Laser in ortodonzia

Il laser è strumento principe, di elezione per la piccola chirurgia ortodontica
Laser dentale chirurgico a diodo by Dott. Paolo Passaretti 20-01-2013

Il laser a diodi ha una affinità particolare per i tessuti orali. Non servono punti, non sanguina, non fa male, non c’è post-operatorio (nel senso che poi nelle ore e giorni successivi non c’è dolore, gonfiore, necessità di farmaci o di antibiotici - guarisce prestissimo perchè il laser ha due caratteristiche: sterilizza ciò che tocca, e crea fotobiostimolazione dei tessuti che porta ad una riparazione rapidissima e di ottima qualità). Delle straordinarie qualità del laser, usato in tutte le età, ma specie per bambini e persone anziane, ho già scritto moltissimo in altri miei articoli. Questo lo rende particolarmente adatto alla piccola chirurgia orale ed è molto utile nella chirurgia ORTODONTICA, in cui riesce a semplificare moltissimo interventi che, se fatti in maniera tradizionale (bisturi, punti, da mettere e da togliere poi dopo una settimana, manovra alquanto spiacevole alle volte perchè ovviamente non si ripete l’anestesia mai per togliere i punti e non è piacevolissimo, sangue, antibiotici etc). sono decisamente più invasivi. Ma c’è una caratteristica in più: oltre al comfort dei piccoli pazienti ortodontici, decisamente eccellente, c’è da dire che gli interventi fatti col laser “vengono” decisamente meglio: non c’è mai recidiva e sono risolutivi. In alcuni casi praticamente le alternative al laser sono così poco mininvasive (sono “pesanti”) che si rimanda ad età più avanzate, quando i danni che descriverò si sono potuti esternare completamente per aver agito per anni, come nel caso del frenulo linguale corto, o addirittura si rinuncia (o meglio “non si pensa” di proporre interventi pesanti tranne che nei casi estremi). Mi spiego meglio. Se c’è un frenulo linguale corto, ad esempio, che crea postura errata della lingua (situazione che purtroppo definirei alquanto grave) si possono creare una serie di guai ortodontici e in distretti lontani, postura, etc che se sistemati a 4 anni con il facilissimo intervento micro-invasivo, si previene tanto lavoro successivo o addirittura in alcuni casi danni irreparabili. Ma se l’intervento è tradizionale, lama fredda e punti, o si aspetta gli 8 o 10 anni (e, appunto, è decisamente tardi, talora troppo tardi) oppure si pensa a ricovero, anestesia totale e cose decisamente traumatizzanti.. Inoltre la frenulectomia linguale in particolare, se fatta con bisturi, può avere come complicanza indesiderata il blocco dovuto alla reazione infiammatoria post operatoria dei dotti salivari di Wharton con gonfiore delle ghiandole sottomandibolari. O addirittura ci possono essere danni al nervo linguale con perdita di sensibilità alla punta della lingua. Cose che è IMPOSSIBILE che accadano col laser (il taglio penetra meno di mezzo mm alla volta e si maneggia una punta micrometrica di estrema precisione perchè sottilissima.. Per non parlare del fatto che c’è totale e completa VISIBILITA' del campo da parte dell’operatore perchè siamo in totale assenza di sanguinamento..!!). Quindi il laser è strumento principe, di elezione per la piccola chirurgia ortodontica. Quello che gli anglosassoni chiamano il GOLD STANDARD.. Ma vediamo le varie situazioni.

FRENULOTOMIA LABIALE SUPERIORE


Un frenulo labiale ipertrofico e troppo corto può provocare diversi disturbi. Retrazione gengivale precoce in età adulta (a 40-50 anni le gengive degli incisivi superiori, cronicamente trazionati dal frenulo corto si ritireranno troppo creando recessioni e perdita di sostegno parodontale). Ma questo può succedere molto prima, anche nel bambino. Molti casi di diastema interincisivo sono provocati da un frenulo ipertrofico e corto e solo con l’intervento di frenulectomia si assiste in pochi mesi alla chiusura o ad un serio miglioramento della fessura inestetica. Inoltre il labbro superiore alle volte è retratto in una postura contratta dal frenulo labiale corto e scopre il bordo gengivale dei denti superiori creando il cosidetto gummy smile, “sorriso gengivale”. Dopo la frenulectomia, una rieducazione neuromuscolare logopedica del labbro risolverà quella che alle volte è una linea del sorriso che andava decisamente migliorata. Il gummy smile viene eliminato da esercizi di allungamento e tonificazione del labbro superiore. Il sorriso gengivale si associa spesso in un quadro disfunzionale deglutitorio e respiratorio.

