Domanda di Parodontologia

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Lesione paradontale

Scritto da Elisa / Pubblicato il
Salve. Il mio 6° molare inf. dx è stato devitalizzato qualche anno fa e incapsulato. Circa 10 gg fa è comparsa sulla gengiva una fistola. La dentista, che mi segue, dopo aver effettuato la radiografia, mi ha detto che la devitalizzazione era fatta bene e che si trattava di una lesione parodontale, da trattare chirurgicamente mediante apertura del lembo gengivale, pulizia e inserimento di membrana artificiale. Si riservava però di consultarsi con la collega che si occupa delle terapia endodontiche presso il suo studio. Questa ha comunque ritenuto di ritrattare un canale il quale risultava "corto", cioè non sigillato completamente fino in fondo (la devitalizzazione era stata fatta da un altro professionista presso il quale mi recavo all'epoca). Fatto questo ritrattamento mercoledì 25/11, e fatta anche la copertura antibiotica che ho terminato ieri sera, il dente mi dà fastidio, non posso masticarci (era stata ricementata provvisoriamente la capsula in attesa della ricostruzione definitiva) e la fistola ha drenato fino a ieri materiale purulento. Stamattina mi sono recata nuovamente dalla dentista che vista la situazione continua a sostenere che si tratti di un problema parodontale che andrebbe trattato come sopra detto. Non ho voluto fare nulla, mi è stata tolta la capsula per alleggerire il carico e mi è stato fatto un trattamento laser per abbattere la carica batterica. Sono confusa oltre che stanca di non sentirmi completamente tutelata, nonostante con la mia dentista ci sia sempre stato un rapporto di fiducia (segue tutta la famiglia ed in particolare i miei figli perchè specialista ortodonzista). Le mie domande sono: 1) La fistola non è sempre un problema che viene dall'interno, ovvero dalla radice del dente, e che si crea una "strada" verso l'esterno per drenare l'infezione? 2) l'endodonzista che ha ritrattato il canale mi ha detto che era asciutto e non drenava, quindi apparentemente non doveva insorgere alcun problema:è possibile che nell'effettuare il ritrattamento sia stata provocata una frattura radicolare? dico questo perchè con il 6^ molare inf. sx anni fa ho avuto un'esperienza nefasta a seguito di un ritrattamento ed alla fine causa frattura radicolare ho subito l'estrazione del dente. E' pur vero che si trattava di una devitalizzazione vecchia con un cemento durissimo, ma proprio questo, durante il ritrattamento, ha causato la frattura; 3) E' attendibile la tesi secondo la quale a questo punto bisogna intervenire dal punto di vista parodontologico? Chi mi assicura che la cosa abbia successo? Sono la prima a non voler effettuare estrazioni perchè so quanto sia importante salvare i propri denti. Non vorrei però andare per tentativi che, oltre che estremamente onerosi, siano poi inutili e si finisca sempre con l'estrazione; 4) infine mi chiedo: come faccio ad avere la certezza che non vi sia nulla di interno (fratture o quant'altro) e che c'entri davvero il parodonto? Gli ascessi parodontali non sono diversi dalle fistole? Non è il caso di fare una TAC per vedere con più precisione una volta per tutte di che si tratta? Grazie per l'attenzione e scusatemi se mi sono dilungata troppo.
Cara signora, non perda la pazienza ancor prima di terminare un trattamento. Non aiuterà ne lei ne la collega che la segue.. cosa stia succedendo al suo dente non posso assolutamente dirglielo.. non avendo nulla in mano che possa validare una delle sue tante tesi. Quello che posso dirle è, ripeto, avere pazienza...fidarsi del lavoro di chi sicuramente vuole la remissione dei sintomi che avverte. Insomma di chi tiene alla sua salute. Un ritrattamento endodontico è più indaginoso da effettuare rispetto ad un primo trattamento. E come tale anche i meccanismi ed i tempi di guarigione. Cordialmente, Gianluigi Renda.
