Domanda di Odontoiatria

Risposte pubblicate: 8

Cure dentali a pazienti in trattamento con bifosfonati

Scritto da Emanuela / Pubblicato il
Buongiorno, la domanda che ho da porvi riguarda mia zia. Da una decina di anni a questa parte ha sempre dovuto lottare contro tumori di ogni tipo, al seno, al polmone, al cervello, e alle ossa. Durante il trattamento di quest'ultimo tumore, circa tre anni fa, è stata sottoposta a un ciclo di fosfonati per via endovenosa, lo Zometa per la precisione. Ora, pur essendo note le conseguenze a livello osseo dei fosfonati, e pur evidenziando la panoramica dentale alcune piccole carie, nessuno le consigliò di farsi sistemare i denti immediatamente prima del trattamento. Ovviamente con il tempo la situazione si è aggravata e il dolore è diventato lancinante. Consultato un nuovo dentista, si è riusciti a devitalizzare i denti ma rimane il problema di cosa fare nel momento in cui si dovrà estrarli (uno dei denti ha già iniziato a spaccarsi). Esistono metodiche di impianto che non prevedono la trapanazione dell'osso? E' possibile operare con un rischio così alto di osteonecrosi? Ho sentito parlare d i metodiche di impianto con placca al titanio sistemata intorno all'osso e sotto la gengiva senza perforare l'osso: sono metodiche valide? Spero di essere stata chiara, purtroppo non sono un'esperta, se avete bisogno di altre informazioni per avere un quadro più preciso provvederò quanto prima. Intanto ringrazio infinitamente quanti di voi avranno la gentilezza di rispondere...non sappiamo veramente cosa fare...'
Sig.ra Emanuela, sua zia per le eventuali avulsioni preferibilmente dovrà rivolgersi all'ambiente ospedaliero, dove verranno applicati tutti i protocolli del caso, abbassando il rischio di osteonecrosi. Sono sempre preferibili le cure conservative.

Scritto da Dott. Diego Ruffoni
Mozzo (BG)
Consulente di Dentisti Italia
Carnate (MB)

Cara Signora Emanuela...I bifosfonati rappresentano un’importante classe di farmaci, utile per il trattamento di patologie metaboliche e oncologiche (AIO)...Il loro meccanismo d’azione si basa sulla capacità di inibire il riassorbimento osseo mediato dagli osteoclasti...l’American Academy of Oral Medicine e l’American Academy of Oral and Maxillofacial Pathology. hanno dimostrato proprietà anti-angiogenetiche che porta ad una profonda soppressione del turnover osseo e riduzione o cessazione del rimodellamento osseo e soprattutto ad una necrosi ossea che si manifesta con un focolaio osteomielitico tipo banale patologia infiammatoria alveolare, refrattaria però alle comuni manovre terapeutiche ... tale focolaio tende ad estendersi alle zone limitrofe fino a manifestarsi con vaste aree di necrosi... l’osso esposto si presenta di colore giallo-biancastro, circondato da aree mucose fortemente edematose ed arrossate... molto dolorose e spesso con parestesie cutanee e sovrapposizioni ascessuali infettive. Le necrosi sembrano interessare soprattutto la mandibola . E' controindicata qualsiasi manovra chirurgica e tra queste l'implantologia... I denti si possono e si devono curare, sia endodonticamente che conservativamente e non sembra che la patologia colpisca la struttura dei denti come riferisce lei...quindi li faccia tranquillamente curare...ovvio che qualsiasi manovra chirurgica la si sarebbe dovuta fare prima dell'inizio della terapia...e così anche le terapie conservative odontoiatriche...ma queste ultime può farle benissimo anche ora...per la terapia della necrosi...non esiste ma ci sono dei Protocolli odontoiatrici per il trattamento con Bifosfonati "riportati sempre dall'AIO": che prevedono proprio : EVITARE IMPLANTOLOGIA- FOLLOW UP OGNI 3 MESI -IGIENE ORALE ACCURATISSIMA IN STUDIO con DETARTRASI E CURETTAGE E SCALING, OGNI TRE MESI E DOMICILIARE -TERAPIA MEDICA che prevede un PROTOCOLLO ANTIBIOTICO STANDARD: AMOXICILLINA + AC.CLAVULANICO 1G X 2 V/DIE cicli di 10 giorni, METRONIDAZOLO 1000-1500 mg/die TERAPIA ANTIMICOTICA. Questo protocollo va prescritto dal Medico Dentista curante e solo da lui e solo dopo accurata visita clinica ed anamnesi...quindi non PRENDA QUESTA MIA DESCRIZIONE DEL PROTOCOLLO ANTIBIOTICO come prescrizione...me ne guarderei bene ed è pericoloso che lei di sua iniziativa lo faccia...lo descrivo solo per completezza..va confermato, ripeto dal Dentista e del Clinico Medico che ha in cura sua zia...Cordialmente Gustavo Petti, Parodontologo e riabilitazioni Orali Complete in Casi Clinici Complessi, in Cagliari
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Scritto da Dott. Gustavo Petti
Cagliari (CA)
Consulente di Dentisti Italia

