RIASSUNTO

Il seno mascellare è sempre stato un ostacolo  alla chirurgia implantare.

L'evoluzione naturale di questa cavità pneumatica e l'aumento del suo volume, possono talvolta invadere tutto il mascellare nel paziente adulto, con il

risultato che solo poco osso rimane disponibile per l’alloggio degli impianti.

Nel mascellare superiore va inoltre considerata la presenza di peculiari strutture anatomiche che ne limitano la dimensione verticale: il canale naso-palatino e le fosse nasali per il settore frontale, il seno mascellare per il settore latero-posteriore.

Il trattamento implantare del presente caso clinico, sarà completamente diverso nei due casi chirurgici, in quanto rivolto, a ripristinare una corretta anatomia e funzione dei seni mascellari atrofici, e non semplicemente a ricreare un supporto sufficiente all'inserimento degli impianti.

In emiarcata superiore destra, la membrana sinusale (o membrana di Schneider) viene delicatamente sollevata e riposizionata con l'aiuto di un’osteotomo a punta concava da rialzo, e gli impianti vengono posizionati, effettuando cosi’ un piccolo rialzo di seno.

L’obiettivo è di lasciare questa membrana intatta, tuttavia, se questa venisse perforata o lacerata, la comunicazione creatasi verrebbe chiusa dall'impianto e in seguito dal lembo mucoperiosteo che ricopre il sito, così permettendo una guarigione spontanea.

In emiarcata superiore sinistra, si decide per un trattamento laterale chirurgico in due tempi, di Grande rialzo del seno mascellare con ausilio di materiale eterologo e membrana, messa a riposo per sei mesi, ed infine inserimento di impianti.

Lo studio preoperatorio è basato sulla ricerca delle patologie sistemiche che controindicano formalmente questa procedura chirurgica implantare.  

Il paziente doveva essere attentamente monitorato, in quanto presentava  diverse controindicazioni relative all’implantologia, quali: recente infarto del miocardio, l’ipertensione, l’ipercolesterolemia, l’obesità, scarsa igiene orale, la parodontopatia, l’assunzione di anticoagulanti e l’abitudine tabagica che influenza negativamente i processi di guarigione che seguiranno gli interventi parodontali, implantari e sulla rigenerazione ossea.

Le controindicazioni assolute sono tutte quelle patologie sistemiche non compensate e quindi non prevedibili e controllabili.

INTRODUZIONE

Tecnica chirurgica di impianti a penetrazione sinusale o Piccolo Rialzo del Seno Mascellare.

I fenomeni atrofici che interessano i processi alveolari dei mascellari in corrispondenza dei siti edentuli raggiungono spesso entità tali da rendere insidiosa una riabilitazione protesica sostenuta da impianti

É stato dimostrato che questi processi, pur nella grande variabilità individuale, seguono dei modelli molto simili tra loro, e sono pertanto classificabili in modo abbastanza preciso secondo le varie classificazioni proposte dalla letteratura; tra queste ricordiamo quella di C.E. Misch 1987, per i mascellari atrofici con indicazioni al trattamento chirurgico.

Inoltre, l'estrazione dei premolari e dei molari causa un riassorbimento dell'osso alveolare, diminuendo ancora l'osso disponibile per un eventuale intervento implantare. Il riassorbimento delle creste si accompagna ad una relativa superficializzazione di strutture anatomiche di assoluto rispetto in chirurgia implantare.

Superiormente troviamo, il foro del canale naso-palatino ed il pavimento del seno mascellare. La zona subantrale, in particolare, offre spesso uno spessore di osso residuo insufficiente ad ospitare un impianto, causa la riduzione crestale in senso verticale e la progressiva pneumatizzazione del seno che procede in senso rostro-caudale a causa della mancanza degli elementi dentari sottostanti. Se a ciò si aggiunge il riassorbimento infiammatorio cui può essere stato soggetto l'osso alveolare, in conseguenza di malattia parodontale o lesioni periapicali di origine endodontica, si può facilmente intuire come le procedure di incremento di cresta ossea siano necessarie per una successiva riabilitazione implantare.