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Scritto da Dott. Gianluigi Renda
Castrovillari (CS)

Radice con necrosi e osteolisi periapicale con ascessso e fistola e parodontite diffusa con tasche infraossee a pi¨ pareti complesse
Cara signora Elisa...si gli ascessi parodontali, dette parolidi sono diversi dagli ascessi da osteolisi periapicale per necrosi radicolare...bisogna fare una visita ed una diagnosi... gli ascessi parodontali sono in presenza di tasche parodontali...gli altri no...le spiego cosa è una tasca così forse le è più chiaro tutto:la Parodontite è una infiammazione come le spiego più sotto le rispondo nel modo in cui spiego ai miei pazienti in studio, cosa sia una tasca parodontale e come si arriva ad una diagnosi e come si imposta una terapia ecco: “ Immagini un dente in sezione longitudinale (e alzo la mano sin. di taglio verticale davanti a me), la gengiva ( e alzo la mia mano dx in orizzontale vicino e perpendicolare alla mano sin.), si attacca al dente mandando le fibre connettivali ed epiteliali dentro di esso, al colletto, nel punto di passaggio tra radice e corona, ossia la parte del dente che emerge dalla gengiva (e spingo la mano dx a intrecciare le dita con la mano sin.). In questo modo la Gengiva protegge l’osso che sta sotto intorno al dente e chiude, una porta che impedisce ai microbi di entrare in profondità. La funzione della gengiva è questa, di costituire un sigillo invalicabile dai microbi!. Quando queste fibre, per un motivo qualsiasi, ad esempio la Gengivite prima e poi la Parodontite, si dovessero rompere, esse si staccano dal dente, si apre quella porta e i microbi entrano ed incominciano a distruggere il Parodonto, ossia il tessuto che sta intorno al dente, Gengiva, Cemento della radice, Legamento Parodontale che lega il dente all’osso e l’Osso stesso: è iniziata una Parodontite. (Conosciuta col termine volgare di “Piorrea” dal greco (puòn) marcio, pus - (roé) scolo, quindi scolo di pus. Scolo di pus, perché nei momenti conclamati o terminali della malattia si hanno numerosi ascessi! La distruzione di questi tessuti porta alla formazione di una tasca (ed infilo la mano dx nel taschino sin. del mio camice) spiegando “questa è una tasca, prima era cucita ora è aperta. Questa tasca si chiama “Tasca Parodontale”. In pratica è come se fosse una ferita e come ogni ferita tenta di guarire facendo “granuleggiare” un tessuto che appunto si chiama di Granulazione, che cerca di chiudere questa ferita, ma non lo può fare per vari motivi che non sto a spiegare. La caratteristica di tutte le Parodontiti è quella di avere periodi di inattività che si alternano con altri di attività. Questo avviene in modo del tutto “anarchico”. Ossia la malattia può essere attiva o non attiva, in tutta la bocca, in parte di essa o addirittura sullo stesso dente in un punto sì e nel punto vicino no! È importante sapere che esistono vari tipi di Parodontiti, ma comune denominatore è quanto ho spiegato sopra. Nei punti in cui la malattia è attiva, il tessuto di granulazione e edematoso, imbibito di liquidi, molliccio e il sondino parodontale che ho usato prima durante la visita è portato a penetrare di più, proprio perché non incontra resistenza e leggo una misura più profonda di quanto potrebbe essere in realtà!. Se la malattia invece è ferma da qualche tempo, bastano 3 settimane il tempo di guarigione in genere delle ferite, il tessuto di granulazione è diventato una specie di cicatrice, come avviene in tutte le ferite ed è fibroso, duro, compatto, il sondino parodontale è impedito nella penetrazione e leggo una misura meno profonda di quanto potrebbe essere in realtà! Ora è intuibile per Lei, quello che devo fare: rimuovere questo tessuto! Questo lo si fa col Curettage e Scaling, in anestesia per contatto (basta uno Spray di anestetico), a cielo coperto, sotto protezione antibiotica perché si mettono in moto milioni e milioni di microbi! IL Curettage e Scaling è preceduto dalla Ablazione del Tartaro con gli ultrasuoni, dalla lucidatura dei denti. Si fa tutto in una seduta molti preferiscono in più sedute. Io preferisco una sola seduta, lunga anche un paio d’ore o poco più, ma il tessuto infetto viene portato via in una sola volta, non rischia