Letteralmente appiattito sulle indicazioni dei Colleghi Ruffoni e Petti, le aggiungo solo che lei si riferisce agli impianti iuxtaossei, che comunque prevedono un certo traumatismo del periostio e venivano indicati quando le tecniche rigenerative ossee non erano abbastanza sperimentate e conosciute, questi impianti, tra l'altro anche abbastanza indaginosi, venivano inseriti sul periostio ed immediatamente sotto lo strato mucoso, dovevano essere costruiti su misura a causa della richiesta di estrema precisione di adattamento al periostio stesso, e prevedevano una sorta di fibrointegrazione, di gran lunga meno affidabile della osteointegrazione, fenomeno biologico al quale ci si affida oggi con le moderne tecniche implantari. Pertanto comunque non sarebbero indicate e a maggior ragione nel caso di Sua Zia. Cordialità Gustavo De Felice sapri (SA).
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Scritto da Dott. Gustavo De Felice
Sapri (SA)

Come ha già detto il dott. Ruffoni, in questi casi abbastanza delicati, il bisogno di valutazioni puntigliose obbliga quasi sempre all'ospedalizzazione del paziente. In buona sostanza, è necessaria una terapia risolutiva che non faccia da base di partenza ad un altro problema. Cordialmente, Gianluigi Renda

Scritto da Dott. Gianluigi Renda
Castrovillari (CS)

Signora Emanuela sua zia è una donna fortunata e certo amabilissima visto il suo interesse, il modo migliore di continuare ad amarla è certo ridurre i rischi effettivamente elevati di osteonecrosi. Le consiglio vivamente di riferirsi ad un centro di patologia orale. Cordialmente Orazio Ischia

Scritto da Dott. Orazio Ischia
Lipari (ME)
Consulente di Dentisti Italia

Gentile signora, vorrei confermare i pareri precedenti riguardo all' ospedalizzazione di sua zia in caso di estrazioni dentarie. Le sconsiglio vivamente gli impianti "iuxtaossei" o "subperiostei" che non danno buoni risultati nel tempo e richiedono un traumatismo non sopportabile da sua zia. Non è solo la trapanazione dell' osso che può creare l' osteonecrosi, ma anche la sua esposizione per lo scollamento del periostio, quindi essi non risolverebbero comunque il problema. Non so l' età della signora, ma se proprio fosse costretta ad estrarre qualche dente, potrebbe sempre avvalersi della protesi di tipo tradizionale (fissa o mobile). Saluti
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Scritto da Dott. Paolo Gaetani
Lecce (LE)

Gentile Emanuela, la zia, avendo fatto terapia con bifosfonati e.v. ha un rischio di circa il 9% di avere osteonecrosi in seguito a qualunque situazione che crei un traumatismo orale con esposizione ossea. Fosse anche una protesi già esistente che causa una ulcera da compressione. Quindi il rischio in seguito a chirurgia implantare è elevata. Mi limiterei all'uso di protesi rimovibili e quando un dente è da togliere, alcuni centri preferiscono tagliarlo fino al bordo gengivale e non estrarlo per non correre il rischio di caricare una persona che ha già problemi importanti, con altri ancora. E non c'è centro ospedaliero che tenga a prevenire le complicanze orali da bifosfonati.
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Scritto da Dott. Michele Caruso
Treviso (TV)
Consulente di Dentisti Italia

Gentile Sig. Emanuela, per prima cosa deve sapere che 10 anni di terapia con bifosfonati (Zometa in particolare)bisogna avere un atteggiamento molto prudente, perchè essi si integrano negli osteoclasti e durante il meccani- smo di rissorbimento osseo non vengono dissolti, provocando interferenze funzionali inducendoli all’ apoptosi. APOPTOSI termine che indica una forma di morte cellulare programmata. Si tratta di un processo ben distinto rispetto alla necrosi cellulare, e in condizioni normali contribuisce al mantenimento del numero di cellule di un sistema. Si è ipotizzato che tra i meccanismi d’azione di questa patologia, l’assunzione di dosi elevate di Bifosfonati oltre ad inibire l’attività degli Osteoclasti, si osserva anche una riduzione dell’angiogenesi con sofferenza vascolare che coinvolge anche i tessuti molli, ma il meccanismo patogenetico attualmente più accreditato, è legato ad un accumulo del farmaco a livello dei mascellari proprio per l’elevato turnover che presentano questi distretti ossei. Cosa succede se un Pz. che usa i bifosfonati viene sottoposto ad estrazione dentaria? Il tessuto osseo perde il suo turnover e quindi la sua capacità rigenerativa andando in necrosi, i microorganismi presenti nel cavo orale facilitano la sovrainfezione, con conseguente esposizione dell’os- so necrotico e produzione di materiale purulento, si possono avere formazione di fistole extraorali drenante pus, con una sintomatologia febbrile, algia elevata non controllabile con normali analgesici. Per quanto riguarda gli impianti iuxtaossei a cui lei si riferisce, mi associo al Dott. Gaetani. Per saperne di più su questo portale nella home page c'è un articolo Osteoporosi e terapie a confronto, di parlo sia di bifosfonati che di ostenecrosi e come comportarsi. Cordiali saluti
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Scritto da Dott. Maurizio Serafini
Chieti (CH)