Domanda di Parodontologia

Risposte pubblicate: 8

All'età di 30 mi hanno diagnosticato una parodontite

Scritto da Roberto / Pubblicato il
Buongiorno, mi chiamo Roberto e ho 40 anni. All'età di 30 mi hanno diagnosticato una parodontite in quanto ho iniziato ad ispettorare sangue dalla bocca e le gengive si sono ritirate sopra i canini. Sono in cura da diversi anni e ho sempre effettuato pulizie professionali sottogengivali ogni 6 mesi, ma quest'anno trovandomi fuori per una supplenza non so cosa sia successo e la gengiva ha iniziato ad infiammarsi e ad avere una serie di ascessi e rivolgendomi ad un parodontologo della zona ha fatto decidere a me se estrarre il denti o meno. Non mi dilungo e per farla breve nel giro di pochi mesi mi sono stati estratti i 2 denti del giudizio dell'arcata superiore e il secondo molare di SX, gli altri molari rimasti sono con le forcazioni di fuori. Mi sono naturalmente fatto vedere sia dal mio parodontologo che da un altro e vari altri professionisti. La mia domanda è questa: Se dovessi perdere ancora parodonto e denti, cosa si può fare? E in qualche modo possibile fare innesti ossei e quindi mettere una protesi fissa? Avendo perso quasi tutti i molari e non avendo ahimè un lavoro, e quindi dovendo muovermi sul territorio nazionale e non, più la malattia da gestire, vorrei sapere se esiste una speranza di poter un domani fare qualcosa. Grazie infinite! un 40enne angosciato.
Chirugia Parodontale Osea Ricostruttiva e Rigenerativa in Difetti ossei Parodontali a più pareti Complesse. Da Dr. Gustavo Petti Parodontologo, Gnatologo. Riabilitatore Orale in Casi Clinici Complessi, di Cagliari
Caro Signor Roberto, buongiorno. Mi dispiace ma se le cose fossero andate veramente così i due cosiddetti Parodontologi, non sarebbero Parodontologi Veri che avrebbero Valutato Clinicamente e con Rx endorali il suo apparato stomatognatico intero, in particolare il Parodonto ed avrebbero pianificato una terapia chirurgica ossea Conservativa o Resettiva o Rocostruttiva o Rigenerativa ed anche delle Forcazioni, Risolutiva. Le spiego qualche cosa: Ha bisogno di due visite intervallate da una preparazione iniziale con curettage e scaling e serie completa di Rx endorali, modelli di studio e tanto altro. Visite con sondaggio parodontale in sei punti di ogni dente di tutti i denti e tanto altro e seconda visita di rivalutazione con risondaggio delle tasche che ora indicheranno la reale profondità delle stesse perché è stato escisso il tessuto di granulazione presente! Si valutano anche le Recessioni Gengivali Presenti che, se sintomatiche e se raggiungessero la linea di giunzione mucogengivale che separa la Gengiva aderente dalla mucosa Alveolare, devono essere curate. Solo così si arriva ad una Diagnosi e ad una pianificazione terapeutica. Tramite la Visita Clinica e le Rx endorali, oltre a valutare visivamente il parodonto profondo, si valuta la eventuale sofferenza periradicolare o periapicale di tutti i denti. Legga nel mio profilo "Visita Parodontale" che poi non è altro che la Visita Odontoiatrica completa che mia Figlia Claudia ed io facciamo sempre per qualsiasi motivo fosse venuto da noi un paziente! :) Legga anche "Gengivite" e "La 'tasca parodontale.... questa sconosciuta!" e quanto altro volesse delle numerose pubblicazioni che troverà, tra cui le numerose pubblicazioni su qualsiasi argomento clinico e chirurgico che riguardi la Parodontologia! Visiti anche il mio sito Professionale di Parodontologia e capirà tante cose! Come vede affrontare il suo "problema" è meno semplicistico di quanto apparirebbe ad una superficiale e frettolosa valutazione! Se nelle visite precedenti, oltre che in quella attuale, tutto ciò non fosse stato fatto, ecco la risposta alla sua domanda sul perché abbia, ora, Parulidi (ascessi Parodontali) e la malattia si sia aggravata. Pensi che in dieci anni, secondo quanto dice Lei, la malattia prosegue nell'approfondimento delle tasche parodontali e dei difetti ossei , alla velocità di 1/2 mm l'anno, quindi alla profondità iniziale di dieci anni fa si sono aggiunti ben 5 mm. Poiché le Tasche iniziali in genere sono di minimo 4-5 mm, ecco che ora potrebbe e dovrebbe avere tasche e difetti ossei sui 9-10 mm, e questo spiegherebbe la fiormazione di Parulidi! In ogni caso, dalla lastra OPT, che non è adatta per una valutazione