così la reinfezione delle tasche, se passa troppo tempo dalla prima all’ultima. Questo sotto copertura Antibiotica. Tenga presente che un Curettage fatto bene abbassa la carica batterica dell’95-98 % !!! Questo è salutare non solo per la bocca (pensi che se ci troviamo in presenza di una Gengivite Marginale o di una Gengivite più profonda di transizione in Parodontite con tasche non superiori ai 5 mm, può bastare il Curettage e Scaling, magari ripetuto più volte, per “guarire” ma anche per l’organismo intero perché mette a riparo dalle malattie focali a distanza di organi importanti che hanno il loro Fucus di partenza “in cavità dell’organismo comunicanti con l’esterno”, in questo caso le Tasche Parodontali! Ora è comprensibile perché, una volta rimosso questo tessuto, a di stanza di qualche giorno, debba riprendere le misure delle tasche parodontali: il secondo sondaggio farà leggere delle misure reali o almeno che si avvicinano alla realtà, avendo rimosso quel tessuto che ne falsava la misurazione! In quella sede che chiameremo Seconda Visita Parodontale, dopo questa preparazione iniziale, prenderò visione degli altri dati diagnostici raccolti in questa parte chiamata di Preparazione Iniziale Parodontale, ossia le Rx indorali, i modelli di studio che avrò rilevato con delle impronte e montato su un aricolatore che riproduce i movimenti della sua bocca! Così potrò studiare le gengive, i rapporti dei denti tra di loro, anche per decidere un eventuale molaggio selettivo per togliere i precontatti." In questa sede si procederà anche alla pianificazione della eliminazione di tutto ciò che di irrazionale è in bocca ( restauri conservativi e protesici irrazionali, necessità di immobilizzazione temporanea o definitiva di denti con mobilità superiore al 1°, pianificazione della risoluzione di eventuali disgnazie (per le quali si segnerà una ulteriore serie di Visite anche per lo studio Cefalometrico), pianificazione di tutta la conservativa, endodonzia, chirurgia orale, Gengiviti e solo alla fine si pianificherà la “parte di riabilitazione Chirurgica Parodontale!...Arriveremo così ad una diagnosi esatta, ad emettere una Prognosi, ed infine ad un ulteriore colloquio col paziente che sarà reso edotto su tutti i suoi problemi (sottolineando complicazioni, tempi, possibilità di recidive etc.). la “terapia parodontale”, spesso,per la sua importanza e complessità, coinvolge tutta l’Odontoiatria. Per rispondere in modo completo alla sua domanda, cercherò di spiegarle brevemente in cosa consista la ..TERAPIA PARODONTALE . Essa consiste nel ricostruire ciò che la malattia parodontale ha distrutto: osso e gengiva ed ottenere una rigenerazione di questi tessuti, ossia la neoformazione di nuovo osso, nuovo, nuovo ligamento parodontale, nuova gengiva che si attacchi a nuovo cemento radicolare con un attacco epiteliale corto e non lungo nel primo caso si ha una rigenerazione .quello che gli Statunitensi chiamano New Attachment, nel secondo caso si ha una ricostruzione, sempre biologicamente valida, ma molto più “fragile” e soggetta a recidive. Questa terapia la si fa con membrane, PRP, PRF (Piastrine ottenute dal sangue centrifugato, prelevato dal paziente stesso, in passato prima dell’avvento dell’HIV si usava la colla di fibrina umana omologa = Nel PRP le piastrine sono integre e vengono iniettate nel sito chirurgico, senza l’avvenuta degranulazione, in quanto non attivate col Cloruro di Calcio e solo lì, per la superficie ruvida del sito, che si rompono e rilasciano i Grow factors = fattori di crescita nel PRF è avvenuta la degranulazione, per rottura delle piastrine durante la centrifugazione tale che il risultato ottenuto è il coagulo di fibrina, che viene innestato a mo di membrana) , amelogenine, Acido Ialuronico, solfato di calcio, fosfati di calcio etc, osso autogeno, osso omologo, meno bene eterologo ed artificiale, usati a seconda della situazione, della profondità ed ubicazione dei difetti ossei e delle tasche parodontali le lascio un paio di links a dei miei casi clinici che comunque può trovare in abbondanza in questo stesso portale di Dentisti Italia e nel mio sito personale: ..in questo primo link è descritta la tecnica della rigenerazione parodontale profonda in era pre HIV quindi con colla di fibrina e membrana amniotica..