ALTRE FRENULOTOMIE PER IL FRENULO LABIALE INFERIORE O PER FRENULI IPERTROFICI ABERRANTI


Anche il frenulo (ricordo che tutti hanno i frenuli!! Bisogna vedere se come capita spesso sono troppo corti o hanno inserzioni sul “bordo della gengiva” e quindi sviluppano trazioni nocive) labiale inferiore può essere causa di diastema (spazio eccessivo, fessura) fra gli incisivi inferiori e causa di retrazione gengivale precoce a carico di uno o piu’ denti. Inoltre anche nelle parti laterali, a destra o sinistra della linea mediana possono esserci dei frenuli troppo sviluppati con attacco gengivale che creano da adulti o anche già da bambini delle retrazioni gengivo- parodontali assai indesiderate. Anzi, possiamo affermare che una causa frequente e seria di retrazione gengivale dell’adulto risiede proprio nella presenza di questi frenuli aberranti ipertrofici ad attacco gengivale. Oggi con il laser si riesce anche a ricreare una parte della gengiva aderente cioè migliorare la quantità e qualità di quella banda di gengiva non libera, ma aderente che si oppone alle recessioni. Sistemare queste cose da piccoli, PRIMA che le recessioni si formino rappresenta una grande chance che permette di evitare da adulti costosi e pesanti interventi di chirurgia parodontale vera e propria (come ad esempio quello peraltro validissimo che si effettua con un prelievo di mucosa al palato per innestarla sulla recessione). Come sempre, meglio prevenire...

FRENULO LINGUALE CORTO, FRENULECTOMIA, FRENULOTOMIA LINGUALE ANCHILOGLOSSIA


Il frenulo linguale corto è una plica fibrosa e/o mucosa patologicamente superiore ai 2 cm di lunghezza, distante dalla punta linguale meno di 16 mm, a forma di falce sul piano sagittale con doppia inserzione, linguale ed alveolare. In un altro articolo abbiamo spiegato i gravissimi danni per lo sviluppo delle arcate dovute ad una postura bassa della lingua. Se questa è determinata da un frenulo corto, questo mini-intervento può prevenire o sistemare un mondo intero di guai. Il frenulo linguale corto può essere congenito (non raro: un 4% dei bambini, specie maschi ha questa patologia), oppure “acquisito”: le cosiddette “abitudini viziate” (ciuccio o biberon troppo a lungo, dito in bocca, respirazione orale etc) determinando una errata costante postura bassa della lingua (per mancanza dello sviluppo evolutivo della deglutizione adulta). In altre parole il frenulo è corto perchè è rimasto corto perchè i movimenti errati della lingua gli hanno impedito di crescere normalmente. Pensiamo che questa condizione gravemente patologica è diffusissima (si dice che almeno un terzo delle malocclusioni dipendono da una postura linguale errata, con o senza frenulo corto) e incostante forte aumento (quella che ho chiamato patologia dell’accudimento, anche per la pessima abitudine di dare ai nostri bambini cibi troppo raffinati e morbidi che non fanno “crescere tutto il sistema” di bocca, muscoli, masticazione, lingua arcate etc etc. Una delle conseguenze di queste situazioni è lo sviluppo di una serie di gravi MALOCCLUSIONI (morso aperto, crossbyte, III, II classe, affollamento etc etc, ma di questo potete documentarvi molto nei miei articoli nei miei siti www.passaretti.it e in www.dentideibambini.it). Ma possono esserci associati difetti di PRONUNCIA. Questi difetti di pronuncia possono portare a disturbi della sfera SOCIALE del bambino, come descritto magistralmente dalla mia amica logopedista D.ssa Gina Mattei in un altro articolo sulla frenulectomia laser già pubblicato nel mio sito, dentideibambini.it cui vi rimando. RECESSIONI gengivali per gli incisivi inferiori, parte linguale interna per l’attacco del frenulo linguale corto ul bordo gengivale e trazione cronica anomala (come gli altri descritti sopra). Difficoltà alla stessa DEGLUTIZIONE ED ALIMENTAZIONE (digestione, mandano giù il cibo intero..) sono presenti in questi casi. Ma i guai non finiscono qui: si può sviluppare DISPNEA (o russamento notturno) a causa di una dislocazione in alto ed in avanti della laringe e della epiglottide.. C’è anche un aumento della possibilità di CARIE a causa di un difetto della auto-detersione linguale: la lingua se si muove normalmente è in grado di spandere bene la saliva (che contiene enzimi e sostanze antibatteriche anticarie) e riesce a rimuovere efficacemente detriti di cibo che altrimenti rimangono intrappolati fra i denti... Questo oltre la carie può essere ulteriore causa di INFIAMMAZIONI E RECESSIONI GENGIVALI.
Una altra serissima conseguenza di un frenulo linguale corto è l’associazione con disturbi della POSTURA della colonna vertebrale. In uno studio approvato della letteratura internazionale si dice quanto riportato di seguito:

