"Minus non est minor… "
INTRODUZIONE
Che cosa sono i Mini Impianti dentali?
Viti in lega biocompatibile al Titanio di diametro piu’ piccolo di quello degli Impianti convenzionali.
Figura 1 micro impianto: ø 1,8 – ø 2,0
Figura 2 -3 -4 mini impianto: ø 2,5 – ø 3,0
Figura 5 impianto standard: ø 3,5 – ø 6,0
I Mini Impianti dentali risalgono al 1980, ma solo nell’aprile del 1999 la FDA ( US Food and Drug Administration) gli ha approvati come soluzione Implantologica Microinvasiva a lungo termine. L’Implantologia microinvasiva – Microdentistry - ha messo a punto, nel corso degli ultimi 10 anni, una nuova filosofia di trattamento in implantoprotesi, in accordo con i criteri di minima invasivita’ nei confronti del paziente;
1) Non sempre necessita dell’incisione e scollamento dei tessuti molli (flapples surgery);
Fig. 6 - Fresa a Lancia: fresa iniziale, viene utilizzata per fare un’ostotomia di 5mm.
2) Utile per la preservazione delle papille, e meno traumatica;
3) Riduce la necessità di suture, permette di ottenere un intimo contatto tra tessuti molli e minimpianto, evitando la penetrazione batterica nella ferita chirurgica;
4) Riduce o elimina sia il dolore che l’edema post-operatorio;
5) Permette una rapida guarigione dei tessuti molli grazie alla biostimolazione;
6) Prepara il sito implantare con bassa velocità di rotazione delle frese, (38 girim) rispettando la struttura e la vitalità dell’osso;
Figura 7
7) Consente il posizionamento dei Mini Impianti con minore necessità di innesti ossei o con rigenerazione realizzata contestualmente, in alternativa alle seguenti tecniche chirurgiche:
Split Crest-(tecnica della frattura intracorticale per allargare le creste alveolari strette);
E.R.E. Edentulous Ridge Expansion.(tecnica dell’espansione del processo alveolare edentulo);
R.E.O Ridge Expansion Osteotomy (tecnica dell’osteotomia mediante espansori della cresta).
8) Non richiede tempi lunghi d’attesa per posizionare la protesi sui Mini Impianti, ma è possibile spesso eseguire tutto in tempi brevi 48 ore (carico immediato);
Figura 8-9-10
9) Permette di eseguire l’inserimento dei mini impianti subito dopo l’estrazione di un dente,
(post-estrattivo);
Figura 11-12
Si definisce osteointegrazione, il contatto diretto tra il tessuto osseo vitale e la superficie di un impianto dentale.
Fattori determinanti per un’alta predicibilità all’implantoprotesi:
- Geometria del Minimpianto in titanio
- Qualita’(densita’) e Quantita’ ossea
- Stabilità primaria
- Tempo d’attesa tra la fase chirurgica e la connessione protesica
Forma e superficie Implantare
I Minimpianti, di Titanio (grado 5) di forma tronco conica, con spire automaschianti, transmucosi, monocomponente e bicomponente con filettatura a connessione esagonale avvitata, a posizionamento crestale.
La forma tronco conica, crea la base per un’eccellente stabilità primaria e consente l’espansione graduale delle creste sottili, determinando meno stress possibile all’osso circostante.
La forma delle spire, con apice quadrato permette sotto carico verticale, una riduzione della forza divergente, riducendo lo stress interfaccia osso-impianto, il taglio progressivo ad andamento elicoidale con scarico del filetto all’uscita, conferisce al minimpianto capacità autofilettante e autocentrante.
La superficie,è sabbiata e mordenzata, per facilitare una profonda interazione tra la superficie dell’impianto le cellule e tessuti circostanti, in modo da ottenere una migliore stabilita’ iniziale.
Valutazine della Qualità Ossea (densità)
Possiamo definire la qualità dell’osso come la sua capacità di sopportare i carichi e quindi anche il carico implantare.
La sua corretta valutazione passa attraverso la media delle tre componenti meccaniche dell’osso, ovvero: contenuto minerale, spessore corticale e struttura trabecolare.