(ora si usa il PRP-PRF e la membrana artificiale riassorbibile .è interessante però leggerlo per capire i principi della terapia rigenerativa è diviso in 4 parti le lascio la prima e poi vada avanti nel leggere le altre ed avrà un quadro completissimo . LA RIGENERAZIONE PARODONTALE GUIDATA CON MEMBRANA AMNIOTICA E COLLA DI FIBRINA (TECNICA PERSONALE) 1°PARTE RIABILITAZIORE PARODONTALE E PROTESICA COMPLETA Mio Sito Web di Parodontologia  www.gustavopetti.it . Le lascio una foto di una riabilitazione Parodontale completa in un caso molto complesso e grave di Parodontite, prima, durante e dopo la terapia .ED ORA LE SPIEGO COSA E' UN DENTE IN NECROSI E COME SI CURA: ...ECCO: la terapia deve essere fatta solo dopo avere accertato la diagnosi...: ...i microbi stanno e vivono nella radice in necrosi come in una "provetta" trovando un terreno ideale...sono microbi cattivi...anaerobi e gram negativi...le loro tossine escono fuori dal dente e causano una zona di osteolisi ( quella macchia nera che vede in radiografia, che mi auguro sia stata fatta e sotto forma di RX endorale) per stimolazione degli osteoclasti che distruggono l'osso (per intenderci gli osteoblasti sintetizzano e formano osso...gli osteoclasti lo distruggono)...una volta curata e sterilizzata e sigillata in modo perfetto la radice...queste tossine scompaiono dall'osso...perchè non ci sono più i microbi a sostenerle da dentro la radice...e il granuloma ( o la cisti) si riassorbe da solo...a questo punto mi permetto di spiegare come procedo io in caso di terapia di un Granuloma con fistola (che può esserci o non esserci ) e dente naturalmente in necrosi: si deve procedere così, almeno io procedo così (altri procedono in una unica seduta): 1- Bisogna iniziare almeno tre giorni prima di intervenire una copertura antibiotica con un antibiotico potente, a largo spettro soprattutto su anaerobi gram neg. come il ceftriaxone bisodico in fiale intramuscolari da 1Gr. (una al di per tutto il trattamento e proseguire oltre di almeno 4/5 giorni. (ovviamente è solo un suggerimento ...non posso prescrivere antibiotici per vie web senza neanche averla vista e fatto una anamnesi accurata...lo farà il suo medico Dentista che la prenderà in cura)!!!!Faccia la prima seduta un lunedì...la seconda un Venerdì e la terza di chiusura dei canali il Lunedì successivo...in modo da assumere, partendo da tre giorni prima e terminando 4/5 giorni dopo, in tutto 14/15 Fiale da 1 Gr. (una al dì) 2- procedere alla rimozione delle vecchie terapie canalari se ci sono(fatta prima la diagnosi però!!!) e quindi alla strumentazione accurata con lavaggi (sotto diga ovviamente) di ipoclorito neutralizzato poi da acqua ossigenata e lavaggi soprattutto prima della chiusura provvisoria a fine seduta con prima Clorofenolocanforato, poi con lo stesso antibiotico lasciato dentro il canale. Si chiude poi il dente alla fine di ogni seduta con membrana semipermeabile per impedire la reinfezione dei denti coi microbi da fuori a dentro e nello stesso tempo per fare uscire il gas prodotto dai microbi sopravvissuti dentro che causerebbe pressione e quindi DOLORE!... E qui finisce la prima seduta! 3-Nella seconda seduta si rifinisce la strumentazione... si vede se c'è pus ( se c'è bisogna programmare altre sedute) si ripete tutto e si chiude sempre con membrana semipermeabile... 5-infine in terza seduta si chiude il dente...questo faccio io...poi ci sono altri dentisti che chiudono in una sola seduta...ognuno agisce come meglio crede...esistono delle linee guida dettate dalla società italiana di endodonzia...ma la creatività di ognuno è libera di agire come meglio ritiene per quella situazione e per quel paziente...io mi comporto così da 32 anni...con i dovuti aggiornamenti per il progresso che in continuo avviene...e i denti in necrosi non mi hanno mai dato problemi... Il Dentista anche se per motivi logistici non avesse potuto iniziare subito una terapia del genere avrebbe dovuto fare almeno la prima seduta sotto diga per decomprimere il dente e disinfettarlo e chiuderlo con la famosa membrana semipermeabile affinchè non avesse DOLORE...!...Se poi non fosse possibile fare tutto questo per