L’ipersensibilità dentinale, la profondità della lesione associata all’ormai ridotto spazio del vestibolo inferiore, non permette alla paziente di eseguire efficacemente le manovre di igiene orale domiciliare. Si noti inoltre la presenza di trazioni muscolari periferiche alla lesione. La presenza di questi fattori di rischio che possono risultare in un peggioramento della lesione fornisce indicazione al trattamento chirurgico.

Si noti la ricopertura completa e il buon blending dei tessuti. E’stata rinforzata la motivazione della paziente circa il mantenimento di un livello di igiene orale ottimale in assenza di traumatismi.

La prevenzione e parte della terapia iniziale di entrambe queste condizioni odontoiatriche è costituita dall'igiene orale professionale correttamente eseguite, in grado di eliminarne la causa e i sanguinamenti.

Paziente di sesso femminile razza caucasica di anni 23, si presentò con  gengivite cronica ipertofico/iperplastica associata a pigmentazioni melaniniche. Anamnesi negativa per farmaci e/o patologie sistemiche.  Venne effettuata terapia causale, motivazione all'igiene orale e pianificata una gengivectomia e gengivoplastica dei settori 13-23 e  44-33. 

Follow-up a 12 settimane

Il rimodellamento del tessuto gengivale ha determinato la fisiologica esposizione delle corone cliniche eliminando le pseudo tasche, rendendo così possibile migliorare l’igiene orale domiciliare ripristinando lo stato di salute con assenza di sanguinamento, infiammazione e del caratteristico aspetto a buccia d’arancia.

Il trattamento oltre ad avere un obiettivo terapeutico aveva anche lo scopo di migliorare l’estetica del sorriso, ridefinendo le parabole gengivali ed eliminando le pigmenazioni si è ritornati al colore rosa corallo delle gengive, con miglioramento estetico.

Questo concetto, espresso con la consueta efficacia dal professor Mario Martignoni in occasione del Congresso "Dentiberica 87" di Barcellona e ribadito nella sua relazione al XXX Congresso degli "Amici di Brugg" di Rimini, è alla base di ogni lavoro riabilitativo odontoprotesico.

Del resto, è vero che tale opera di inserimento del manufatto nell'originale è tanto più fattibile quanto più sono armonizzate, nella bocca del paziente, le tre componenti fondamentali: gengiva, osso alveolare e dente. E per questo motivo che si dovrebbe guardare al restauro protesico con quella che l'autore del presente dossier definisce "mentalità parodontale". In ciascuno dei quattro casi clinici qui presentati, l'autore si è trovato ad affrontare situazioni complesse che gli hanno imposto un approccio multidisciplinare. Ed è precisamente in situazioni come queste che il punto di partenza dell'odontoiatra dovrebbe essere proprio quello parodontale, inviando eventualmente il paziente allo specialista per compiere i trattamenti necessari in funzione preprotesica.

Questo caso costituisce un esempio interessante di diagnosi "mista", perché unisce alterazioni di natura ortodontica, con aumento notevole dell'over-bite e dell'over-jet, a una gravissima situazione parodontale.

L'esposizione del presente Caso Clinico Complesso, è condotta su due binari, secondo l'impostazione preferita dall'Autore Dr. Gustavo Petti. Tanto il testo che l'iconografia costituiscono livelli di lettura tendenzialmente indipendenti, in modo che il lettore possa, se crede, seguire le fasi del trattamento direttamente attraverso la sequenza fotografica.

Summary
Gustavo Petti

From periodontology to prosthetic restoration.
The complete oral rehabilitation
Key words: oral rehabilitation, periodontology, pre prosthetic dentistry.

In complete oral rehabilitation, the dentist must follow a periodontal approach in order to deal not only with any periodontal disease which may be present, but above all with the question of restorative treatment and prostheses, without damage to the periodontium. In the cases reported here, periodontology was the starting point for treatment which involved conservative and endodontic treatment or prostheses and gnathology. The author concluded (inter alia) that periodontology is "the conscience of the dental profession".

