• Dal 1987 al 1992 ho svolto presso il Corso di Laurea in Odontoiatria, per l'insegnamento ufficiale di Parodontologia di cui ero Professore a Contratto, dell'Università di Sassari diretta dal Prof. F. Tenti e poi dal Prof. Giuliano Falcolini, in collaborazione col Prof. Del Bue Preside della Facoltà di Veterinaria di Sassari, col Prof. Petruzzi Ordinario di Chirurgia Veterinaria alla stessa Facoltà, col dottor Stefano Guizzardi della II Cattedra dell'Istituto di Anatomia Umana Normale dell'Università di Bologna (Direttore professor Ruggeri), un importante lavoro di ricerca, iniziato nel mio studio privato di Libero Professionista di Cagliari nel 1980, su una mia tecnica personale chirurgica per la stimolazione e guida della rigenerazione del parodonto profondo con l'uso della membrana amniotica e della colla di fibrina, oltre che della Idrossiapatite Microporosa Interpore 200, con l'obbiettivo, raggiunto, di ricostituire un attacco epiteliale corto, un nuovo legamento parodontale, un nuovo cemento radicolare, un nuovo osso. Questi miei studi mi hanno valso la nomina a professore a contratto presso l'Università di Sassari e l'invito a tenere seminari in sede Universitaria, Amdi, Ordine dei Medici, privata, un pò ovunque nel mondo, suscitando l'interesse di numerosi Illustri studiosi come il Prof. Melvin L. Morris B.S., M.A., D.D.S., Direttore del Laboratorio di Ricerca Parodontale della Columbia University, Scuola di Chirurgia Dentale ed Orale, 630, West 168 th street in New York City, N.Y. 10032 USA, del Dr. Daniel Mac, Donald del dipartimento di Parodontologia del Eastman Dental Center,625 Elmwood avenue, Rochester, N.Y.14620 USA, del Prof. Kjeld Preben Olsen, Direttore del Dipartimento di Parodontologia del Royal Dental College di Copenaghen, 20 Norre Allè, DK2200 Denmark e del suo assistente e collaboratore della Immuno Danese Dr. Finn Andersen, il Prof. F. Tenti e il Prof. G. Falcolini Direttori in successione della Scuola di Specializzazione in Odontostomatologia dell'Università di Sassari, del Prof. I. Cortis, Direttore della Scuola di Specializzazione in Odontostomatologia dell'Università di Cagliari.
• Per i “Meriti” avuti da questo mio “lavoro” sono stato invitato come Relatore sul tema "Attacco epiteliale corto", tenuto a Roma il 4, 5, 6 Dicembre '86,al Palazzo dei Congressi Roma-Eur,al V congresso Odontoprogress, ANTLO, Urtlo Lazio, col patrocinio del Ministero della Sanità, Ministero Pubblica Istruzione, Assessorato alla Sanità del Comune di Roma, Assessorato alla Sanità della Regione Lazio.
• Per i “Meriti” avuti da questo mio “lavoro” sono stato invitato come Relatore per il poster "In tema di 'Nuovo attacco': rigenerazione parodontale guidata con l'uso della membrana amniotica e della colla di fibrina. Considerazioni preliminari cliniche dopo 12 mesi" il 4, 6 Giugno '87 a Catania Sheraton Hotel, al IV Congresso Nazionale della società Italiana di Parodontologia.
• Per i “Meriti” avuti da questo mio “lavoro” sono stato invitato a partecipare al Waerhaug Prize Competition ( una “sorta di Nobel” per l’Odontoiatria) il 30/01/1987, presieduto dal Prof. Keijo Paunio Direttore dell'Istituto di Parodontologia dell'Università di Turku in Finlandia e Presidente della Società Scandinava di Parodontologia, proprio col mio lavoro sulla rigenerazione parodontale guidata con colla di fibrina, Idrossiapatite microporosa (Interpore 200) e membrana amniotica.
• Per i “Meriti” avuti da questo mio “lavoro” . Esso è stato accettato al 76° Congresso Mondiale di Odontoiatria FDI,sessione Parodontologia, a Washington DC il '88, col tema "On new attachment: guided tissue regeneration using an amniotic membrane and fibrin glue. Pre-clinical considerations after two years".
• Per i “Meriti” avuti da questo mio “lavoro” sono stato accettato come Relatore in qualità di Professore al XXII Congresso Nazionale S.I.O.C.M.F., Società Italiana di Odontostomatologia e Chirurgia Maxillo Facciale, dei Professori Universitari, a Roma il 6, 9 Dicembre '89 allo Sheraton Hotel sul tema "La rigenerazione Parodontale guidata con la membrana amniotica e la colla di fibrina. Tecnica Personale. Prime sperimentazioni sperimentali ed istologiche sul cane e cliniche sull'uomo".
  
