Domanda di Otturazioni Conservativa

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Circa un mese fa ho iniziato ad avvertire un dolore che partiva tipo morsa diffuso all'arcata superiore ed inferiore

Scritto da Chiara / Pubblicato il
Buongiorno Dottori, sono una donna di 38 anni con una discreta anamnesi odontoiatrica alle spalle (numerose otturazioni fin dall'infanzia, anni con apparecchio fisso, ritiro gengivale e conseguente sensibilità). Circa un mese fa ho iniziato ad avvertire un dolore che partiva tipo morsa diffuso all'arcata superiore ed inferiore sinistra (zona già particolarmente interessata nel corso degli anni da otturazioni ed infiltrazioni) in particolare i molari, ma difficilmente localizzabile. Mi reco dal mio dentista per un controllo e dopo un esame obiettivo accurato ed un rx endorale ai molari superiori, non rileva nulla, se non un'ipersensibilità reversibile al freddo su due denti otturati con otturazioni profonde. In quel periodo sono raffreddata, per cui mi consiglia di attendere e curare anche la sindrome parainfluenzale. Nel frattempo di mia iniziativa eseguo anche una ortopantomografia, che risulta sostanzialmente negativa, se non per la presenza dei 4 denti del giudizio inclusi, situazione nota da quasi vent'anni. Allego file dell'esame. Una sera il dolore si fa abbastanza insopportabile, tanto che mi risulta quasi difficile parlare. Il mattino dopo chiedo un appuntamento in urgenza al curante. Dopo un accuratissimo esame obiettivo, dal quale non rileva niente di sospetto, tranne la già evidenziata iperattività al freddo, mi sottopone ad una TC cone beam del 6,7 e 8 denti superiore ed inferiore sx. Dall'esame risultano due anomalie: un puntino nero incluso in un'otturazione dei denti inferiori ed uno spazio nero più importante sotto un'otturazione del 6 dente superiore. Attribuisce il primo ad un artefatto radiologico e decide di intervenire sul secondo. Rimuove la vecchia otturazione e dice di trovare una piccola infiltrazione nella zona palatale, che provvede a ripulire, ma poiché il dente è vivo e il nervo non si vede, richiude con otturazione temporanea, dicendo che vediamo come evolve la situazione prima di chiusura definitiva. Ora, io sono sempre stata abituata che dopo la cura di una carie il dolore si azzerava quasi istantaneamente. In questo caso invece è nettamente cambiato: cioè di certo è molto molto diminuito, ma avverto ancora un dolore sfumato tipo nevralgia ad entrambe le arcate. Sono passati 19 giorni dall'otturazione. Ho fatto un controllo dal dentista il quale mi ha detto che il dente ora reagisce bene al freddo e non più in maniera anomala e ritiene sia opportuno attendere ancora qualche giorno per vedere come va e che magari vi è concomitanza di altri denti e che dobbiamo vedere come va. Il mio dubbio è che magari l'infiltrazione non sia stata pulita bene o che ci sia qualcosa di non visto, non saprei, vorrei farmi ripetere la tac cone beam prima della chiusura per essere sicuri che non ci sia nulla di patologico residuo, ma non vorrei nemmeno sembrare sfiduciata nei confronti del dentista. Il fatto è che questo piccolo dolore, seppur molto sfumato, è ormai diventato il mio cruccio quotidiano. Tento di descrivervelo, anche se è molto difficile: è di tipo nevralgico, non ho particolari problemi né con il caldo né con il freddo, li sento ma non danno fastidio particolare, mastico, anche se cautamente sulla zona interessata. Prima dell'intervento a volte esordiva in posizione sdraiata (so che è sintomo di pulpite, ma non vi erano altre caratteristiche) mentre ora invece da sdraiata non ho nulla. Anzi, a volte dormendo si attenua del tutto. Dimenticavo di dirvi che alle percussioni ho reagito normalmente. Chiedo un vostro parere, per quanto possibile dalle informazioni a vostra disposizione
Sig. Chiara, che l'OPT sia completamente negativa non sono d'accordo perché la zona del 27 presenta alterazioni di rilievo non indifferenti. Si ricordi che i raggi X sono dannosi per la nostra salute e ci si deve sottoporre solo su prescrizione medica. Nel suo caso anziché altre Rx, se non scompare il dolore forse sarebbe meglio procedere con il trattamento canalare di 27.

