Migliorare la compliance decisionale in implantologia con l’aiuto della tecnologia computer assistita

Introduzione

Diversi autori negli ultimi anni hanno proposto dei protocolli chiurugici implantari flapless(1), alternativi alle tradizionali tecniche two stages one stage. Tali protocolli non prevedono la necessità di allestire lembi per l’inserimento delle fixture, riducendo in maniera significativa l’edema e gli ematomi post-operatori. Hanno limitazioni importanti: necessità di un’adeguata rappresentazione dei tesutti duri e molli, assenza di sottosquadri ossei e la curva d’apprendimento. Con lo svilupparsi delle tecniche implantari sono apparsi sul mercato dei softwares(2) che consentono la progettazione della riabilitazione implantare con il file digitale della TAC. Tale progettazione esita nella produzione di dime chirurgiche che possono essere ad appoggio mucoso oppure osseo. La implantologia computer assistita consente di poter inserire più fixtures protesicamente guidate nella stessa fase chirurgica, anche con tecniche flapless, riducendo i tempi alla poltrona ed ottimizzando le fasi di laboratorio per la realizzazione di una protesi esteticamente e funzionalmente predicibile.

Caso clinico

La paziente A.R. di anni 50 si presenta alla nostra osservazione lamentandosi per difficoltà alla masticazione, mobilità delle protesi, ripetute infezioni mandibolari e difficoltà a mantenere una corretta igiene orale.

foto iniziale



OPT iniziale

Dopo avere effettuato gli esami clinici e radiografici di rito, ci si è resi conto che la situazione di entrambe le arcate è abbastanza compromessa. Nell’arcata superiore gli elementi 15 13 12 11 21 22 23 24 tutti interessati da recidiva cariosa. Nell’arcata inferiore 43 42 41 31 32 37 idem.

Situazione arcata superiore dopo rimozione della protesi



Situazione arcata inferiore dopo rimozione della protesi

Per l’arcata superiore il piano di lavoro concordato con la paziente prevede: due serie di provvisori, l’avulsione del 17 e del moncone radicolare del 24, l’inserimento di due impianti in zona 24 25 con GBR(3), da 15 a 23: ritrattamenti endodontici, ricostruzioni dei monconi con perni in fibra di vetro, chirurgia resettiva per ripristinare un corretto effetto ferula e livellamento delle parabole gengivali.

Situazione clinica dopo chirurgia resettiva

A dieci giorni dall’inserimento degli impianti con tecnica two-stages si sviluppa una fenestrazione dei tessuti molli in zona 25.

Esposizione della testa della Fixture



Intervento mucogengivale perimplantare

A circa un mese si esegue con un intervento mucogengivale per il ripristino dei volumi e della corretta anatomia dei tessuti molli in zona 24 25. Nell’arcata inferiore si procede all’avulsione degli elementi ed alla consegna di una protesi mobile provvisoria.

Situazione clinica al termine delle tre fasi chirurgiche

Immediatamente la paziente manifesta disagio per la protesi mobile inferiore ed è demotivata rispetto alla overdenture su impianti preventivata. Si procede quindi a proporre un full-arch su impianti ma, prospettato il protocollo chirurgico necessario, la paziente lo rifiuta demotivata dalle tre chirurgie subite. Si prospetta la possibilità di utilizzare la tecnologia computer-assistita ed un chirurgia flapless per ridurre la morbilità post operatoria ed i tempi chirurgici. Si prevede anche una protesi a carico immediato. La paziente motivata da questa prospettiva, accetta il nuovo piano di trattamento e si procede alla pianificazione implanto-protesica computer-assistita con il software Simplant sulla base di un file formato Dicom della T.A.C. La paziente esegue la T.A.C. con una protesi inferiore radiopaca ricavata dalla ceratura di diagnosi.

Protesi inferiore radiopaca

Ricevuto il file si pianifica la riabilitazione: diametri degli impianti, posizione ed asse d’inserzione. Tale progetto esita nella produzione di dime ad appoggio mucoso.

Progettazione computer assistita della riabilitazione implantare

Si ricevono le dime con le differenti slides per i diametri implantari prescelti. Nella stessa seduta, si esegue la chirurgia posizionando contestualmente le sei fixtures preventivate e si rileva l’impronta di precisione per il confezionamento di una protesi fissa provvisoria avvitata a carico immediato.

Dime chirurgiche



Impianti in situ

A 48 ore dalla chirurgia la paziente non presenta edema, ematomi ed algie post-operatorie. Si consegna il full-arch provvisorio avvitato a carico immediato da 45 a 35.

Provvisorio avvitato inferiore

Tre mesi dopo l’ultima chirurgia il caso clinico viene finalizzato con la consegna di una protesi cementata su parodonto ed impianti dell’arcata superiore e full-arch cementato su impianti dell’arcata inferiore.

Riabilitazione definitiva



Ctr radiografico

Conclusioni
Nelle riabilitazioni implanto-protesiche, l’osteointegrazione ormai non è l’unico obiettivo. La filosofia di base è quella di posizionare impianti protesicamente guidati, in modo da avere un manufatto protesico che abbia: una funzione corretta, una corretta manutenzione igienica, un’estetica accettata dal paziente. Oggi il nuovo traguardo per il clinico è quello di riuscire a gestire le riabilitazioni perseguendo gli standard citati, riducendo i tempi chirurgici e clinici. Le tecnologia computer-assistita e la filosofia del carico immediato, quando possibili, ci danno un grosso contributo. Nel caso presentato la tecnologia computer-assistita è risultata determinante per motivare la paziente ad una migliore protesizzazione, esaltandone la compliance motivazionale.

Bibliografia
1-Becker W, Goldstein M, Becker BE, Sennerby L. Minimally invasive flapless implant surgey: a prospective multicenter study. Clin Impl Dent Rel Res, 2005; 7.21-27 2-Tardieu PB, Vrielinck L, Escolano E, Henne M, Tardieu AL. Computer-assisted implant placement: scan template, simplant, surgiguide, and SAFE system. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007 Apr;27(2):141-9. 3-Hämmerle CH, Jung RE, Yaman D, Lang NP. Ridge augmentation by applying bioresorbable membranes and deproteinized bovine bone mineral: a report of twelve consecutive cases. Clin Oral Implants Res. 2008 Jan;19(1):19-25.