Le caratteristiche di rapporto tra lingua e postura sono:

  • innervazione complessa e diversificata (5 nervi cranici);
  • ampia area di corteccia cerebrale motoria e sensoriale associata ad essa;
  • punto di unione tra le catene muscolari anteriori e posteriori;
  • derivazione embriologica;
  • le funzioni svolte, come la deglutizione;
  • i nuclei trigeminali raccolgono le afferenze del corpo linguale e sono in contatto con strutture encefaliche deputate alla postura


La letteratura dice come il frenulo linguale corto sia con lingua a riposo che in movimento causi un’ipertonia e una contrazione della muscolatura linguale e sopraioidea con conseguente innalzamento dell’osso ioide e uno stiramento verso l’alto dei muscoli sottoioidei. Tali squilibri portano ad una serie di conseguenze sia a livello muscolare che osseo su tutta l’intera postura corporea, in particolar modo a livello cranio-cervicale. In un numero elevato di soggetti in età evolutiva come 1 mese dopo frenulotomia l’andamento dei valori delle misurazioni posturali mostra la significativa evoluzione da una situazione anomala ad una fisiologica grazie alla sezione del frenulo linguale. Si osserva un maggiore equilibrio sia dinamico che statico nei test di Romberg e della posturodinamica eseguiti successivamente alla sezione del frenulo rispetto a quelli precedenti. Il taglio del frenulo equilibra i differenziali dell’attività muscolare pre frenulotomia in prossimità dei valori fisiologici nei vari test posturali. I parametri scheletrici standard calcolati prima e dopo l’intervento non risultano cambiati se non in qualche caso di poche unità mentre le misurazioni prettamente cervico-iodo-craniali e cervico-occipitali migliorano nella fase post.

QUINDI:

  • l’esecuzione tramite laser è il gold standard
  • migliora la mobilità e la funzionalità linguali
  • provoca una diminuzione della tensione muscolare e dell’ipertonia dei muscoli linguali estrinseci e sottoioidei causando un abbassamento dell’osso ioide verso posizioni fisiologiche
  • sembra causare un riequilibrio verso la norma del tono muscolare dei muscoli masticatori di entrambi i lati sia in statica che in dinamica, favorendo così il ripristino dell’euronia basale
  • sembra mutare il grado di curvatura del rachide cervicale verso valori fisiologici
  • sembra cambiare l’assetto posturale corporeo in maniera più simmetrica e armonica con baricentro posto in posizione normale.


Pertanto capiamo bene come, oltre alle motivazioni ortodontiche, fortissime come spiegato in questo articolo e negli altri che potete leggere nei miei siti, vediamo come un frenulo linguale corto può rappresentare una SINDROME COMPLESSA (un insieme di condizioni patologiche, non una sola..).


DENTI RITENUTI, INCLUSI, POCO EROTTI, CANINI INCLUSI, opercolotomia.