PRIMO OBIETTIVO:

• Risistemazione dei pilastri per la riabilitazione dei frontali - Ricostruzione di gengiva aderente sul 2,3
• Verificare a distanza della guarigione

In questo caso presentato la situazione iniziale mostra una grave compromissione parodontale, in particolare dei due incisivi centrali e dell'1.3, in corrispondenza dei quali sono presenti tasche infraossee superiori ai 6-7 millimetri (figura 1). La mobilità dei suddetti elementi dentali è di secondo grado. Prima di intervenire parodontalmente è necessario, quindi, procedere a una immobilizzazione temporanea degli stessi con una protesi provvisoria in battuta palladiata, per mantenere la dimensione verticale

SECONDO OBIETTIVO: Risistemare i pilastri per la riabilitazione dei frontali.

Poiché i due canini sono distalizzati e i due incisivi centrali sono "sventagliati" (con aumento notevole dell'overjet e dell'over-bite), per ottenere un riallineamento accettabile del gruppo frontale si decide di trasformare protesicamente i due canini in due primi premolari e di inserire i laterali e i canini come elementi di ponte, nello spazio che sarebbe stato destinato ai laterali (figure 2-3). Al fine di ristabilire la giusta occlusione e la dimensione verticale si costruisce poi uno scheletrato superiore nel modo più razionale possibile (figura 4).

TERZO OBIETTIVO: CHIRURGIA OSSEA RICOSTRUTTIVA

Si procede dopo preparazione iniziale e rivalutazione del caso parodontale all'intervento di chirurgia ossea ricostruttiva del gruppo frontale. Si usa per gli innesti ossei una idrossiapatite biocompatibile e non biodegradabile, in grado di fornire una matrice intercellulare di sostegno permanente per il deposito e la difesa dell'osso ospite (figure 5-8).A guarigione avvenuta (per meglio trasformare i due canini in due premolari, data anche la notevole compromissione delle relative corone), si procede la realizzazione di due perni monconi fusi in oro (vedi le figure 9-10).

QUARTO OBIETTIVO: Ricostruire una sufficiente banda di gengiva aderente sul 2.3

Dopo aver trattato le tasche parodontali e le lesioni dei difetti ossei, si ricostruisce la gengiva aderente insufficiente in corrispondenza del 2.3, con un innesto libero di gengiva. La sutura verrà sostenuta con colla di fibrina, preparata con trombina a 4 U.I./ml e con Aprotinina, diluita al 50% con acqua per ottenere un riassorbimento più rapido della colla di fibrina. Questo innesto e avvenuto in una zona anatomicamente molto sfavorevole, sia per la presenza della bozza canina, sia per la pressoché totale mancanza del fornice, in conseguenza del grave riassorbimento orizzontale. Si noti che il riassorbimento era arrivato praticamente alla base del pavimento dei seni mascellari nelle zone posteriori. A complicare le cose c'erano soprattutto le fortissime tensioni muscolari cui quest'area era sottoposta. Nonostante ciò, il risultato, anche se non eccellente, è stato più che soddisfacente, avendo raggiunto l'obiettivo di ricostituire intorno al 2,3 una banda di gengiva aderente (figure 11-14 e 17).La figura 27 mostra le stesse misure trasferite su carta millimetrata, In conclusione, la parodontologia, e un punto fermo nella riabilitazione orale completa, non solo, ma l'intervento del parodontologo non si esaurisce col completamento delle terapie descritte. Bisogna convincere il paziente, della necessità di richiami periodici, della terapia cioé di mantenimento, che non è nient'altro se non la continuazione del trattamento stesso.

QUINTO OBIETTIVO: Verificare a distanza la guarigione e la riuscita del trattamento.