Nel mese di Gennaio 2006, presso il mio studio Odontoiatrico, si sottopone alla mia osservazione un paziente di anni 38 di sesso maschile, con pregresso infarto del miocardo;

Foto 1: Rx-Opt. Iniziale

All’esame obiettivo dentale si rileva una grave parodontopatia generalizzata:  presenza di placca e tartaro, livello di igiene orale scarso e  mobilità dentaria di alcuni elementi dentari.

Si evince una sintomatologia dolorosa, che dura da circa sei mesi, con difficoltà masticatoria su entrambi le arcate dentarie accompagnate da ipertrofia gengivale e sanguinamento.

Dalla ortopantomografia si evidenzia:

• nell’arcata superiore l'assenza di alcuni elementi dentari, una parodontopatia generalizzata e carie di vario grado.

Pertanto, si decide di effettuare una bonifica del cavo orale, previa presa di impronte da studio, vallo di chiusura in cera, foto del caso del paziente, nonché esami di laboratorio ematochimici.

Foto 2: Rx-Opt. bonifica del cavo orale

Dall’anamnesi patologica remota emerge:

il paziente nel mese di luglio dell’anno 2002 si è sottoposto ad intervento chirurgico di angioplastica coronarica transluminale per cutanea sul ramo intermedio e su arteria circonflessa con impianto di stent. La diagnosi di ricovero evidenziava una coronopatia ostruttiva bivasale, da recente infarto miocardico, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, abitudine tabagica.

Dall’ anamnesi fisiologica risultava: paziente iperteso, ipercolesterolemico, forte fumatore in sovrappeso, con insorgenza di crisi  di angor.

Nel successivo decorso clinico il paziente è rimasto asintomatico per Angor, dispnea e cardiopalmo e non si sono verificate modificazioni elettrocardiografiche di tipo ischemico, né alterazioni degli enzimi cardiospecifici. Si raccomandava abolizione totale del fumo di sigaretta.

MATERIALI E  METODI

Nella settimana che precede l'intervento chirurgico implantare, in collaborazione con il proprio medico di base, e del proprio cardiologo, il paziente viene preparato farmacologicamente:

• Con assunzione di Fraxiparina da 0,4 ml in fiale, da iniettare sottocute una volta al dì;
• Sospendendo contemporaneamente l'assunzione di cardioaspirina;
• Con terapia antibiotica di sostegno di Augmentin da 1gr. bustine ogni 12 ore, da due ore prima dell'intervento e per i 6 gg successivi, come copertura alle eventuali infezioni post-chirurgiche, al fine di evitare la compromissione del processo di osteointegrazione;
• Continuando l'assunzione di farmaci quali: Antra (gastroprottetore per lo stomaco), Torvast 20 ( ipocolesterolemico); Quarck 5 (antipertensivo) e il Mono 5 R-50 (coronarodilatatore).

Si consigliava di astenersi dall'uso di fumo da sigarette, in quanto indice di fallimento implantare nel mascellare superiore del 7% in più rispetto ai non fumatori.

Il fumo viene pertanto considerato un importante fattore di rischio, a causa dei suoi effetti inibitori sulla mineralizzazione ossea, sull'attività immunitaria e sul microcircolo ematico, con ritardi di guarigione delle ferite, sulla rivascolarizzazione degli impianti e sull'attività osteoblastica.

T.C. DENTASCAN

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Per la diagnostica pre-operatoria è stata richiesta al paziente una T.C. Dentascan del Mascellare superiore (immagini acquisite mediante scansioni) dal cui referto si evidenzia:

• Assiali di 1mm. di spessore;
• Sono state effettuate 3 ricostruzioni panoramiche, rispettivamente sul piano centrale, buccale e linguale con un intervallo tra una ricostruzione sagittale e l'altra di 1,5 mm.;
• Dal lato destro nel segmento osseo dai punti 11-21 un'atrofia del mascellare pari a circa 8 mm. sul piano verticale, ed a circa 11 mm. di diametro sul piano sagittale.

Da questo si evidenzia che l'arcata superiore è strutturalmente più delicata, avendo una morfologia ossea con trabecolatura più fine rispetto all'inferiore. Ciò comporta un rimaneggiamento maggiore e un'aumentata atrofia ossea per mancanza di vari elementi dentari.