radiologica del Parodonto (occorrono per questo, numerose Rx Endorali) oltre che sondaggio etc come le spiegherò più avanti, si notano difetti ossei a più pareti complesse, da emisetti ad una parete rsidua a crateri a due pareti, a circumferenziali a quattro pareti. La sua Architettura ossea a festone è "sconvolta" ed alterata dalla malattia non curata ed abbandonata a se stessa! La Terapia Parodontale, consiste essenzialmente nel ricostruire chirurgicamente ciò che la malattia parodontale ha distrutto. Come le spiegherò diffusamente in conclusione di questa mia risposta perchè prima è necessario un preambolo ed una esaustiva e dettagliata spiegazione sul significato di quello che volgarmente viene chiamata "sacca" e che è invece, come termine appropriato, una "Tasca Parodontale" che se profonda oltre i 6 mm è in relazione con difetti ossei parodontali di diverso tipo e forma. Per fare diagnosi di tasca parodontale bisogna sondarla con un sondino parodontale che ha delle tacchette millimetrate e che servono per leggere la profondità delle tasche parodontali stesse, in millimetri. La profondità massima di una tasca parodontale è quella che corrisponde alla lunghezza della radice che in tutti i denti tranne che nei canini dove può arrivare ai 30 mm, è di 14 mm. Ci sono vari gradi di profondità. Per semplificare diciamo che da 0 a 2 mm, non è tasca parodontale ma è solo il fisiologico solco della gengiva. 3 mm è una misura dubbia perchè può essere in un solco un pò più profondo del normale ma l'attacco epiteliale è ancora integro e quindi non c'è tasca o è un iniziale distacco dell'attacco stesso e quindi una iniziale tasca. 4-5 mm è tasca parodontale ma non grave perchè è ancora nella compagine della gengiva. 6 mm. indicano che essa è arrivata ad interessare la cresta ossea marginale. Dai 7 mm in su, esistono dei difetti ossei che si identificano con la quantità delle pareti distrutte o rimaste e quindi ad una parete residua, a due, a tre, a quattro. Il più grave è quello ad una parete perchè è più difficile la ricostruzione con osso artificiale o di altro tipo e perchè è più difficile la organizzazione del coagulo ematico da cui parte la guarigione o è più difficile una rigenerazione parodontale profonda con l'uso di membrane! Per favorirle la comprensione di un argomento così astruso le faccio la stessa spiegazione che faccio ai miei pazienti durante il colloquio informativo alla fine della prima Visita Parodontale: Immagini un dente in sezione longitudinale (e alzo la mano sin. di taglio verticale davanti a me), la gengiva ( e alzo la mia mano dx in orizzontale vicino e perpendicolare alla mano sin.), si attacca al dente mandando le fibre connettivali ed epiteliali dentro di esso, al colletto, nel punto di passaggio tra radice e corona, ossia la parte del dente che emerge dalla gengiva (e spingo la mano dx a intrecciare le dita con la mano sin.). In questo modo la Gengiva protegge l'osso che sta sotto intorno al dente e chiude, una porta che impedisce ai microbi di entrare in profondità. La funzione della gengiva è questa, di costituire un sigillo invalicabile dai microbi!. Quando queste fibre, per un motivo qualsiasi, ad esempio la Gengivite prima e poi la Parodontite, si dovessero rompere, esse si staccano dal dente, si apre quella porta e i microbi entrano ed incominciano a distruggere il Parodonto, ossia il tessuto che sta intorno al dente, Gengiva, Cemento della radice, Legamento Parodontale che lega il dente all'osso e l'Osso stesso: è iniziata una Parodontite. (Conosciuta col termine volgare di "Piorrea" dal greco (puòn) marcio, pus - (roé) scolo, quindi scolo di pus. Scolo di pus, perché nei momenti conclamati o terminali della malattia si hanno numerosi ascessi! La distruzione di questi tessuti porta alla formazione di una tasca (ed infilo la mano dx nel taschino sin. del mio camice) spiegando "questa è una tasca, prima era cucita ora è aperta. Questa tasca si chiama "Tasca Parodontale". In pratica è come se fosse una ferita e come ogni ferita tenta di guarire facendo "granuleggiare" un tessuto che appunto si chiama di Granulazione, che cerca di chiudere questa ferita, ma non lo può fare per vari motivi che non sto a spiegare. La caratteristica di tutte le Parodontiti è quella di avere periodi di inattività che si alternano con altri di attività. Questo