  
  
  Ci tengo a precisare questo ora nel 2009 (ormai tanti anni dal 1980- 1986 … anni della prima pubblicazione con i primi dati certi … ovvio che per arrivare ad una pubblicazione oltre ai normali tempi in Redazione…e di preparazione della stessa pubblicazione…ci sono quelli lunghi della Elaborazione Teorica…poi della Sperimentazione sul Cane …poi clinica sull’uomo …poi istologica sul cane … che significa anni di sperimentazione dal 1980… per un’idea nata in me nel lontano 1975 durante i miei primi approcci, da studente, con la Parodontologia dalla quale ero stato “fulminato subito”) perché non ho mai trovato il mio nome citato in bibliografia o nella Guided bone regeneration History.

E solo da pochi anni si è capita l’importanza di isolare il difetto osseo, sì con membrana ma anche, se necessario, con osso artificiale od autogeno e solo ora si è capita l’importanza di isolare la radice con vari materiali.

Tutte cose che avevo già capito in quei lontani anni e che avevo dimostrato istologicamente precedendo i tempi attuali di circa 30 anni.

Ed ancora oggi NESSUNO è arrivato a comprendere l’importanza di isolare lo spazio parodontale dall’ossso con una sorta di Sandwich come nella mia tecnica. Solo ultimamente qualche “GRANDE” studioso lentamente ci sta arrivando!

Bibliografia

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3. Karring, T.; NYMAN, S.; LINDHE, J.: "Healing following implantation of periodontitis affected roots into bone tissue", J, of CL Period., 7: 96, 105, 1980

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12. Petti G. (1977) “Moderni orientamenti in terapia parodontale chirurgica” (Modern trends in surgical periodontal therapy). Rassegna Medica Sarda Fasc. LXXX, no. 6, 9, 1-5.

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22. Petti G. (1987) “ Amniotic membrane used in periodontal surgery”. Dental Abstracts (D A) U.S.A. , vol.32 ,2,64.

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24. Petti G. (1988) “La rigenerazione parodontale guidata con lacolla di fibrina e la membrana amniotica.Considerazioni precliniche dopo 6 mesi” (Guided periodontal regeneration with fibrin glue and amniotic membrane. Preclinical considerations after six months). Il Dentista Moderno 3.

25. Petti G. (1988) “Uso dell’ Interpore 200 nella terapia dei difetti ossei parodontali e di una nuova tecnica di conservazione della papilla nella preparazione del lembo parodontale” (Use of Interpore 200 in the therapy of periodontal bone defects and a new technique for conservation of the papilla in the preparation of the periodontal flap). Dental express Sardegna 3.

26. Petti G. (1988) “Rigenerazione parodontale:ossia formazione di nuovo cemento,nuovo osso,nuovo ligamento parodontale ed attacco epiteliale corto. Considerazioni di una nuova tecnica personale.” (Periodontal regeneration: formation of new cement, new bone, a new periodontal ligament and short epithelial attachment: considerations on a new personal technique). Dental Express Sardegna 2.

27. Petti G. (1988) “Chirurgia ossea con impianti di interpore 200 per la terapia di difetti ossei più complessi a più pareti di un sestante frontale superiore.” (Bone surgery with an implant of Interpore 200 for the treatment of more complex bone defects having several walls of an upper frontal sextant). Igea Audiovisivi Pisa,V.P. Landi 6.Video N° 380.

28. Petti G. (1988) "New attachment… La rigenerazione parodontale guidata con l'uso della membrana amniotica e della colla di fibrina: evoluzione di un pensiero" (New attachment… guided periodontal regeneration with the use of an amniotic membrane and fibrin glue: evolution of an idea). Piccolo Atlante di Parodontologia published by Ellebi srl, Milan, VIII, 57-62.

30. Petti G. (1988) “Uso di un nuovo impianto di idrossiapatite microporosa (Interpore 200) nella terapia dei difetti ossei parodontali e di una nuova tecnica di conservazione della papilla nella preparazione del lembo parodontale" (Use of a new implant of microporous hydroxyapatite (Interpore 200) in the treatment of periodontal bone defects and a new technique for conservation of the papilla in preparing the periodontal flap). Dental Express Sardegna 3, 26-27.