Di particolare interesse in questo caso e stata la metodica di protezione del lato donatore. E' stata usata la membrana amniotica innestata con colla di fibrina preparata con trombina a 500 U.I./ml, mischiata con un antibiotico per ritardarne l'indurimento di quel tanto che bastasse per avere il tempo di innestare la menbrana amniotica. La guarigione della zona cosi protetta è stata seguita con controlli dopo 24, 48 ore, cinque, dieci, quindici, trenta, novanta giorni. Rispetto ai casi in cui la zona del prelievo non e stata protetta, i dati più salienti sono stati: dolore quasi annullato e guarigione più veloce (nella prima fase). Si procede, solo ora, all'esecuzione del manufatto protesico definitivo rispettando i concetti basilari della gnatologia (gia ricordati per il caso clinico precedente) (figure 18-19). Le figure 23-26 mostrano la situazione Rx prima e a distanza di due anni dall'inizio della cura. La figura 26 mostra un particolare della cartella clinica parodontale all'inizio della cura, dopo la preparazione iniziale a due mesi e alla fine della cura avvenuta dopo 21 mesi.

SESTO OBIETTIVO: Controlli

La figura 27 mostra le stesse misure trasferite su carta millimetrata, In conclusione, la parodontologia, e un punto fermo nella riabilitazione orale completa, non solo, ma l'intervento del parodontologo non si esaurisce col completamento delle terapie descritte. Bisogna convincere il paziente, della necessità di richiami periodici, della terapia cioé di mantenimento, che non è nient'altro se non la continuazione del trattamento stesso.

Le compromissioni delle biforcazioni possono essere classificate in tre classi (Lindhe 1984):

• 1° Classe (o grado): perdita di tessuto parodontale in senso orizzontale inferiore ad 1/3 della dimensione del dente; il sondino, in genere, non penetra nella biforcazione più di 3 mm.
• 2° Classe (o grado): perdita di tessuto parodontale in senso orizzontale che supera un terzo della dimensione del dente, ma che non interessa tutta la biforcazione; il sondino, in genere, non penetra più di 5 mm.
• 3° Classe (o grado): perdita di tessuto parodontale in senso orizzontale "passante", che interessa cioè tutta la biforcazione. Per i denti superiori si sonda l'imbocco mesiale dalla parte palatale, quello distale invece dalla parte vestibolare.

Per quanto riguarda la terapia, qui, gli innesti ossei non funzionano per l'impossibilità di attuare un corretto e sicuro curettage radicolare del "cavallo" della biforcazione. Per decidere la terapia è importante valutare la lunghezza del tronco radicolare, la configurazione anatomica delle radici, la posizione del dente nell'arcata, la topografia della lesione ossea e della lesione dei tessuti molli.

Terapia delle lesioni di 1° classe e di 2° classe iniziale delle bi/triforcazioni.

Ci si comporta come se le radici dello stesso dente fossero radici di denti singoli: si scolpisce un lembo a spessore totale e si attua una osteotomia-osteoplastica (unita spesso ad una odontoplastica) per ricreare la giusta architettura ossea che consenta il mantenimento dell'igiene orale.

Le compromissioni delle biforcazioni possono essere classificate in tre classi (Lindhe 1984):

• 1° Classe (o grado): perdita di tessuto parodontale in senso orizzontale inferiore ad 1/3 della dimensione del dente; il sondino, in genere, non penetra nella biforcazione più di 3 mm.
• 2° Classe (o grado): perdita di tessuto parodontale in senso orizzontale che supera un terzo della dimensione del dente, ma che non interessa tutta la biforcazione; il sondino, in genere, non penetra più di 5 mm.
• 3° Classe (o grado): perdita di tessuto parodontale in senso orizzontale "passante", che interessa cioè tutta la biforcazione. Per i denti superiori si sonda l'imbocco mesiale dalla parte palatale, quello distale invece dalla parte vestibolare.

Per quanto riguarda la terapia, qui, gli innesti ossei non funzionano per l'impossibilità di attuare un corretto e sicuro curettage radicolare del "cavallo" della biforcazione. Per decidere la terapia è importante valutare la lunghezza del tronco radicolare, la configurazione anatomica delle radici, la posizione del dente nell'arcata, la topografia della lesione ossea e della lesione dei tessuti molli.