Impianti e seno mascellare:

Nel 1987, C. E. Mish propose una classificazione dei mascellari atrofici posteriori e in particolare una classificazione della diversa quantità di osso residuo a livello dei seni mascellari, con indicazioni al trattamento più adatto, che prevede 4 classi:

Classificazione di Mish 1987

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SA1: Cresta alveolare >12mm. non è richiesto trattamento di rialzo di Seno;

SA2: Cresta alveolare tra 8 e 12 mm. Trattamento di Minirialzo di Seno;

SA3: Cresta tra 5 e 8 mm. Trattamento Laterale 1 tempo di  rialzo + impianti;

SA4: Cresta alveolare < 5 mm. Trattamento Laterale a 2 tempi di grande rialzo di seno mascellare e posizionamento di impianti in un secondo momento chirurgico;

Quando l'osso compreso tra il seno e la cresta ossea ha un’altezza da 5 a 8 mm. è possibile inserire due impianti di h. 8,5 mm. in altezza, il cui apice penetri nella cavità sinusale.

Teoricamente questa penetrazione può accrescere il rischio di infezioni peri-implantari o sinusali, e veniva considerato come una controindicazione formale (M. Bert 1986).

Nonostante ciò, cercando di trovare un'alternativa valida agli innesti ossei, Brànemark e coll. (1984) hanno, mediante studi clinici, valutato gli impianti a penetrazione sinusale, al fine di rilevare l’effettiva svantaggiosità, seppur teorica, della penetrazione nella cavità sinusale.

Foto 10: Esame clinico intraorale pre-chirurgico

Tecnica chirurgica utilizzata:

• Anestesia di superficie di carbocaina al 2% con adrenalina forte 1:100 000, previa iodizzazione di tutta l'emiarcata superiore da trattare;
• Incisione con bisturi avente una lama n°15, sia sulla sella al centro della cresta, che verticalmente; per aver accesso alla parete da impiantare sono stati utilizzati degli scollaperiosti quali il Prichard n°3 ed un Molt n°9, determinando così un lembo a spessore totale ed esposizione della base ossea­;
• Una dima chirurgica in resina, precedentemente costruita in laboratorio dall'odontotecnico;
• Frese chirurgiche calibrate ad irrigazione interna, con l'ausilio di un                                   micromotore da Implantologia a basso regime di giri (375 rpm.) con un torque pari a 56 Newton ( forza su cm.2) con utilizzo di acqua fisiologica (sodio cloruro 0,9%) raffreddata, per evitare surriscaldamento e necrosi ossea.

L'intervento ha previsto l'utilizzo nel settore posteriore superiore destro,di due impianti cilindrici in titanio grado 5 nanoPORE di altezza 8,5 mm. e di diametro 5 mm. permettendo di utilizzare al meglio l'osso disponbile aumentando la superficie di contatto e riducendo le forze applicate. A causa della bassa densità ossea presente nel mascellare, non è stato utilizzato un maschiatore , ma un’osteotomo da rialzo con punta concava.

Effettuiamo la manovra di Valsava per verificare l’integrità della mucosa sinusale, e solo a questo punto, procediamo con l'inserimento degli impianti sterili, prima per mezzo di avvitatore digitale lungo, e, successivamente, per mezzo di un cricchetto dinamometrico, avente un mounter connesso all'impianto.

Così facendo, imponiamo una forza misurata per stabilizzare l'impianto in situ, conferendo quella giusta stabilità primaria, necessaria ad una giusta osteointegrazione.

Foto 11: Visione intraoperatoria dei mounter connessi agli impianti

RISULTATI

Tali impianti, sono stati inseriti in situ con estrema delicatezza, consistendo nella possibilità di fratturare la corticale superficiale e di sollevare la sottile membrana di Schneider, quindi un innalzamento atraumatico, provocando una frattura progressiva e controllata, e determinando così un sollevamento del pavimento sinusale di almeno 2-3 mm. in altezza.

Tale tecnica chirurgica è molto legata alla sensibilità ed alla manualità durante la fase di inserzione dell'impianto al fine di assicurare la stabilità primaria della fixuture.

Tutti gli impianti che si orientano verso l'osteointegrazione sono posizionati a livello dell'osso, sono sigillati da una vite chirurgica in titanio di grado 5 e sono stati coperti mediante un lembo mucoperiosteo;

Questa tecnica implantare è chiamata “messa a riposo” o “tecnica sommersa”, prevedendo la fase di guarigione ossea, per almeno sei mesi successivi alla data dell'intervento.