la presenza di una corona (capsula)...difficile perchè di regola si può forare la corona per procedere alla terapia e poi chiuderla con amalgama d'argento lucidata... o di impedimenti, tipo calcoli di dentina nella radice... si curano le radici per via retrograda ossia chirurgica...si scolpisce un lembo di accesso all'osso...si perfora...l'osso...a livello degli apici delle radici...e si curano le radici entrando in esse dall'apice...per via retrograda ...poi si sigilla l'apice agli apici con MTA o con Amalgama d'argento chirurgica priva di zinco...: quindi il dente, in linea di massima, perché non la vedo clinicamente ma il mio parlare è supportato dal fatto che il suo dentista avesse fatto la terapia e quindi ciò dimostrerebbe che il dente è stato giudicato salvabile ecco perché le ho fatto tutto questo discorso. Inoltre guarire un granuloma (che è molto probabile che lei abbia...o possiamo chiamarla più genericamente area di osteolisi periapicale, espressione dell'infezione) è importante per l’organismo intero perché mette a riparo dalle malattie focali a distanza di organi importanti che hanno il loro Fucus di partenza “in cavità dell’organismo comunicanti con l’esterno”, in questo caso la zona di osteolisi periapicale, granuloma o anche cisti che siano o parodontite acuta periapicale o tasche parodontali o altre infezioni presenti in bocca appunto in una cavità del corpo umano, comunicante con l’esterno...LE LASCIO UNA FOTO CHE HA ENTRAMBE LE PATOLOGIE E CHE è stato curato con entrambe le terapie...ecco la Radiografia del dente ...Cordialmente Gustavo Petti, Parodontologia in Cagliari, Riabilitazione Orale Completa in Casi Clinici Complessi
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Scritto da Dott. Gustavo Petti
Cagliari (CA)
Consulente di Dentisti Italia

Sig.ra Elisa, come giustamente risponde il dott. Renda e come predicava S. Agostino, PAZIENZA. PAZIENZA, PAZIENZA.

Scritto da Dott. Diego Ruffoni
Mozzo (BG)
Consulente di Dentisti Italia
Carnate (MB)

Signora andando per ordine diciamo che da endodontista la prima manovra da effettuare in caso di fistola è quella di effettuare una rx endorale previo inserimento nel tragitto fistoloso di un cono di guttaperca ( tale esame sarà estremamente dirimente sull'elemento dentario responsabile ),alla sua domanda su come si possa individuare la presenza di una frattura radicolare le rispondo che dapprima si effettua il sondaggio parodontale alla ricerca di una lesione stretta e profonda (sondaggio tubulare),dopo di ciò a mezzo di dispositivi ingrandenti con o senza lembo esplorativo è possibile verificare visivamente la presenza della frattura (la si potrebbe evidenziare mediante colorazione con blu di metilene).Lasci perdere la tac, tutt'al più si potrebbe eseguire un esame con apparecchiatura "Cone beam" che grazie ad un programma di imagin radiografico è in grado di operare sezioni 3d molto accurate con una minore esposizione radiante. Infine un ritrattamento lo si esegue non sul singolo canale ma per l'intero sistema di canali radicolari. Cordialmente.
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Scritto da Dott. Francesco Sforza
Carovigno (BR)

Cara sig.ra Elisa se la fistola c'è allora si può sondare con un cono di guttaperca fino alla lesione responsabile e con un'esame rx banale rispondere senza troppo lunghe spiegazioni al quesito è o no una lesione endodontica? Può verificarsi il caso di una lesione parodontale allora in questo caso ci dovrebbe essere un sondaggio fra dente e gengiva ,ossia un tramite fra l'ambiente orale ed il parodonto profondo,se non c'è non è un problema parodontale, se c'è potrebbe anche essere una frattura radicolare. Si potrebbe anche verificare l'evenienza di una lesione endo perciò ossia combinata di origine o endodontica con compromissione parodontale, ma molto difficile, o parodontale con compromissione in questo caso secondaria della polpa, allora si vedrebbe l'immagine radiografica della lesione parodontale che interessa l'apice della radice dentale. Cordialmente Orazio Ischia
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Scritto da Dott. Orazio Ischia
Lipari (ME)
Consulente di Dentisti Italia

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