Terapia delle lesioni di 2° classe avanzata e di 3° classe passanti delle biforcazioni.

La procedura da seguire è la resezione del dente. Dopo aver completato il trattamento endodontico, si scolpisce un lembo di accesso mucoperiosteo per accedere alla lesione e poterla adeguatamente ispezionare. Dopo la separazione delle radici è imperativo fare un controllo radiografico per avere la certezza di non aver lasciato margini dentinali debordanti nè sottosquadri. Le radici separate devono essere preparate intraoperatoriamente in modo differenziato, ossia in modo diverso nelle sue singole parti, eliminando tutti i sottosquadri, approfondendo il "barreling in"
Per selezionare le radici da conservare e quelle da estrarre, dobbiamo tenere presenti alcuni parametri:

• la quantità di tessuto osseo intorno alle radici e la sua morfologia e qualità;
• la possibilità di un trattamento endodontico corretto;
• i rapporti delle singole radici coi denti contigui ed antagonisti;
• la possibilità del mantenimento di una igiene corretta.
  

Le compromissioni delle biforcazioni possono essere classificate in tre classi (Lindhe 1984):

• 1° Classe (o grado): perdita di tessuto parodontale in senso orizzontale inferiore ad 1/3 della dimensione del dente; il sondino, in genere, non penetra nella biforcazione più di 3 mm.
• 2° Classe (o grado): perdita di tessuto parodontale in senso orizzontale che supera un terzo della dimensione del dente, ma che non interessa tutta la biforcazione; il sondino, in genere, non penetra più di 5 mm.
• 3° Classe (o grado): perdita di tessuto parodontale in senso orizzontale "passante", che interessa cioè tutta la biforcazione. Per i denti superiori si sonda l'imbocco mesiale dalla parte palatale, quello distale invece dalla parte vestibolare.

Per quanto riguarda la terapia, qui, gli innesti ossei non funzionano per l'impossibilità di attuare un corretto e sicuro curettage radicolare del "cavallo" della biforcazione. Per decidere la terapia è importante valutare la lunghezza del tronco radicolare, la configurazione anatomica delle radici, la posizione del dente nell'arcata, la topografia della lesione ossea e della lesione dei tessuti molli.

Terapia delle lesioni di 2° classe avanzata e di 3° classe passante delle triforcazioni.

The author focuses his attention to the finishing of the receiving bed of a free implant to achieve a morphologic adaptation of the implant on a parti cular suture at best, so to stabilize the same at the present unfavourable anatomic situation, and then to the protection of the vast surgery site with specially prepared fibrin glue.

Uno degli obiettivi principali della chirurgia parodontale muco-gengivale è la creazione di una zona sufficiente di gengiva aderente. La mucosa alveolare, infatti, per le sue caratteristiche di mobilità e per la sua struttura elastica non è adatta a fungere da attacco dento-gengivale e da tessuto marginale (Sullivan et Atkins 1968). La fig.1 mostra una zona insufficiente di gengiva aderente, in corrispondenza dell'elemento 3.3. Si procede ad un innesto libero di gengiva, sulla cui tecnica chirurgica non ci soffermeremo, trattandosi di un intervento familiare a tutti noi e di estrema affidabilità.

Mi soffermerò invece, sulla tecnica di protezione della sede del prelievo dell'innesto e su alcune piccole, ma importanti, particolarità nella preparazione e rifinitura del letto ricevente. Dopo l'incisione iniziale, a spessore parziale della gengiva marginale, e dopo aver stabilizzato apicalmente lembo mucoso al periostio, e molto importante che la lamina propria ed il periostio vengono rifiniti in dimensioni estremamente sottili. II letto così preparato, sarà sufficiente per garantire lo scambio dei fluidi con I' innesto soprastante, ma nello stesso tempo, sarà tanto sottile da non riuscire ad impedire il riassorbimento della lamina vestibolare sottostante. Esso potrà così ricevere un nuovo apparato di fibre di Sharpey, consentendo in ultima analisi una buona stabilizzazione ed aderenza dei tessuti dell'innesto (Schluger et al. 1985).

