Disfunzioni e disordini craniomandibolari

Sempre più spesso si incontrano nella pratica clinica Pazienti che presentano difficoltà o disturbi nella funzionalità masticatoria e in certi e gravi casi in quella fonatoria o di relazione quali rumori articolari durante la fase di apertura e chiusura o veri e propri blocchi ( definiti
by Dott. Pierluigi Avvanzo 21-09-2010
In tutti questi casi è notoriamente critica la fase diagnostico-terapeutica, specialmente quando il paziente è affetto da dolore cronico, poiché coinvolgerà numerosi specialisti quali ortopedici, otorini, psicologi, neurologi, kiropratici con il risultato di offrire delle soluzioni spesso slegate tra di loro e confusionarie, con l’ulteriore esito di frustrare ancor di più il paziente e aggravarne lo stress psico-fisico. Pochi clinici hanno la poliedricità e la preparazione per curare il paziente nella sua globalità e risolvergli il problema con un trattamento adeguato. Considerata la complessità e la vastità d’indagine dell’argomento trattato, saranno utili al lettore alcune definizioni scientifiche per meglio comprendere quanto esposto nella pubblicazione e nella prosecuzione della lettura: Definizione del dolore cronico, secondo la International Headache Society (IHS7) come di dolore idiopatico persistente della faccia (PIFP) che è un malessere molto complesso da definire dove entrano in gioco componenti sensitive, cognitive e coinvolge tutto l’individuo, la cui eziologia è ancora ignota.

La PIFP può essere associato ad altre sindromi croniche e a fattori predisponenti come concause: Stress, ansia, depressione, situazioni esistenziali difficili. Definizione di Gnatologia, termine coniato da McCollum (Los Angeles) nel 1920, e composto da due radici greche gnathous (mascella) e logos (scienza) è la scienza che studia il sistema masticatorio considerandone l’anatomia, la morfologia, la fisiologia, l’occlusione ( forma dei denti e i rapporti tra loro nella intercuspidazione) in particolar modo l’articolazione temporo mandibolare, nelle sue escursioni, usure dei capi articolari, del menisco, i legamenti, recettori e muscoli, i rapporti di questi organi con il resto dell’organismo, i disturbi funzionali, e la loro terapia, la presenza o meno di parafunzioni come abitudini viziate e fenomeni psicosomatici come il bruxismo o il serramento. Definizione di Postura: s’intende la posizione del soma (corpo) in equilibrio ideale nei tre assi dello spazio, quando sta fermo in piedi e con lo sguardo rivolto davanti a se, in base agli stimoli che percepisce.

Nell’ equilibrio posturale, infatti, entrano in gioco: la vista, l’orecchio interno che regola l’equilibrio, i piedi, le articolazioni, il sistema nervoso centrale e periferico, i muscoli e l’ apparato stomatognatico. Definizione di Malocclusione: è un disturbo dovuto alla presenza di interferenze occlusali o la mancanza delle guide durante i movimenti mandibolari di lateralità, protrusione (in avanti) e nella chiusura in centrica ( definita come posizione che hanno i capi articolari dell’ATM quando i denti sono in occlusione massima), per errato rapporto delle cuspidi dei denti con le proprie fosse, ma anche di restauri protesici e conservativi conflittuali con i denti già presenti oppure di protesi totali con insufficiente dimensione verticale (altezza occlusale dovuta all’usura di protesi vecchie mai ribassate e riassorbimento dei tessuti di sostegno). Se, ad esempio, durante la chiusura dei denti c’è un precontatto (un contatto che avviene prima) quindi che anticipa gli altri contatti dei denti, si avrà una interferenza, il cervello in un primo momento cerca di eliminare questo disturbo deviando l’interferenza con un aumento della attività muscolare che si tradurrà in un accentuata contrazione e in un accentuato accumulo di acido lattico nel muscolo stesso che produrra un dolore miofasciale ( della fascia muscolare) che potrà avere come effetto lo splinting muscolare ( il blocco muscolare ) oppure un’alterazione della posizione di riferimento della ATM dovuta al fatto che i muscoli "lavorano fuori asse" e avvertibile come un dolore davanti all’orecchio accompagnato da dolenzia dei muscoli interessati alla palpazione.