Scritto da Dott. Diego Ruffoni
Mozzo (BG)
Consulente di Dentisti Italia
Carnate (MB)

Cara Signora Chiara, buongiorno. Una descrizione accuratissima degli eventi. Complimenti ma non altrettanti complimenti al suo Dentista! Non era assolutamente il caso di fare una Cone Beam né prima né ora! La Diagnosi Sarebbe dovuta essere Clinica e Clinica lo è ancora ora. Un ausilio della Rx endorale può essere utile e deve bastare! Dice "Circa un mese fa ho iniziato ad avvertire un dolore che partiva tipo morsa diffuso all'arcata superiore ed inferiore sinistra" e continua "ma difficilmente localizzabile". Questo da solo già deve indirizzare verso precisi sospetti diagnostici!!! Riporto quanto scritto da Lei: "reagisce bene al freddo e non più in maniera anomala" = significa che c'è stata una reazione "anomala" ed allora perché non ha continuate con gli esami semeiologici e clinici per fare una diagnosi? Perché non è stato approfondito il discorso anamnestico del dolore da lei descritto? Non lo si è tenuto presente! Perché? Anomala in che senso? Anomala per Lei o per il Suo Dentista? Ha fatto una prova della risposta pulpare allo stimolo caldo? Le spiego: Per la ricerca della Diagnosi Differenziale tra le varie Patologie, bisogna valutare anche la Vitalità dei denti prossimali ed antagonisti e se c'è una iperemia passiva da danno venoso che non è altro che una pulpite, non è reversibile e bisogna procedere alla terapia endodontica, se fosse una iperemia attiva con danno arterioso, la sofferenza pulpare sarebbe reversibile! Se il dente fosse positivamente normale allo stimolo freddo, bisogna portare su esso uno stimolo caldo per valutare la presenza di una sintomatologia radicolare della polpa! Le spiego meglio: il dolore è dovuto semplicemente ad un maggior afflusso di sangue nel dente tramite l'arteria che lo porta, dovuto ad un meccanismo di difesa nei confronti dello stimolo irritativo, questo maggior afflusso causa una pressione dentro il dente che è inespandibile e comprime le terminazioni nervose causando dolore esacerbato dallo stringere i denti o dal "picchiettarvi sopra" o dagli stimoli termici in questo caso (che si chiama iperemia attiva) il processo è reversibile, la polpa si abitua ed in qualche giorno o settimana tutto scompare, se invece il danno causato dalle tossine dei microbi continua si ha una alterazione della vena che fa uscire il sangue dal dente e succede che il sangue arriva con l'arteria e non esce più con la vena danneggiata, si ha pressione che può anche scatenare dolori forti formando la cosiddetta pulpite acuta,o essere talmente leggera da non causare dolori in questo caso anche molto lenta, formando una pulpite cronica o meglio cronicizzata e le cellule della polpa del dente, arterie, vene, linfatici e tessuto nervoso, se non curata, muoiono ossia vanno in necrosi,e si può formare una zona di osteolisi periapicale (pallina nera alla Rx) intorno all'apice della radice, ossia un granuloma, cisti. Poi una visita Gnatologica e conservativo-endodontica accurata ed una visita Parodontale e una visita o almeno una anamnesi ed una semeiologia sistemica e stia certa che si arriva ad una diagnosi. Tenga inoltre presente che la visita Odontoiatrica deve essere totale. Legga sul mio profilo "Visita Parodontale" che poi è la Visita Odontoiatrica che io Parodontologo ma anche Odontoiatra ed anche Medico faccio sempre, così come mia figlia Claudia, per qualsiasi motivo un paziente venga da noi! Lei ha bisogno di due visite cliniche strumentali, semeiologiche e