Altro dato importante è quello di porre particolare attenzione a bisellare il margine del letto specialmente nella sua porzione gengivale per avere una sovrapposizione del margine coronale dell'innesto ed avere cosi un buon blending dello stesso (Petti 1986). Personalmente "raschio" anche l'epitelio della gengiva aderente coronale mesiale e distale al letto stesso con una lama di un bisturi a fagiolo (fig. 2) proprio per creare le condizioni migliori per un ottimale adattamento morfologico dell'innesto. Affinché l'innesto non sia nè sopra nè sottolivellato il suo spessore deve essere vicino a 0,75-0,8 millimetri (Ciancaglini 1983). In ogni caso lo spessore non deve essere inferiore a 0,75 o superiore ad 1 millimetro. Infatti un innesto più sottile si neovascolarizza più velocemente, ma va incontro ad una contrazione secondaria ingente, mentre quello , più spesso si contrae in minor misura, ma, per una ritardata neovascolarizzazione, si disepitelizza e cade in necrosi più facilmente (Cotti et al. 1977).

In questo caso clinico, particolare cura, infine, si deve porre alla sutura. Il fornice è basso, sono presenti forti tensioni muscolari: oltre alla consueta sutura, ho ritenuto opportuno stabilizzare meglio l'innesto, viste anche le non indifferenti dimensioni, con un punto sub periosteo apicale all'innesto, e che si incrocia su di esso, dopo aver penetrato i tessuti compatti della gengiva aderente distalmente al 3.4 in senso vestibolo linguale ed essere ripassato mesialmente al 3.3 in senso linguo-vestibolare (fig. 5).

Altro particolare importante di questo intervento è stata la protezione del sito donatore con colla di fibrina umana (Tissucol). L'estensione notevole della zona del prelievo, che va dal primo premolare al secondo molare superiore in senso mesiodistale, nonché la sua notevole profondità in senso corono-apicale, hanno consigliato di prevenire complicazioni quali sanguinamento eccessivo, dolore e ritardi di guarigione, proteggendo il sito donatore con un velo di colla di fibrina preparata con trombina alla concentrazione di 500 U.l./ml. (figg. 6-7).

Sorvolo sulle metodiche di preparazione della colla (già descritte in altra sede) e focalizzo l'attenzione solo sulla capacità emostatica e biostimolante la rigenerazione tissutale, che hanno consentito una rapida guarigione, senza sanguinamento e con diminuzione del dolore soggettivo (fig. 8).

In conclusione si può affermare che lo scrupoloso rispetto delle premesse biologiche e delle tecniche citate, consente di ottenere una ottima integrazione sotto il profilo morfologico e funzionale dell'innesto ed una confortevole protezione del sito donatore, da quest'ultimo punto di vista, soprattutto in relazione alla possibilità di diminuire il dolore ed alleviare la sofferenza dei nostri pazienti.

L'innesto troverà una situazione favorevole di attecchimento nelle recessioni strette e profonde e in quelle strette e basse; viceversa, si constata che la situazione sarà sfavorevole all'attecchimento nelle recessioni larghe e profonde (vedere *** RECESSIONI GENGIVALI: Trattamento chirurgico con lembo a riposizionamento coronale e innesto libero di gengiva) e in quelle larghe e basse. In queste, si ricorre ad altri interventi tra cui:

• Il riposizionamento coronale del lembo
• Il riposizionamento laterale del lembo
• Lembo con doppia papilla
• Ulteriori metodiche

In questo caso clinico è stato raggiunto l’obbiettivo fondamentale e funzionale di recuperare una banda molto vasta di Gengiva Aderente, curandone in modo eccellente il “Blending”. Il risultato di ricopertura della recessione, essendo larga e profonda, non è stato raggiunto (vedere il link sopra a RECESSIONI GENGIVALI: Trattamento chirurgico con lembo a riposizionamento coronale e innesto libero di gengiva)