31. Petti G. (1989) “La rigenerazione parodontale guidata con la membrana amniotica e la colla di fibrina. Tecnica personale. Prime considerazioni sperimentali ed istologiche sul cane e cliniche sull'uomo" (Guided periodontal regeneration with an amniotic membrane and fibrin glue. A personal technique. First experimental and histological considerations in the dog and clinical in humans.) S.I.O.C.M.F. Società Italiana di Odontostomatologia e Chirurgia Maxillo Facciale, volume IV° XXII Congresso Nazionale, published by Monduzzi Editore, 619-625.

32. Petti G. (1989) “La rigenerazione parodontale guidata con membrana amniotica e colla di fibrina. (Guided periodontal regeneration with an amniotic membrane and fibrin glue). Il Dentista Moderno, 9, 57-70.

33. Petti G. (1996) "Chirurgia ossea parodontale con membrane per la stimolazione del Parodonto profondo" (Periodontal bone surgery with membranes for the stimulation of the deep periodontium), Parodontologia Website… l'anima più nobile dell'Odontoiatria, 5 November 1996.

35. Petti G. (2009) LA RIGENERAZIONE PARODONTALE GUIDATA CON MEMBRANA AMNIOTICA E COLLA DI FIBRINA (TECNICA PERSONALE) 1°PARTE - Considerazioni Istologiche e Sperimentali (Guided periodontal regeneration with an amniotic membrane and fibrin glue -Personal technique-First part- The histological and experimental considerations) –June - www.dentisti-italia.it Giugno

36. Petti G. (2009) LA RIGENERAZIONE PARODONTALE GUIDATA CON MEMBRANA AMNIOTICA E COLLA DI FIBRINA (TECNICA PERSONALE) 2°PARTE - La metodica clinica (Guided periodontal regeneration with an amniotic membrane and fibrin glue -Personal technique- Second part- The clinic methodic ) –June - www.dentisti-italia.it Giugno

37. Petti G. (2009) LA RIGENERAZIONE PARODONTALE GUIDATA CON MEMBRANA AMNIOTICA E COLLA DI FIBRINA (TECNICA PERSONALE) 3°PARTE - Sperimentazione sul cane (Guided periodontal regeneration with an amniotic membrane and fibrin glue -Personal technique- Third part- The experimentation on the dog) – June - www.dentisti-italia.it Giugno

38. Petti G. (2009) LA RIGENERAZIONE PARODONTALE GUIDATA CON MEMBRANA AMNIOTICA E COLLA DI FIBRINA (TECNICA PERSONALE) 4°PARTE - Studio Istologico (Guided periodontal regeneration with an amniotic membrane and fibrin glue -Personal technique- Fourth part- histological study) –June - www.dentisti-italia.it Giugno

PRIMA PARTE

Pubblicato nel Novembre 1989

PARODONTOLOGIA

LA RIGENERAZIONE PARODONTALE GUIDATA CON MEMBRANA AMNIOTICA E COLLA DI FIBRINA TECNICA PERSONALE


GUSTAVO PETTI ***

Medico Chirurgo Specialista in Odontoiatria - Parodontologo di Cagliari, P.zza Repubblica 4,tel 070 498159, fax 070 400164web site www.gustavopetti.it
Università di Sassari
Scuola di Specializzazione in Odontoiatria e Protesi Dentaria Direttore Prof. F.V.Tenti
Insegnamento di Parodontologia***Titolare Prof. a contratto G.Petti ***




PRIME CONSIDERAZIONI ISTOLOGICHE E SPERIMENTALI

Parole chiave colla di fibrina, Interpore 200, membrana amniotica, new attachmentLa meta più ambiziosa della chirurgia ossea, la realizzazione del new attachment, riehiede materiali adeguati e particolari accorgimenti tecnici. Solo un rigoroso protocollo sperimentale in vivo e i successivi esami istologici potranno confermarne il successo.