In caso il sistema neuromuscolare-articolare sia sufficientemente duttile da adattarsi a uno squilibrio di posizione del genere (parliamo di precontatti di decimi di millimetro) si possono però verificare eventi a medio e lungo termine che coinvolgono altri denti anche lontani dal precontatto stesso. Infatti basti pensare a come circola una macchina che abbia 1, delle quattro gomme, forata o sostituita da una gomma più piccola o con un cerchione più piccolo come il ruotino di scorta: ebbene tutta la struttura della macchina sarà storta e il suo assetto non garantirà la sicurezza di circolazione. Analogamente un precontatto oltre a generare un segnale di fastidio per il cervello gli impone di spostare la posizione della mandibola in modo da "sentire" meno il fastidio; in questo modo però non solo si affatica l’articolazione e i muscoli facendoli lavorare "storti" ma si farà entrare in contatto i denti in modo diverso rispetto all’equilibrio pre-esistente con il risultato che per esempio gli incisivi inferiori toccano eccessivamente con quelli superiori provocandone alla lunga una perdita di osso e una eccessiva mobilità o i molari subiscano traumatismi eccessivi e perdano osso o i premolari si possono addirittura fratturare. Questi fenomeni sono tutti tra loro correlati e auto-incrementanti, si formano per cicli di contrazione muscolari, aumento metabolico ed ischemia locale.

Ci si rende facilmente conto, dopo aver letto e capito le definizioni, che una disarmonia occlusale (malocclusione) determina una posizione spaziale della mandibola che forza l’equilibrio neuro muscolare ed obbliga i muscoli ad assumere posizioni viziate per compensare lo squilibrio ad es: abbassando la spalla, rotando il bacino o la testa, atteggiamenti scoliotici, appoggi plantari asimmetrici, con ripercussione su tutto il corpo, ad effetto discendente. Ovviamente il sistema di compensazione alla lunga porta ad algie mal di schiena, dolori all’articolazione temporo mandibolare con: clic, scrosci fino al lock discale , cefalee, e quando sono interessati il sistema nervoso autonomo, obnubilamento, irritabilità, conati di vomito. Non tutti i dimorfismi, lombalgie e mal di testa, sono relativi all’occlusione, esiste anche una via ascendente ed una forma mista.

  • Ascendente: (dai piedi alla testa) traumi diretti, incidenti, colpo di frusta, deambulazione anomala per problemi inerenti ai piedi come: piede torto equino, varo, valgo, piatto, arcuato o inerenti a patologie dell’anca: (sub-lussazioni e lussazioni, coxa vara, deformità dell’acetabolo ecc.) della colonna come: (scoliosi strutturali, discopatie, osteofiti, schiacciamenti discali) di pertinenza ortopedica.

  • Miste: Psichici e nutrizionali, di pertinenza delle figure professionali preposte. Psichici: per eventi disturbanti come lutto, separazioni, divorzi, stress, paura,colpa competitività, repressione. Nutrizionali: carenze, eccessi, intolleranze alimentari; assunzione di farmaci, droghe, alcool; allergie ambientali (polluzioni). Sindromi Disfunzionali Posturali Discendenti (dalla testa ai piedi) si può ben capire che una riabilitazione protesica effettuata sia su impianti, che non, dovrà essere considerata secondaria a cure dentarie, ad ortodonzia per ristabilire i giusti rapporti occlusali, da un esame accurato dell’ATM e della postura se vogliamo avere un successo, diversamente avremo sì i denti, ma non senza una sindrome algica di cui abbiamo parlato sopra.



  • Esistono numerose tecniche di valutazione dei problemi ATM che non hanno una descrizione divulgativa ma che si basano su indagini elettromiografiche, posturali, tecnica del sorriso e valutazioni morfologiche insieme a indagini kinesiografiche tutte tese a raggiungere un livello di equilibrio migliore di quello di partenza.
    Occorre ricordare che le valutazioni sono tutte legate alla persona per cui non standardizzabili in quanto devono tenere conto non solo delle effettive problematiche organiche ma anche di stati d’ansia e parafunzioni.
    Infatti quando analizzo una persona con disfunzioni ATM quello che valuto non è solo la malocclusione più o meno evidente ma anche lo stato psicologico in cui verte e eventuali fenomeni ansiogeni precedenti che possono avere precipitato una condizione neuromuscolare già in bilico.
    Sono quindi tre i fattori da analizzare:
    1 malocclusione evidente o meno e una conditio sine qua non perché si realizzi uno squilibrio,
    2 stato psicologico che può accentuare lo scarico di tensione neuromuscolare nel distretto facciale provocando un sovraccarico e un ipertono tale da indurre un circolo vizioso di accumulo di acido lattico e ulteriore infiammazione del muscolo stesso e
    3 presenza di parafunzioni che obbligano alla stessa stregua delle malocclusioni tutto il sistema ad operare in modo differente da quello per cui è stato creato.



    Per ogni consulto gratuito contattare lo studio dentistico polispecialistico dei Dri. Avvanzo Pierluigi e Andrea al numero 0881663838 o alla mail info@studioavvanzo.it

Scritto da Dott. Pierluigi Avvanzo
Foggia (FG)

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