Foto 12: Viti chirurgiche

Struttura degli impianti:

Il sistema implantologico dentale Premium ha un’esperienza storica vastissima ed è diventato il punto di riferimento per migliaia di medici Implantologi.

È caratterizzato da fixture a vite a corpo cilindrico e connessione ad esagono interno. Gli impianti Premium rappresentano una soluzione estremamente  versatile ed idonea a  risolvere  tutte le  problematiche implantoprotesiche in quanto disponibili in un ampia gamma di diametri, lunghezze e superfici.

La superficie nanoPORE conferisce alla fixture la microporosità ideale a favorire l’aggregazione piastrinica, che si trasforma rapidamente in colonizzazione osteoblastica, con organizzazioni osteoniche a contatto dell’impianto.

Le soluzioni protesiche sono numerosissime e garantiscono un elevato contenuto estetico.

La procedura operatoria prevede una doppia fase chirurgica con sepoltura della fixture per il tempo indispensabile all’osteointegrazione. Ottimi risultati sono stati peraltro ottenuti anche con tecniche di carico precoce o immediato.

DISCUSSIONE

Nonostante la presenza di una vasta serie di controindicazioni all'implantologia, grazie all’ausilio di studi fatti da Favero e Branemark e alla volontà manifestata dal paziente, di voler impegnarsi a bonificare la sua precaria situazione dell'intero apparato masticatorio, si è deciso di riabilitare il paziente: in emiarcata destra con due impianti cilindrici Premium in titanio di grado 5, ed in emiarcata sinistra con altri 3 impianti, previo grande rialzo del seno mascellare, ripristinando, in questo modo, una corretta anatomia.

A ciò ha fatto seguito una riabilitazione, dell’intera arcata superiore, con protesi fissa circolare, ripristinando la funzione masticatoria, fonetica ed estetica, soprattutto grazie all’utilizzo di sostanze eterologhe e membrana biomateriali da riempimento che rigenerano l’osso. Dopo la fase iniziale di integrazione e di successiva osteointegrazione,  le fixture sono state posizionate nell'osso senza carichi occlusali per un periodo di  sei mesi. Fiduciosi di aver operato con scrupolosità e professionalità, prevenendo ogni eventuale situazione, che possa arrecare danni iatrogeni al paziente, rimaniamo in attesa che il tempo di guarigione faccia il suo corso.

Follow up a 18 mesi ( Maggio 2007) dall’intervento chirurgico implantare:

Dalla documentazione diagnostica di ortopantomografia in tecnica digitale,  emerge l'avvenuta inserzione dei 2 impianti in titanio in emiarcata superiore destra a penetrazione sinusale, e di 3 impianti in emiarcata sinistra, previo grande rialzo del seno mascellare in 2 tempi, e di altri 2 impianti in arcata inferiore, considerando quali indici di successo quelli di:

1. Assenza di spazi di radiotrasparenza perimplantare;
2. Immobilità degli impianti;
3. Assenza di sintomi e segni persistenti di infiammazione;
4. La membrana di Schneider appare integra, e non c'è interessamento patologico del seno corrispondente;
5. Ripristino anatomico dei seni mascellari rigenerati con e senza sostanze  eterologhe.

Foto 13: Rx- opt. A 18 mesi dall’intervento chirurgico implantare

CONCLUSIONI

Concludiamo affermando l’estrema importanza di una preventiva anamnesi prechirurgica, al fine di poter candidare alla chirurgia implantare anche un paziente particolarmente compromesso da varie patologie sistemiche compensate, e da numerose controindicazioni relative.

Ottimizziamo le fasi dell'intervento chirurgico con l’ausilio di biomateriali eterologhi, che ripristino correttamente l’anatomia e funzione dei seni mascellari.

In tal modo permetteremo la realizzazione di una riabilitazione protesica di tipo fisso in arcata superiore ed inferiore supportata da Impianti, migliorando il Qol del paziente ad uno stile di vita migliore e confacente.

BIBLIOGRAFIA

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• Favero G.A., Branemark P.I. “ Il rialzo del pavimento del Seno mascellare e osseointegrazione” Ed. Giornale di Stomatologia e Ortognatodonzia Luglio 1984.