avviene in modo del tutto "anarchico". Ossia la malattia può essere attiva o non attiva, in tutta la bocca, in parte di essa o addirittura sullo stesso dente in un punto sì e nel punto vicino no! È importante sapere che esistono vari tipi di Parodontiti, ma comune denominatore è quanto ho spiegato sopra. Nei punti in cui la malattia è attiva, il tessuto di granulazione e edematoso, imbibito di liquidi, molliccio e il sondino parodontale che ho usato prima durante la visita è portato a penetrare di più, proprio perché non incontra resistenza e leggo una misura più profonda di quanto potrebbe essere in realtà!. Se la malattia invece è ferma da qualche tempo, bastano 3 settimane il tempo di guarigione in genere delle ferite, il tessuto di granulazione è diventato una specie di cicatrice, come avviene in tutte le ferite ed è fibroso, duro, compatto, il sondino parodontale è impedito nella penetrazione e leggo una misura meno profonda di quanto potrebbe essere in realtà! Ora è intuibile per Lei, quello che devo fare: rimuovere questo tessuto! Questo lo si fa col Curettage e Scaling, in anestesia per contatto (basta uno Spray di anestetico), a cielo coperto, sotto protezione antibiotica perché si mettono in moto milioni e milioni di microbi! Il Curettage e Scaling è preceduto dalla Ablazione del Tartaro con gli ultrasuoni, dalla lucidatura dei denti. Si fa tutto in una seduta . molti preferiscono in più sedute. Io preferisco una sola seduta, lunga anche un paio d'ore o poco più, ma il tessuto infetto viene portato via in una sola volta, non rischia così la reinfezione delle tasche, se passa troppo tempo dalla prima all'ultima. Questo sotto copertura Antibiotica. Tenga presente che un Curettage fatto bene abbassa la carica batterica dell'95-98 % !!! Questo è salutare non solo per la bocca (pensi che se ci troviamo in presenza di una Gengivite Marginale o di una Gengivite più profonda di transizione in Parodontite con tasche non superiori ai 5 mm, può bastare il Curettage e Scaling, magari ripetuto più volte, per "guarire" ma anche per l'organismo intero perché mette a riparo dalle malattie focali a distanza di organi importanti che hanno il loro Fucus di partenza "in cavità dell'organismo comunicanti con l'esterno", in questo caso le Tasche Parodontali! Ora è comprensibile perché, una volta rimosso questo tessuto, a di stanza di qualche giorno, debba riprendere le misure delle tasche parodontali: il secondo sondaggio farà leggere delle misure reali o almeno che si avvicinano alla realtà, avendo rimosso quel tessuto che ne falsava la misurazione! In quella sede che chiameremo Seconda Visita Parodontale, dopo questa preparazione iniziale, prenderò visione degli altri dati diagnostici raccolti in questa parte chiamata di Preparazione Iniziale Parodontale, ossia le Rx indorali, i modelli di studio che avrò rilevato con delle impronte e montato su un aricolatore che riproduce i movimenti della sua bocca! Così potrò studiare le gengive, i rapporti dei denti tra di loro, anche per decidere un eventuale molaggio selettivo per togliere i precontatti."Le lascio una Poster di Parodontiti con vari tipi di tasche curate con la chirurgia ossea ricostruttiva e con quella Rigenerativa Profonda. Per concludere il discorso sulla Terapia parodontale le dico: la TERAPIA PARODONTALE, come detto, consiste nel ricostruire ciò che la malattia parodontale ha distrutto: osso e gengiva ed ottenere una rigenerazione di questi tessuti, ossia la neoformazione di nuovo osso, nuovo, nuovo ligamento parodontale, nuova gengiva che si attacchi a nuovo cemento radicolare con un attacco epiteliale corto e non lungo…nel primo caso si ha una rigenerazione,quello che gli Statunitensi chiamano New Attachment = con Le metodiche rivoluzionarie GBR (Guided Bone Regeneration = Rigenerazione ossea guidata) GTR (Guided Tissue Regeneration = Rigenerazione tissutale guidata), che impedendo la proliferazione cellulare di elementi indesiderati e stimolando quelli desiderati, portano ad una rigenerazione parodontale profonda nel secondo caso si ha una ricostruzione, sempre biologicamente valida, ma molto più "fragile" e soggetta a recidive. Questa terapia la si fa con membrane, PRP, PRF (Piastrine ottenute dal sangue centrifugato, prelevato dal paziente stesso, in passato prima dell’avvento dell’HIV si usava la colla