anamnestiche, intervallate da una preparazione iniziale con curettage e scaling e serie completa di Rx endorali, modelli di studio e tanto altro. Visite con sondaggio parodontale in sei punti di ogni dente di tutti i denti e tanto altro e seconda visita di rivalutazione con risondaggio delle tasche che ora indicheranno la reale profondità delle stesse perché è stato escisso il tessuto di granulazione presente! Solo così si arriva ad una Diagnosi e ad una pianificazione terapeutica. Tramite la Visita Clinica e le Rx endorali, oltre a valutare visivamente il parodonto profondo ai difetti ossei e la qualità della trabecolatura ossea, si valuta la eventuale sofferenza periradicolare o periapicale di tutti i denti.Si faccia Visitare da un Parodontologo. Glielo dice un Parodontologo. La Visita Parodontale diventa una visita "totale odontoiatrica". È quindi una visita complessa che richiede almeno un'ora/due ore, compreso un Colloquio col Paziente, seguita da una Preparazione Iniziale dell'apparato Stomatognatico, un rilievo di dati ed eventualmente analisi cliniche, che richiedono almeno ulteriori due/quattro ore ed infine una seconda visita detta Visita di Rivalutazione Parodontale, che richiede due/tre ore in cui si emette una Diagnosi, una Prognosi, un Piano Terapeutico non solo Parodontale ma Totale di tutti i problemi e Patologie presenti! Questo è essenziale per arrivare ad una corretta Diagnosi ed emettere una altrettanto corretta Prognosi. Insomma devo poter mantenere viva ed in allerta tutta la mia "Capacità di Clinico Medico e Parodontologo". Non si ponga tante domande, questo spetta al Dentista a cui si vuole affidare. La Visita Gratis propende a far pensare che il Dentista sia "mediocre". Non esiste qualità a costi bassi! Come in un centro low cost, a basso costo dove fanno la visita gratis, la panoramica gratis etcetcetc! Ma purtroppo come accade anche da molti Dentisti Privati che non capiscono che La visita Odontoiatrica, ripeto , è un atto medico essenziale e "carico della cultura del medico e non può non essere fatta "pagare" con un giusto Onorario! Quindi se vuole un consiglio, scelga solo chi inizi una terapia o proponga o pianifichi una terapia, qualsiasi essa sia, solo dopo una adeguata visita Odontoiatrica completa e "colta"! Una visita Odontoiatrica è un atto medico importante e colto che richiede almeno un'oretta oltre un'altra mezzoretta per informare il paziente (consenso informato). Mi scuso coi Colleghi di Dentisti Italia se mi sono ripetuto per l'ennesima volta ma questo comportamento "che purtroppo è figlio di questi nostri tempi malsani e di questa nostra Società decadente" deve cessare! Io faccio il possibile. Una Visita Odontoiatrica è la massima espressione Culturale e di conoscenza Medico-Odontoiatrica e, se fatta come si deve , impegna il Cervello del Dentista per un'ora circa più una mezzora per le informazioni doverose di "consenso informato"! Vada dal Dentista, scelto per Fiducia e Stima e non in base a visite gratis e preventivi apparentemente convenienti! Segua la "Vox Populi" o cerchi su questo portale in "Trova Dentista " in Home page digitando la città e leggendo i curricula. Poi digiti il nome del Dentista su un motore di ricerca e se il Professionista è uno studioso, troverà curriculum, foto di interventi, corsi, congressi, pubblicazioni. Non sarebbe indispensabile avere tutto questo, ma almeno sa che sta recandosi da un Dentista colto e che fa cultura, il ché è già un buon inizio! In bocca al Lupo. Cari saluti e stia tranquilla è solo "normale" Routine Odontoiatrica, ma "Seria e Professionale" :) una Cone Beam non serve, servono solo gli occhi e le mani del Dentista, uno Specillo, un Sondino Parodontal, uno specchietto ed una Rx endorale o anche più di una. Bisogna però saper leggere quello che si vede con gli occhi, sentire quello che si saggia con lo specillo e col sondino parodontale e saper leggere una Rx endorale. Ci sono sempre fini segni indiretti in essa che fanno capire se c'è o no una sofferenza pulpare in atto, come per esempio, un aumento dello spazio parodontale virtuale, una frammentazione della corticale ossea e tanto altro! Sottoporre alle radiazioni di una cone beam per "visualizzare" infiltrazioni cariogene come è stato fatto è semplicemente "ridicolo", non corretto e non Professionale! Che altro potrei dirle se non che ha evidentemente una patologia pulpare poco "conosciuta " purtroppo, come una sindrome radicolare della polpa che si cura con la terapia endodontica! Tutto qui! Ovviamente deve essere confermato clinicamente e semeiologicamente, dopo avere anche "indagato" come ho spiegato , il parodonto per escludere parodontiti o endoparodontiti in atto! Purtroppo non ho la "sfera magica" ma solo un "cervello" che per fortuna "ragiona" e sa raccogliere tutti i segni clinici e semeiologici delle patologie che possono entrare in causa in una Diagnosi differenziale che porti alla corretta Diagnosi! Quegli ottavi in disodontiasi per esempio vanno ben valutati nel possibile coinvolgimento patologico. Così come la sua situazione Gnatologica e Parodontale. Sappia inoltre che Potrebbe essere una sinalgia. Le Sinalgie sono sintomi che, praticamente, per incapacità del nucleo caudato del cervello a cui arrivano tutti gli stimoli dolorosi di una metà della bocca e del massiccio cranio-facciale, possono provenire non dal dente in causa ma da denti o parodonto anche lontano o da altri organi. Un dolore riflesso potrebbe avere la sua origine anche in altri organi sistemici. Per esempio un dolore uro-genitale-ginecologico può riflettersi a livello del dente che le duole, quindi l'anamnesi clinica sistemica deve essere accurata e particolareggiata! Ciò detto, devo precisare che la Diagnosi è semplicissima e di normalissima routine Odontoiatrica. Preciso inoltre che un dente Devitalizzato non è un dente "morto" come di regola si "crede" perché un dente devitalizzato è Vivo e non vitale per differenziarlo dai denti sani che sono Vivi e Vitali. Questo per spiegarle che un dente curato endodonticamente mantiene la propria attività biologica di "scambi tra interno ed esterno" e se avesse canali laterali non iniettati dalla terapia endodontica, può dare anche sintomi. Per ottenere questa iniezione dei canali accessori esiste una tecnica endodontica che permette non solo un sigillo apicale dopo strumentazione adeguata dell'endodonto ma anche una iniezione dei canali laterali ed è la tecnica di Schilder. Personalmente uso la tecnica endodontica di Schilder, molto sofisticata che io e mia figlia adoperiamo in Studio di regola, salvo eccezioni! Non è una tecnica moderna perché ha diversi decenni ma è la migliore in assoluto! Per la ricerca della Diagnosi Differenziale tra le varie Patologie, bisogna valutare anche la Vitalità dei denti prossimali ed antagonisti, come abbondantemente spiegato! Serve solo un Buon e Normalissimo Dentista e niente altro! :) Tanti auguri ed in "Bocca al Lupo"!
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Scritto da Dott. Gustavo Petti
Cagliari (CA)
Consulente di Dentisti Italia