L' obiettivo della chirurgia ossea parodontale ricostruttiva è quello di ottenere, facendo ricorso agli innesti ossei, una rigenerazione dei tessuti parodontali distrutti. Un tessuto rigenerato un tessuto che ripete la stessa morfologia e istologia del tessuto da cui trae origine: lungo il difficile percorso per arrivare a questa ambita meta, un primo problema è costituito dal fatto che, dopo un innesto osseo, la proliferazione dell'epitelio gengivale avviene più rapidamente che non l'organizzazione dell'innesto stesso. L'epitelio del lembo si inserisce così tra dente e innesto, limitando il successo dell'intervento e portando al risultato di un attacco epiteliale lungo. La chirurgia ossea ricostruttiva si propone invece, come trattamento definitivo, di ottenere un attacco epiteliale corto. A tal fine si è pensato di provvedere a ricoprire l'innesto osseo con innesto di membrana amniotica", La membrana amniotica, "incollata" sulla superficie radicolare e sull'innesto osseo con colla di fibrina umana, impedirebbe la migrazione in senso apicale dell'attacco epiteliale (figura 1).


A questo punto, però, nasce un secondo problema. Il contatto diretto di un innesto osseo con la radice" può essere causa di riassorbimento radicolare e anchilosi (figura 2), Nyman sostiene che nella pratica quotidiana ciò non avverrebbe proprio a causa dell'interposizione dell'epitelio lungo tra radice e innesto: l'attacco epiteliale lungo sarebbe biologicamente valido da questo punto di vista, pur rimanendo un luogo di minor resistenza. Noi, però, non dobbiamo ottenere un semplice riempimento del difetto osseo, ma dobbiamo mirare ad avere la formazione di un attacco epiteliale corto, nuovo cemento, nuove fibre del legamento parodontale e nuovo osso: in una parola, l'insieme dei fattori che costituiscono il cosiddetto new attachment.



Basi della sperimentazione in vivo

Studi sperimentali sui cani hanno dimostrato che il tessuto gengivale non ha la capacità di formare nuovo attacco, al pari dell'epitelio e dell'osso. Bisogna quindi escludere dalla guarigione l'epitelio, la gengiva, l'osso. E stato dimostrato da Nyman che la guarigione e la rigenerazione provengono dallo spazio parodontale.Nasce quindi la domanda: come lasciare libero il legamento parodontale e lo spazio parodontale durante la guarigione tenendolo isolato da epitelio, osso, connettivo? Nyman, sperimentalmente, protegge lo spazio parodontale da epitelio, gengiva e osso interponendo tra queste strutture e la radice una membrana artificiale non riassorbibile. Negli ultimi 3 anni tutti i maggiori ricercatori del mondo hanno trasferito queste acquisizioni dalla sperimentazione alla clinica, usando varie membrane artificiali, non riassorbibili, per ottenere una rigenerazione parodontale. Nei casi non gravi o di media gravità questa tecnica ha portato buoni risultati, ma non cosi nei casi gravi dove il tessuto da rigenerare è ingente. Si è pensato quindi che fosse importante non solo isolare lo spazio parodontale, ma anche aiutare la rigenerazione nei vasti difetti ossei ricostruendo il tessuto osseo stesso: attuare quindi un innesto osseo, e isolare nel contempo lo spazio parodontale. Si è ritenuto importante anche superare il problema di dover rimuovere a distanza di tempo la membrana artificiale, usando una membrana riassorbibile, e precisamente la membrana amniotica umana. Alla luce di tutte queste considerazioni è nata l'idea di proteggere lo spazio parodontale con una membrana amniotica riassorbibile, che viene interposta tra l'innesto osseo e la radice alla quale la membrana stessa viene incollata con colla di fibrina umana. Il Dentista Moderno ha pubblicato più volte considerazioni cliniche preliminari dell'autore(14,16,18) a proposito di tale metodica, che è illustrata sinteticamente nelle figure 3-5. Dopo aver preparato il letto ricevente per l'innesto osseo, si "incolla" la membrana amniotica B alla radice con la colla di fibrina A (figura 3). A questo punto si procede all'innesto osseo C (figura 4). Si ricopre l'innesto osseo stesso con membrana amniotica B' suturata con colla di fibrina A' e si riposiziona infine il lembo mucoperiosteo D (figura 5).


Discussione


Impedendo con la membrana amniotica e la colla di fibrina il contatto diretto dell'osso con la radice se ne evita il riassorbimento e la conseguente anchilosi. Evitando il contatto dello spazio parodontale con la gengiva viene impedita la migrazione in senso apicale dell'attacco epiteliale stesso e, in ultima analisi, dovrebbe essere consentito il formarsi di un attacco epiteliale corto. La membrana amniotica a sua volta è stabilizzata con la colla contro la radice. La colla occupa in pratica lo spazio fra la radice e la membrana, e viene quindi invasa dalle cellule che sono in grado di rigenerare il legamento parodontale; non va peraltro dimenticata l'azione biostimolante la rigenerazione tissutale esercitata dalla colla di fibrina e dalla superficie interna trofoblastica della membrana amniotica stessa. Tra la superficie interna trofoblastica della membrana (rivolta verso la radice) e quella esterna epiteliale (rivolta verso l'innesto osseo) c'è la membrana basale; questo sandwich di tessuti, in particolare per la presenza della membrana basale, costituisce una buona barriera alla penetrazione cellulare tissutale.