di fibrina umana omologa = Nel PRP le piastrine sono integre e vengono iniettate nel sito chirurgico, senza l’avvenuta degranulazione, in quanto non attivate col Cloruro di Calcio e solo lì, per la superficie ruvida del sito, che si rompono e rilasciano i Grow factors = fattori di crescita,nel PRF è avvenuta la degranulazione, per rottura delle piastrine durante la centrifugazione tale che il risultato ottenuto è il coagulo di fibrina, che viene innestato a guisa di membrana) , amelogenine, Acido Ialuronico, solfato di calcio, fosfati di calcio etc, osso autogeno, osso omologo, meno bene eterologo ed artificiale, usati a seconda della situazione, della profondità ed ubicazione dei difetti ossei e delle tasche parodontali. ORA Le domando solo una cosa: e' stata fatta questa doppia visita così come l'ho descritta con una preparazione Parodontale iniziale tra la prima e la seconda visita? Sicuramente NO! E se confermasse il no, significherebbe che chi l'ha visitata non è Parodontologo! Non mi è mai capitato in tantissimi anni di onorata attività Clinica, Didattica, Ricerca, Terapia che una parodontite, tra parentesi "curata" dice Lei sia arrivata ad uno stadio di gravità tale da dovere estrarre molti denti. Per rispondere alla sua domanda "Se dovessi perdere ancora parodonto e denti, cosa si può fare? E in qualche modo possibile fare innesti ossei e quindi mettere una protesi fissa? " Le dico che dovrebbe avere capito con quanto le ho spiegato che la malattia è ancora curabili con Chirurgia Parodontale Ossea Ricostruttiva e Rigenerativa, dopo eventuale immobilizzazione dei denti con mobilità dal 2° al 3° grado compreso, con Legatire Parodontali (che non sa fare più nessuno o quasi) o con Protesi Parodontali fisse che saranno dopo la guarigione, sostituite con Protesi Definitive in Porcellana con "l'armatura sottostante" in vari matalli , preziosi, leghe auree in genere, a seconda delle necessità Protesiche e Parodontali Cliniche presenti a guarigione avvenuta! Il discorso protesico poi è molto più complesso di quanto pensi, ma molto efficace se fatto da un Protesista Parodontologo Gnatologo molto esperto. Il materiale protesico si sceglie in base alle funzioni che deve avere. Sappia solo che ci sono Leghe Auree a basso contenuto d'oro e altre ad alto contenuto d'oro! Ce ne sono altre a bassissimo contenuto ed altre ad altissimo contenuto! Dipende da cosa si vuole avere come risultato protesico! Volendo proprio fare i pignoli, in metallurgia protesica si definisce una lega aurea se ha una percentuale di oro dal 50,01% in su e più si avvicina al 100% e più è alto il suo contenuto. Di solito il Platino c'è in leghe con percentuali di oro dal 90% in su, ma non sono regole "legali"! Poi si può dire che più oro giallo c'è e più tenere ed elastica è la lega, con l'oro bianco è già meno tenera ma con l'aggiunta di platino diventa più elastica e con invece l'aggiunta all'oro bianco senza platino, di Palladio , la lega diventa più rigida e dura! Altra durezza ha per esempio lo Zirconio porcellana. Altra l'ha la Ceramica Integrale o lo Zirconio Integrale, più adatti per i denti frontali e non parodontopatici. Insomma il Dentista Protesista sceglie il tipo di materiale più adatto alla situazione clinica cercando di accontentare anche i desiderata del paziente! Personalmente non scelgo mai e poi mai l'acciaio o altri metalli non nobili per non scadere nella Qualità che è la base della mia Professionalità!Spero di averle fatto cosa gradita e risposta a quanto è nelle sue capacità di paziente, recepire! Cari saluti e tenga presente che, anche se sarebbe improbabile che potessero coesistere impianti con una pregresse anche se curata Parodontite per la scarsa qualità dell'osso non adatto a ricevere impianti (qualità, non quantità perché quest'ultima si può correggere chirurgicamente secondo le necesstà),Tutte le considerazioni sui materiali Protesici verrebbero anche in prospettiva di un impianto che le auguro che non si debba fare perché è e rimane sempre una seconda scelta rispetto al dente naturale o ad altre soluzioni protesiche fisse, questo naturalmente è un parere personale, poi ognuno procede come meglio crede, ma Lei ha chiesto un parere e questo è il mio, pur essendo anche implantologo ma solo come ultimissima indispensabile "Ratio"!! Ancora Saluti
CONTINUA A LEGGERE