Ci sono molti casi in cui i canini (o altri denti!!) possono avere un grado variabile di inclusione. In casi di inclusione estremamente severa però si rende talora necessario l’intervento tradizionale che va anche a rimuovere osso in profondità. Leggete a questo proposito il mio articolo sui miei siti www.passaretti.it e www.dentideibambini.it su come si può PREVENIRE questa situazione (vedrete fra l’altro, guardacaso, che possono dipendere proprio dal frenulo corto o dalla deglutizione atipica). Il micro-intervento di disinclusione laser assistita dei denti inclusi ha come obbiettivo quello di esporre la superficie del dente e posizionare un attacco dell’apparecchio fisso sul dente ritenuto e così trazionarlo rapidamente in arcata, allineandolo al suo posto tramite la meccanica del multi-brackets. Il laser oltre ad avere le consuete caratteristiche di microinvasività (intervento senza puntura, guarigione immediata, nessun disturbo post intervento, niente sangue e questo è fondamentale per mettere un attacco dell’apparecchio che in presenza di sangue non terrebbe, si staccherebbe, vanificando la finalità della procedura) ha altre caratteristiche molto vantaggiose. Questo tipo di intervento con il laser, senza bisturi NON lede mai il parodonto, i tessuti ossei e gengivali e quindi l’adattamento della gengiva attorno ai denti dove si fa l’operazioncina è sempre perfetto. Ma c’è un vantaggio IMMENSO garantito dalla ESTREMA facilità di questa disinclusione by laser: visto che questa è facilissima mentre quella con la chirurgia tradizionale non è assolutamente così semplice, quella col laser si può fare in tantissimi casi, e, come spiegato anche sopra nel confronto laser-bisturi in altri interventi, (ma vale per tutto quello di cui si parla qui, perchè ogni forma di chirurgia piccola o maggiore in ogni distretto del corpo umano, se fatta col laser è molto vantaggiosa per efficacia e comfort) alla fine il confronto è fra fare una pratica agevolativa o rimandare o rinunciare. E nel caso della disinclusione ciò si traduce in tempi di trattamento ortodontico molto raccorciati, si GUADAGNA MOLTO TEMPO. E i trattamenti con l’apparecchio fisso diventano molto più BREVI. Sappiamo bene come sia difficile che i ragazzi abbiano purtroppo una igiene adeguata e come in molti casi purtroppo, nonostante tutte le raccomandazioni ed istruzioni è tutt’altro che valida. In questi casi, guadagnare tempo, tenere il fisso per meno tempo si traduce in un vantaggio di salute gengivale concreto. E quindi qui possiamo introdurre il prossimo campo d’azione del laser:

IPERPLASIA GENGIVALE, RECONTOURING GENGIVALE, ECCESSIVA CRESCITA GENGIVALE


A causa spesso di un trattamento ortodontico fisso (le stelline) per colpa di manutenzione igienica inadeguata, si può sviluppare una ipertrofia o iperplasia gengivale, una crescita eccessiva della gengiva con gonfiore gengivale, fino all’epulide, che richiede un trattamento alla fine della ortodonzia fissa oppure nei casi più seri anche durante il trattamento ortodontico con i brackets. Infatti questa iperplasia oltre a danneggiare la gengiva per ritenzione di placca, infiammazione sanguinamento (i denti ad un certo punto in poi diventano molto difficili da pulire efficacemente sia perchè si formano vere TASCHE GENGIVALI sia perchè danno fastidio e sanguinano) è una situazione che può propiziare la formazione di CARIE dei colletti o dei denti interessati dalla iperplasia della gengiva. Non parliamo per niente di quanto grave può essere il difetto ESTETICO legato a questa condizione. Il laser può effettuare un recontouring, ovvero un miglioramento del contorno delle parabole,gengivali con la loro regolarizzazione alla normalità, con restituzione della salute e della estetica e prevenendo carie e infezioni delle tasche. E questo avviene “come di consueto”, senza dolore senza anestesia (basta una pomatina locale), senza sangue, gonfiore, dolore post, guarisce subitissimo etc etc etc.

Il “gold standard” del laser permette di effettuare tutti questi piccoli interventi sdrammatizzando completamente la condizione di piccola chirurgia orale. Possiamo non chiamarla più così. Possiamo chiamarle “procedure” cliniche, laser-assisitite. Non è più vera chirurgia. Qualcosa di molto ma molto meno e contemporaneamente qualcosa di molto molto di più.. La facilità, il comfort, i bellissimi risultati, rendono tutto diverso da prima dell’avvento del diodo.

Scritto da Dott. Paolo Passaretti
Civitanova Marche (MC)
Consulente di Dentisti Italia

TAG: laser in oertodonzia