando si rende necessario un intervento protesico, sia esso un intarsio, una corona un ponte : un esempio classico di questo importante concetto si ritrova quando ci troviamo nella necessità di protesizzare un incisivo superiore. Un sistema stomato-gnatico che funzioni correttamente prevede uno spazio minimo di 8 micron tra i gruppi incisivi per consentire alla mandibola quel sia pur minimo “scivolamento” anteriore; se quello spazio non viene rispettato quando viene posizionata la corona (la superficie interna della “capsula” è troppo spessa), l’incisivo inferiore antagonista lo toccherà prima degli altri denti (precontatto) e per realizzare la massima intercuspidazione la mandibola sarà costretta a spostarsi indietro utilizzando lo spazio retrocondilare : questa situazione porterà il sistema alla disfunzione.

RIPRISTINARE

Un numero sempre maggiore di pazienti che soffrono di sindromi algico-disfunzionali causate dal funzionamento scorretto del sistema stomato-gnatico giunge all’osservazione dello gnatologo. Ciò è dovuto indubbiamente al contributo di un’informazione sanitaria più estesa,fruibile ; ma anche e soprattutto al notevole ampliamento delle conoscenze circa i meccanismi fisiopatologici che sono all’origine delle sindromi algico-disfunzionali cervico-cranio-mandibolari. Riuscire a ripristinare un rapporto cranio mandibolare corretto in questi pazienti vuol dire non soltanto restituire una funzione corretta ai loro sistemi neuro-muscolari,ma anche liberarli dalla farmaco-dipendenza cui sono spessissimo costretti.

Il corretto ripristino di una funzione perduta dipende da molti fattori: il tempo (da quanto il sistema funziona scorrettamente) , la qualità e la quantità degli adattamenti forzati del sistema neuromuscolare per poter espletare in ogni caso la funzione con il minor dispendio possibile,l’entità dei danni conseguenti alla disfunzione stessa. In una laterodeviazione mandibolare di origine funzionale, ad esempio, il fattore tempo risulta fondamentale per il totale ripristino anatomo-funzionale : nell’adulto, infatti, a crescita mandibolare ultimata, a volte si rende necessario il ricorso alla chirurgia, sia pure neuro muscolarmente guidata. Generalizzando, il ripristino del RCM corretto non può essere impostato bypassando la fase neurologica: l’area del sistema nervoso centrale che imposta l’attuale fase motoria (sistema adattato), infatti, va deprogrammata: al suo posto va gradualmente inserito il nuovo “software”, essenzialmente gestito dall’ortotico. In un capitolo successivo ci occuperemo dei metodi strumentali inerenti a questa tecnica.