Scritto da Dott. Gustavo Petti
Cagliari (CA)
Consulente di Dentisti Italia

Gentile Roberto, e' piuttosto sconfortante vedere ancora al giorno d'oggi fare diagnosi di parodontite basandosi solo sulla panoramica che non è l'esame ideale allo scopo. Per la diagnosi è necessario procedere ad una visita accurata con sondaggio gengivale e radiografie endorali con centratore (non la panoramica). Inoltre col termine parodontite si intendono una serie di problematiche ognuna diversa dall'altra e con gravità diverse e con possibilità terapeutiche diverse. Inoltre debbo dire che mi sembra incredibile che un buon parodontologo le abbia consigliato a soli 40 anni di togliere i denti anziché adoperarsi per curare i problemi. Non conosco il suo caso clinico ma le consiglierei di consultare un vero parodontologo che sappia come affrontare le sue problematiche e sappia decidere, e non lasciare a lei la decisione, sul tipo di terapia più opportuna. Cordialmente
CONTINUA A LEGGERE

Scritto da Dott. Tersandro Savino
Tivoli (RM)
Consulente di Dentisti Italia

Eloquente e sempre assolutamente precisa la spiegazione del dott. Petti, grande esperto in materia, relativamente al suo caso clinico. Anche se la panoramica che allega non è l'esame più indicato, la sua è indiscutibilmente una bocca "parodontale", cioè lei soffre con ogni probabilità di una forma di parodontite cronica con episodi classici di ri-acutizzazione (infiammazione - dolori - ascessi parodontali - estrazioni). La prima cosa da fare, posto che una diagnosi corretta e completa sia già stata fatta, è una importante Terapia Causale (igiene, scaling, root - planing - curettage) continua e costante (diventa terapia di mantenimento), il tutto appoggiandosi presso uno studio di fiducia e di livello dove sia presente un esperto Parodontologo. Da lì, che sia necessaria chirurgia parodontale e terapie rigenerative e protesiche, verrà valutato dal collega, con l'obiettivo di lasciarle quanti più denti possibili in bocca e per il maggior tempo e nelle migliori condizioni possibili.
CONTINUA A LEGGERE

Scritto da Dott. Giulio Sbarbaro
Zocca (MO)
Consulente di Dentisti Italia

Gentile Sig. Roberto, un bravo parodontologo non fa decidere al paziente se estrarre un dente o no. Fa uno status radiologico, un sondaggio e poi decide la terapia. Il paziente può poi decidere se accettarla o no. Cordiali saluti