I parametri con cui viene identificata la valutazione della Qualità ossea sono:
la "densità radiografica" e la "durezza" rilevabile clinicamente durante la preparazione del sito implantare. (Percezione tattile)
Esami diagnostici: Densitometria – Mineralometria (MOC)
Densità ossea valutata alla Tc secondo Misch e Hounsfield
D1: >1.250 Uh. osso corticale
D2: 850-1250 Uh. osso trabecolare – qualità eccellente
D3: 450-850 Uh. osso trabecolare – qualità discreta
D4: 150-450 Uh. osso trabecolare – qualità minima
D5: <150 Uh. osso trabecolare – qualità scarsa
Uh= Unita’di Hounsfield per ogni pixel dell’immagine sezionata
Valutazione della Quantità ossea
Per Quantita’ ossea si intende il volume osseo presente sufficiente o meno per il posizionamento della fixture.
La classificazione a cui più frequentemente ci si riferisce quando si parla di quantità ossea è quella proposta da Cawood & Howell (1988)
Figura 13
Differenze tra i tempi di carico sui minimpianti
Tempo d’attesa tra la fase chirurgica e la connessione protesica:
Carico Ritardato: Protesi fissa definitiva o provvisoria posizionata in occlusione ad integrazione avvenuta (3 – 6 mesi);
Carico Immediato: Protesi fissa definitiva o provvisoria posizionata in occlusione entro 48 ore dall’intervento;
Carico Precoce: Protesi definitiva posizionata in occlusione dopo 7 giorni dall’intervento e prima dei 2 mesi;
Protesizzazione Immediata: Protesi fissa e mobile o provvisoria posizionata non in occlusione entro 48 ore dall’intervento;
Dopo la fase chirurgica e la riabilitazione protesica, gli stress e i carichi nocivi applicati agli impianti e ai tessuti circostanti, derivano essenzialmente dal contatto occlusale, quale fattore fondamentale per determinare il successo di un minimpianto, quindi, bisogna ridurre i contatti occlusali eccentrici.
Linee guida all’utilizzo dei Minimpianti
1) Anamnesi – Esame clinico intraorale ed extraorale;
2) Analisi delle indagini Diagnostiche Radiologiche:
OPT (digitale) – Tomografia Assiale – Dentascan – TC Cone beam 3D;
3) Valutazione della Qualita’(Densita’) e Quantita’ Ossea;
Classificazioni di Misch - Lekholm&Zarb (1985) – Cawood & Howell (1988)
Controindicazioni per la pianificazione dell’intervento
Anamnesi: è necessario ricordare che, sono esclusi da questa analisi, i pazienti che a causa di controindicazioni sistemiche assolute, non sono considerati candidati alla terapia implantare;
- Gravidanza – Epilessia - Diabete (verificare il grado) - Malattie sistemiche- Cattivo stato medico generale del paziente - Allergia al Titanio (si consiglia di eseguire un test preventivo)
- Caratteristiche osso - Parafunzione occlusale - Discrasie sanguigne incontrollate
- Malattie endocrinologiche - Malattie infettive acute o croniche
- Altri trattamenti farmacologici in atto - Precedenti di radiazione ossea
- Trattamento con anticoagulanti - Pazienti in trattamento con steroidi
- Osteiti mascellari croniche subacute - Osteoporosi secondaria - Protesi valvolari
- Pazienti con cattiva igiene orale – Alcolismo – Tossicodipendenza- Consumo eccessivo di tabacco
- Pazienti con demotivazione nei confronti dell’impianto- Terapie bifosfonati (in fase di revisione).
Esame Clinico extra orale
Figura 14
Consente al clinico, la valutazione dei tessuti molli periorali e le modificazioni da loro subite in seguito all’atrofia delle basi ossee, causata dalla perdita degli elementi dentari, tra cui la linea interpupillare, la linea mediana del viso, supporto labiale e la visibilita’ dei tessuti molli durante la fonazione e il sorriso.
Esame Clinico intra orale
Figura 15
Occorre ricercare eventuali segni di malattia dei tessuti molli e degli organi della cavità orale, analisi parodontale (sondaggio), parafunzioni occlusali (bruxismo), analisi del sito implantare: palpazione e misurazione della cresta ossea, (Spessimetro osseo).
Analisi delle indagini Diagnostiche Radiologiche:
Figura 16
OPT (digitale): l’ortopantomografia è l’esame più diffuso nella valutazione preliminare di un paziente candidato alla terapia impiantare ma i limiti maggiori sono dovuti alla distorsione dimensionale variabile dal 10 al 25%, propria di questa tecnica, con una non corretta valutazione dei denti residui e della sovrapposizione di strutture anatomiche differenti.