La sua descrizione è estremamente dettagliata e precisa, competente, complimenti. Probabilmente eccessiva una Tac Dentale, anche se mirata, alla luce della OPT già eseguita (che evidenzia una serie di grosse otturazioni, di vecchia data, che potrebbero avere tutte infiltrazioni e problematiche quindi a livello dentale) e comunque non da ripetersi. Se il dente trattato le crea ancora qualche problema, tenga conto che l'alternativa è con ogni probabilità una terapia canalare (cioè devitalizzarlo). Il collega giustamente vuole prendere tempo perché vede che ci sono miglioramenti. Ne parli con lui, ha la possibilità di visitarla e di vederla direttamente, che in questi casi sospetti (assieme ad una serie di radiografie endorali mirate) è il migliore elemento per poter fare diagnosi.
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Scritto da Dott. Giulio Sbarbaro
Zocca (MO)
Consulente di Dentisti Italia

Gentile Chiara, la sintomatologia che riferisce potrebbe essere compatibile anche con un serramento cronico. Provi a verificare se stringe i denti durante il giorno e se il dolore si estende anche alla articolazione temporo-mandibolare. Nei serratori cronici e nei bruxisti i denti curati vanno più facilmente in sofferenza. Saluti 

Scritto da Dott. Salvatore Cianciulli
Montella (AV)

Soprattutto la zona superiore di sinistra non e' molto visibile,  ci sono sovrapposizioni etc. Meglio una lastra endorale. Pero' se dice che dopo otturazione il dente sta meglio, forse valutare una devitalizzazione non e' sbagliato

Scritto da Dott. Giovanni Vergiati
Fornovo di Taro (PR)

Gentile sig.ra,il 4.6 (molare inferiore di destra) presenta un intarsio che poggia su un cornetto pulpare, è molto possibile una pulpite su questo elemento che si instaura molto tempo dopo l'applicazione del lavoro. Anche gli altri elementi, i molari di entrambe le arcate, presentano vistose otturazioni in amalgama. Niente di strano che uno di questi elementi abbia in corso una pulpite, che va trattata con una sana devitalizzazione e rimozione dei metalli. D'altra parte, dopo tanto tempo tra una medicazione e l'altra è opportuno prendere una decisione che on porti ad aggravare la situazione nel corso del tempo. Infatti, dopo il dolore iniziale, la cosa diminuisce, ma non guarisce, diventa infezione cronica. Anche se è un impegno, guardi di sostituire le vecchie amalgame facendo delle radiografie digitali per depistare degenerazioni iniziali. Distinti saluti
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Scritto da Dott.ssa Maria Grazia Di Palermo
Carini (PA)
Consulente di Dentisti Italia

Gentile Sig.ra Chiara, assolutamente la TC cone beam non è da ripetere. Già è discutibile averla fatta la prima volta. Un lieve fastidio può essere spiegato dal fatto che non è stata ancora fatta una terapia definitiva. Sono comunque valutazioni che vanno fatte con un attento esame, non solo radiologico. Cordiali saluti

Scritto da Dott. Massimo Tabasso
Savigliano (CN)
Consulente di Dentisti Italia

Gentile Signora Chiara, concordo coi colleghi che hanno ritenuto eccessiva e non esaustiva una indagine ConeBeam. Nella sua panoramica si intravedono delle vecchie (presumo) otturazioni in amalgama,anche debordanti che devono essere attentamente controllate clinicamente ed attraverso Rx endorali,assai più utili in casi come il suo. Esistono oggi tecniche computerizzate ai fosfori che consentono di apprezzare immagini assai nitide ed esaurienti se eseguite con gli appositi centratori. Da non trascurare anche l'aspetto parodontale attraverso un attento sondaggio e l'aspetto occlusale, infatti fenomeni parafunzionali quali il brusimmo, il serramento e le prematuranze occlusali possono determinare algie dentali di difficile interpretazione. Cordiali saluti 
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Scritto da Dott. Michele Lasagna
Bereguardo (PV)
Collaboratore di Dentisti Italia