Scritto da Dott. Massimo Tabasso
Savigliano (CN)
Consulente di Dentisti Italia

Posso subito tranquillizzarla perché la parodontite o meglio paradentite, o piorrea, o "malattia parodontale" non è mortale. Dunque non è in gioco la sua vita, ma solo la sua qualità di vita. La radiografia come fatta è inconcludente. Bisogna stabilire il grado di malignità, che non sembra estremo perché lei è arrivato a 40 anni con tutti i denti ancora attaccati all'osso. Nei casi veramente estremi il sistema immunitario lavora per il suicidio dell'osso di sostegno, come dovrebbe essere per eredità presente nella sua linea familiare. Se la mia osservazione non fa al caso suo, le posso garantire che un regime di feroce igiene assicura la sopravvivenza delle forcazioni per decenni. La vecchiaia di solito evolve verso una attenuazione della virulenza della flora batterica residente. Bisogna curare attentamente negli anni futuri la coerenza del rapporto di combaciamento, perché la manifestazione patologica più corriva che si chiama bruxismo ( tic o ticchio dei denti che a bocca vuota masticano se stessi) diventa per lei un velenosissimo ingrediente per la buona salute della sua bocca. Lei intende bene che scrivo per estrema semplificazione dialettica, vista la sede, ma la sostanza del tema rimane corretta. Piuttosto stampi questa nota a futura e migliore memoria. Mi interpelli nelle ore serali, se crede. Buona fortuna!
CONTINUA A LEGGERE

Scritto da Dott. Sebastiano Carpinteri
Torino (TO)
Consulente di Dentisti Italia

Se si fosse rispettato il protocollo, probabilmente adesso lei non sarebbe in queste condizioni. La sequenza esatta delle operazioni da fare avrebbe dovuto essere: DIAGNOSI (con status parodontale radiografico e visita con sondaggi e foto),TERAPIA CAUSALE (cioè sedute di pulizia profonda ed istruzioni sull'igiene orale domiciliare), RIVALUTAZIONE (a distanza di un mese circa), PIANO DI CURA DEFINITIVO (che varia a secondo delle situazioni e può comprendere interventi di chirurgia parodontale). E' sicuro che chi l'ha trattata fossero dei veri parodontologi?
CONTINUA A LEGGERE

Scritto da Dott. Paolo Gaetani
Lecce (LE)

Sig. Roberto, espettorare sangue dalla bocca è grave, questo fatto deve finire, per cui le consiglio una visita con un internista e un patologo orale. La malattia parodontale è curabile, ma solo pochi pazienti possono accedere a queste cure, perchè ci vuole motivazione, tanta disponibilità nel collaborare quotidianamente e non abbandonare mai l'igienista dentale.

Scritto da Dott. Diego Ruffoni
Mozzo (BG)
Consulente di Dentisti Italia
Carnate (MB)

La malattia parodontale è una infezione batterica. Se non ci fossero batteri e noi potessimo mettere idealmente per assurdo le gengive dentro una autoclave (quella che sterilizza i nostri strumenti) la perdita dei tessuti di sostegno non esisterebbe. Quindi deve esserci, come dicono i colleghi, una lotta feroce ai germi. Questa avviene in due soli modi: igiene personale quotidiana (spiegata in maniera fanatica da una igienista esperta o dal dr) e igiene professionale ravvicinata (anche ogni 2-3 mesi a seconda dei casi). Il laser aiuta moltissimo anche se non tutti sono d'accordo (principalmente perchè non lo hanno... provato!) perchè il laser tende a sterilizzare. Poi ovviamente i germi, mangiando, rientrano. Analisi della composizione della flora batterica endorale possono evidenziare la presenza di alcuni tipi di germi (dal nome pazzesco che non le sto a ripetere, uno per tutti l'actinomicetes etcetc) che sono più destruenti. Ma poi la terapia non cambia ed è la stessa di sopra. Un chirurgo parodontale come il dr. Petti può fare poi miracoli nel tentativo di ricostruire i tessuti di sostegno del dente persi, in quei casi in cui ciò è tecnicamente possibile. C'è anche una componente ereditaria o condizioni di salute genereale che creando un deficit della immunità locale creano minori difese e il guaio va più veloce. Infatti ogni malattia infettiva si sviluppa sempre a seconda della forza di chi aggredisce (i germi) e di chi si difende l'organismo. Io consiglio almeno una visita dal dr. Petti che le saprà indicare nella sua isola chi veramente la può aiutare. Forse è un consiglio estremo, ma verrebbe la pena davvero... in ogni caso le consiglio di tentare di tenersi più a lungo possibile i suoi denti perchè non c'è nulla al mondo (impianti, dentiere etc) che sia valido come i denti fatti da mamma. E tutte le cure indirizzate a mantenere i suoi denti saranno costose ma molto molto meno di quelle necessarie a rimpiazzarli...
CONTINUA A LEGGERE

Scritto da Dott. Paolo Passaretti
Civitanova Marche (MC)
Consulente di Dentisti Italia

Sullo stesso argomento