Tomografia Assiale
Figura 17
Consiste in un’elaborazione di dati acquisiti mediante tomografia computerizzata.
La metodica presenta il grande vantaggio di poter analizzare spontaneamente la qualità ossea della corticale e della midollare, e di poter rilevare l’altezza e il diametro della sezione ossea.
Figura 18
TC Cone Beam 3d
Figura 19
La TC cone beam dentale aperta utilizza un fascio di radiazioni a cono collimato su un rivelatore per raggi x; il sistema tubo rivelatore compie una rotazione di 360° attorno alla testa del paziente eseguendo una serie di radiogrammi digitali secondo angoli prestabiliti; dalla ricostruzione primaria si ottengono le immagini assiali dello spessore prescelto e, nella fase successiva si visualizzano le ricostruzioni secondarie (MPR, volumetriche e di superficie); l’apparecchio consente di effettuare misurazioni, di evidenziare il canale mandibolare, la simulazione di impianti, l’output in formato file Dicom 3.
Tecniche Chirurgiche e Protesiche dei Mini Impianti
Figura 20
Overdenture - Edentulismo distale - Edentulismo singolo -Atrofie del Mascellare
Atrofie Mandibolari -Agenesie dei laterali.
Figura 21 -22-23-24-25-26-27
Conclusioni:
Implantoprotesi proposte e soluzioni
Dalla propia esperienza clinica ritengo, che il successo estetico-funzionale predicibile e duraturo, quale risulato sinergico di diagnosi, progettazione e materiali dentali.
Pertanto utile e proponibile l’utilizzo dei Minimpianti in molteplici casi clinici in presenza di atrofie di vario grado e l’utilizzo della nuova Diagnostica Radiologica per immagini Tc Cone Beam 3d, per un alta predicibilità pre - implantare, al fine di ottimizzare ogni intervento, e di poter avere ogni massimo rispetto delle strutture anatomiche da salvaguardare, migliorando le nostre tecniche chirurgiche e rendendo il nostro lavoro piu’ sicuro e confortevole
INTRODUZIONE
Che cosa sono i Mini Impianti dentali?
Viti in lega biocompatibile al Titanio di diametro piu’ piccolo di quello degli Impianti convenzionali.
Figura 1 micro impianto: ø 1,8 – ø 2,0
Figura 2 -3 -4 mini impianto: ø 2,5 – ø 3,0
Figura 5 impianto standard: ø 3,5 – ø 6,0
I Mini Impianti dentali risalgono al 1980, ma solo nell’aprile del 1999 la FDA ( US Food and Drug Administration) gli ha approvati come soluzione Implantologica Microinvasiva a lungo termine. L’Implantologia microinvasiva – Microdentistry - ha messo a punto, nel corso degli ultimi 10 anni, una nuova filosofia di trattamento in implantoprotesi, in accordo con i criteri di minima invasivita’ nei confronti del paziente;
1) Non sempre necessita dell’incisione e scollamento dei tessuti molli (flapples surgery);
Fig. 6 - Fresa a Lancia: fresa iniziale, viene utilizzata per fare un’ostotomia di 5mm.
2) Utile per la preservazione delle papille, e meno traumatica;
3) Riduce la necessità di suture, permette di ottenere un intimo contatto tra tessuti molli e minimpianto, evitando la penetrazione batterica nella ferita chirurgica;
4) Riduce o elimina sia il dolore che l’edema post-operatorio;
5) Permette una rapida guarigione dei tessuti molli grazie alla biostimolazione;
6) Prepara il sito implantare con bassa velocità di rotazione delle frese, (38 girim) rispettando la struttura e la vitalità dell’osso;
Figura 7
7) Consente il posizionamento dei Mini Impianti con minore necessità di innesti ossei o con rigenerazione realizzata contestualmente, in alternativa alle seguenti tecniche chirurgiche:
Split Crest-(tecnica della frattura intracorticale per allargare le creste alveolari strette);
E.R.E. Edentulous Ridge Expansion.(tecnica dell’espansione del processo alveolare edentulo);
R.E.O Ridge Expansion Osteotomy (tecnica dell’osteotomia mediante espansori della cresta).