Materiali e metodi


Per eseguire l'intervento proposto occorrono una membrana amniotica(7), colla di fibrina umana e Interpore 200.

La membrana amniotica


Al termine della gravidanza il sacco amniotico è costituito da 2 membrane sovrapposte: una interna, che corrisponde alla faccia fetale del sacco ed è chiamata membrana amniotica, e una esterna, che corrisponde alla membrana trofoblastica. Tra queste membrane è interposto un sottile strato connettivale lasso che costituisce anche il piano di clivaggio per la separazione delle membrane. Anche la membrana amniotica isolata presenta quindi 2 facce, una fetale e una trofoblastica (figura 7). La faccia fetale, di origine ectodermica, è costituita da un epitelio cubico monostratificato che poggia su una membrana basale. La faccia trofoblastica, di origine mesodermica, è invece costituita da una parte del connettivo lasso aderente all'epitelio. Con particolari colorazioni istologiche si può documentare la presenza di cromatina nucleare, di glucoso-amino-glicani e di fibre collagene nello strato basale". La membrana amniotica esplica la sua attività solo a livello locale e l'antigenicità è molto bassa, quindi non viene stimolata la risposta immunitaria dell'ospite. Tra le proprietà più importanti della membrana amniotica ricordiamo la difesa meccanica dalla contaminazione batterica dell'ambiente esterno, la riduzione della popolazione batterica e del dolore locale, l'aumento della velocità di riparazione tissutale e lo stimolo alla neo-angiogenesi e alla rigenerazione tissutale. La membrana amniotica è presentata in sospensione in mezzo acquoso contenuto in una fiala ermeticamente chiusa. Aperta la fiala si mantiene idratata la membrana amniotica immergendola in soluzione fisiologica sterile. L'amnios va incontro a un lentissimo riassorbimento, che avviene in media in 5 settimane in ferite chiuse o in 12-14 giorni come copertura di ferite. La compatibilità della membrana amniotica con i tessuti parodontali è eccellente, come dimostra il suo impiego quale protezione della sede donatrice di un innesto libero di gengiva o di lembi peduncolati" e più recentemente, in chirurgia ossea parodontale, come protezione di innesti ossei allo scopo di impedire la migrazione apicale dell'epitelio giunzionale" o come protezione di zone ossee esposte dopo osteotomia per necrosi ossee da arsenico". Gli innesti di amnios sono stati completati sia con le consuete tecniche di sutura che con l'uso della colla di fibrina umana, per studiarne almeno dal punto di vista clinico la tollerabilità e il comportamento.


La colla di fibrina

La colla di fibrina umana(17) è costituita da Tissucol liofilizzato (contenente fibrinogeno e fattore XIII) che viene ricostituito a 37° C con una soluzione di aprotinina, che ha la funzione di determinarne un più lento riassorbimento inibendo la fibrinolisi locale, e da trombina bovina liofilizzata. La trombina viene ricostituita in una soluzione di cloruro di calcio alla concentrazione di 4 U.I./ml o di 500 U. I./ ml, a seconda che si vogliano ottenere consistenza fluida, lungo tempo di lavorazione, forte potere collante e debole azione antiemorragica oppure consistenza densa, azione immediata, fortissimo potere collante e potente azione antiemorragica. Le 2 soluzioni del Tissucol e della trombina, cosi ricostituite, si riuniscono per formare la colla di fibrina, Si usa a questo scopo una siringa a 2 vie che consente alle soluzioni ottenute di rimanere separate e di reagire solo al momento della fuoriuscita dell'ago. E' da segnalare la grande capacita biostimolante che la colla di fibrina esercita sui fenomeni di rigenerazione tissutale.

L'Interpore 200


L'Interpore 200 L'Interpore 200 è un osso artificiale non riassorbibile(6). Si tratta di una idrossiapatite microporosa che ri produce la microstruttura ossea partendo dalla lavorazione del corallo marino; è costituita da canalicoli del diametro di 190-220 µm e rappresenta il terreno ideale per la crescita d'osso al suo interno (Petti 1986)