8) Non richiede tempi lunghi d’attesa per posizionare la protesi sui Mini Impianti, ma è possibile spesso eseguire tutto in tempi brevi 48 ore (carico immediato);
Figura 8-9-10
9) Permette di eseguire l’inserimento dei mini impianti subito dopo l’estrazione di un dente,
(post-estrattivo);
Figura 11-12
Si definisce osteointegrazione, il contatto diretto tra il tessuto osseo vitale e la superficie di un impianto dentale.
Fattori determinanti per un’alta predicibilità all’implantoprotesi:
- Geometria del Minimpianto in titanio
- Qualita’(densita’) e Quantita’ ossea
- Stabilità primaria
- Tempo d’attesa tra la fase chirurgica e la connessione protesica
Forma e superficie Implantare
I Minimpianti, di Titanio (grado 5) di forma tronco conica, con spire automaschianti, transmucosi, monocomponente e bicomponente con filettatura a connessione esagonale avvitata, a posizionamento crestale.
La forma tronco conica, crea la base per un’eccellente stabilità primaria e consente l’espansione graduale delle creste sottili, determinando meno stress possibile all’osso circostante.
La forma delle spire, con apice quadrato permette sotto carico verticale, una riduzione della forza divergente, riducendo lo stress interfaccia osso-impianto, il taglio progressivo ad andamento elicoidale con scarico del filetto all’uscita, conferisce al minimpianto capacità autofilettante e autocentrante.
La superficie,è sabbiata e mordenzata, per facilitare una profonda interazione tra la superficie dell’impianto le cellule e tessuti circostanti, in modo da ottenere una migliore stabilita’ iniziale.
Valutazine della Qualità Ossea (densità)
Possiamo definire la qualità dell’osso come la sua capacità di sopportare i carichi e quindi anche il carico implantare.
La sua corretta valutazione passa attraverso la media delle tre componenti meccaniche dell’osso, ovvero: contenuto minerale, spessore corticale e struttura trabecolare.
I parametri con cui viene identificata la valutazione della Qualità ossea sono:
la "densità radiografica" e la "durezza" rilevabile clinicamente durante la preparazione del sito implantare. (Percezione tattile)
Esami diagnostici: Densitometria – Mineralometria (MOC)
Densità ossea valutata alla Tc secondo Misch e Hounsfield
D1: >1.250 Uh. osso corticale
D2: 850-1250 Uh. osso trabecolare – qualità eccellente
D3: 450-850 Uh. osso trabecolare – qualità discreta
D4: 150-450 Uh. osso trabecolare – qualità minima
D5: <150 Uh. osso trabecolare – qualità scarsa
Uh= Unita’di Hounsfield per ogni pixel dell’immagine sezionata
Valutazione della Quantità ossea
Per Quantita’ ossea si intende il volume osseo presente sufficiente o meno per il posizionamento della fixture.
La classificazione a cui più frequentemente ci si riferisce quando si parla di quantità ossea è quella proposta da Cawood & Howell (1988)
Figura 13
Differenze tra i tempi di carico sui minimpianti
Tempo d’attesa tra la fase chirurgica e la connessione protesica:
Carico Ritardato: Protesi fissa definitiva o provvisoria posizionata in occlusione ad integrazione avvenuta (3 – 6 mesi);
Carico Immediato: Protesi fissa definitiva o provvisoria posizionata in occlusione entro 48 ore dall’intervento;
Carico Precoce: Protesi definitiva posizionata in occlusione dopo 7 giorni dall’intervento e prima dei 2 mesi;
Protesizzazione Immediata: Protesi fissa e mobile o provvisoria posizionata non in occlusione entro 48 ore dall’intervento;
Dopo la fase chirurgica e la riabilitazione protesica, gli stress e i carichi nocivi applicati agli impianti e ai tessuti circostanti, derivano essenzialmente dal contatto occlusale, quale fattore fondamentale per determinare il successo di un minimpianto, quindi, bisogna ridurre i contatti occlusali eccentrici.
Linee guida all’utilizzo dei Minimpianti
1) Anamnesi – Esame clinico intraorale ed extraorale;
2) Analisi delle indagini Diagnostiche Radiologiche:
OPT (digitale) – Tomografia Assiale – Dentascan – TC Cone beam 3D;
3) Valutazione della Qualita’(Densita’) e Quantita’ Ossea;
Classificazioni di Misch - Lekholm&Zarb (1985) – Cawood & Howell (1988)
Controindicazioni per la pianificazione dell’intervento
Anamnesi: è necessario ricordare che, sono esclusi da questa analisi, i pazienti che a causa di controindicazioni sistemiche assolute, non sono considerati candidati alla terapia implantare;
- Gravidanza – Epilessia - Diabete (verificare il grado) - Malattie sistemiche- Cattivo stato medico generale del paziente - Allergia al Titanio (si consiglia di eseguire un test preventivo)
- Caratteristiche osso - Parafunzione occlusale - Discrasie sanguigne incontrollate
- Malattie endocrinologiche - Malattie infettive acute o croniche
- Altri trattamenti farmacologici in atto - Precedenti di radiazione ossea
- Trattamento con anticoagulanti - Pazienti in trattamento con steroidi
- Osteiti mascellari croniche subacute - Osteoporosi secondaria - Protesi valvolari
- Pazienti con cattiva igiene orale – Alcolismo – Tossicodipendenza- Consumo eccessivo di tabacco
- Pazienti con demotivazione nei confronti dell’impianto- Terapie bifosfonati (in fase di revisione).
Esame Clinico extra orale
Figura 14
Consente al clinico, la valutazione dei tessuti molli periorali e le modificazioni da loro subite in seguito all’atrofia delle basi ossee, causata dalla perdita degli elementi dentari, tra cui la linea interpupillare, la linea mediana del viso, supporto labiale e la visibilita’ dei tessuti molli durante la fonazione e il sorriso.
Esame Clinico intra orale
Figura 15
Occorre ricercare eventuali segni di malattia dei tessuti molli e degli organi della cavità orale, analisi parodontale (sondaggio), parafunzioni occlusali (bruxismo), analisi del sito implantare: palpazione e misurazione della cresta ossea, (Spessimetro osseo).
Analisi delle indagini Diagnostiche Radiologiche:
Figura 16
OPT (digitale): l’ortopantomografia è l’esame più diffuso nella valutazione preliminare di un paziente candidato alla terapia impiantare ma i limiti maggiori sono dovuti alla distorsione dimensionale variabile dal 10 al 25%, propria di questa tecnica, con una non corretta valutazione dei denti residui e della sovrapposizione di strutture anatomiche differenti.
Tomografia Assiale
Figura 17
Consiste in un’elaborazione di dati acquisiti mediante tomografia computerizzata.
La metodica presenta il grande vantaggio di poter analizzare spontaneamente la qualità ossea della corticale e della midollare, e di poter rilevare l’altezza e il diametro della sezione ossea.
Figura 18
TC Cone Beam 3d
Figura 19
La TC cone beam dentale aperta utilizza un fascio di radiazioni a cono collimato su un rivelatore per raggi x; il sistema tubo rivelatore compie una rotazione di 360° attorno alla testa del paziente eseguendo una serie di radiogrammi digitali secondo angoli prestabiliti; dalla ricostruzione primaria si ottengono le immagini assiali dello spessore prescelto e, nella fase successiva si visualizzano le ricostruzioni secondarie (MPR, volumetriche e di superficie); l’apparecchio consente di effettuare misurazioni, di evidenziare il canale mandibolare, la simulazione di impianti, l’output in formato file Dicom 3.
Tecniche Chirurgiche e Protesiche dei Mini Impianti
Figura 20
Overdenture - Edentulismo distale - Edentulismo singolo -Atrofie del Mascellare
Atrofie Mandibolari -Agenesie dei laterali.
Figura 21 -22-23-24-25-26-27
Conclusioni:
Implantoprotesi proposte e soluzioni
Dalla propia esperienza clinica ritengo, che il successo estetico-funzionale predicibile e duraturo, quale risulato sinergico di diagnosi, progettazione e materiali dentali.
Pertanto utile e proponibile l’utilizzo dei Minimpianti in molteplici casi clinici in presenza di atrofie di vario grado e l’utilizzo della nuova Diagnostica Radiologica per immagini Tc Cone Beam 3d, per un alta predicibilità pre - implantare, al fine di ottimizzare ogni intervento, e di poter avere ogni massimo rispetto delle strutture anatomiche da salvaguardare, migliorando le nostre tecniche chirurgiche e rendendo il nostro lavoro piu’ sicuro e confortevole
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