Domanda di Odontoiatria

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Per rimuovere le amalgame dentarie occorre si o no una rimozione protetta?

Scritto da Sara / Pubblicato il
Salve Dottori, per rimuovere le amalgame dentarie occorre si o no una rimozione protetta? questa se si, solo in casi perticolari, di accertata sensibilità al metallo? oppure..? Se no,c ome mai, molti vostri colleghi la praticano e la raccomandano? In base a cosa discordate? Infine, come materiale sostitutivo quale richiedere? qual è più bio-compatibile? nella necessità di 1 impianto dente singolo, molare, quale materiale è sempre più bio-compatibile desiderare? Ringraziando.
Amalgama rifatta a regola d'arte con allungamentochirurgico della corona clinica ed intervento di chirurgia parodontale gengivale palatale e mucogengivale ed osseo vestibolare. da casistica del Dottor Gustavo Petti di Cagliari
Cara Signora Sara, "terrorizzata dall'amalgama e dai materiali odontoiatrici in genere". Perchè mai? Per disinformazione o meglio per cattiva informazione dovuta più che altro a "motivi di guadagno di industri4e senza scrupoli" quali molte di quelle produttrici materiali dentali! Volendo "sottilizzare" in modo accademico, non esiste ancora un materiale eccellente come una buona Amalgama d'argento per le superfici masticanti dei denti posteriori naturalmente. L'amalgama d'argento è una lega metallica costituita da argento, stagno, rame, palladio, indio e da una parte liquida, il mercurio (Hg). L’amalgama che uso io personalmente e che è la migliore in commercio e la più costosa, Made in USA prodotta a Milford D.E. contiene per ogni dose Silver(Argento) 277.0 mg./ Tin (Stagno) 71.6 mg./Copper (Rame) 47.7 mg/ Zinc (Zinco) 4.0 mg./ Mercury (Mercurio) 396 mg. (ossia 400.3 mg di metalli in cui l’argento è largamente il principale, legano 396 mg di Mercurio per cui non si ha emissione di mercurio come può avvenire in amalgame scadenti poco ricche di Argento e che contengono altri metalli), alcune amalgame di pessima qualità che contengono poca percentuale di argento, possono rilasciare tracce trascurabilissime di mercurio durante la condensazione in bocca le amalgame di eccellente qualità come quella descritta sopra non rilasciano assolutamente mercurio, ecco perchè bisogna diffidare di una otturazione in amalgama che costa poco, l'amalgama costa molto se è di qualità, attenzione quindi ai dentisti e strutture low cost, in particolare nei paesi dell'est.. ma purtroppo ora anche in Italia, dove prezzi bassi corrispondono a scarsissima qualità di materiali oltre che di capacità professionale, Le amalgame poi vanno rifinite e lucidate a specchio, da qui vede la professionalità e la bontà dell'amalgama pessima è l'amalgama che rimane granulosa o almeno ruvida e scura, c'è molto più mercurio nel pesce fresco di mare, di pastura (quindi buono e raro) che in una bocca piena di amalgama anche scadente. Detto questo, i moderni Materiali Estetici sono altrettanto eccellenti. Ma fare un discorso dal punto di vista Clinico e di uso quotidiano in Conservativa è una cosa. Fare un discorsi Scientifico ed accademico è un'altra cosa! Inoltre dipende dallo stato del Dente, dalla possibilità di creare una buona ritenzione in esso, dalla situazione clinica e Gnatologica della bocca etc. Lasci la scelta al suo Dentista e non si preoccupi di quale dei due materiali sia il migliore, valuterà il Dentista a meno che non sia lei a volere tutto estetico come usa ora e sarà allora fatto tutto esteticamente, bianco! Quindi tutto questo discorso come vede trova il tempo che trova ed ha solo un valore puramente accademico. Le lascio una foto di una Pessima amalgama sostituita con Amalgama eccellente in un caso particolare di Parodontologia. Ovvio che non abbia parlato della diga perché è talmente ovvia che non l’ho citata (ed in ogni caso anche qui sfatiamo un mito, perchè a volte non è possibile o è addirittura controproducente per certe terapie complesse, usare la diga, sappia che bisogna avere il coraggio della Cultura e dell'Onestà intellettuale per dire questo), come non si cita l’anestesia e la sterilizzazione del trapano e della fresa e l’indossamento dei guanti chirurgici e della mascherina etc etc etc. Pensi che l’amalgama è talmente innocua che (priva di zinco perché igroscopico) c’è anche in composizione chirurgica per il sigillo apicale nelle retrograde oltre ad altre sostanze quali l’MTA). Le lascio documentazione che le spiega la verità su questo "falso problema", citando: Attualità sulla tossicità dell'amalgama Di G. Tessore* e A. Lojacono** * Professore a contratto presso la Cattedra di Odontoiatria Conservativa dell'Università di Torino diretta dal prof. M. Pezzoli **Libera professionista in Torino. In tutto il mondo occidentale negli ultimi due anni i media hanno riportato articoli e programmi televisivi volti a presentare ai lettori e agli spettatori i restauri in amalgama come dannosi per la salute e i dentisti che li eseguono come professionisti poco informati. Questa campagna denigratoria svolta in modo estremamente aggressivo e poco obiettivo ha generato un certo allarme nei pazienti e qualche dubbio nei colleghi. Chi decide se l'amalgama è un materiale tossico o no? Nel 1998 I componenti Il Comitato Europeo per la Salute ha redatto un "report" per aggiornare la i dentisti in riferimento ed ottemperanza alla legge 93/42 sui dispositivi medici ed ha concluso che l'amalgama è priva di rischi di tossicità sistemica e si verificano solo rarissimi casi di ipersensibilità. Dal sito ufficiale dell'Associazione Nazionale Dentisti Italiani Circolare n.38.975.P Roma, 19 settembre 1997 Prot.2256.97.sc A TUTTI I PRESIDENTI DEI CONSIGLI REG.LI E DELLE SEZIONI PROV.LI ANDI A TUTTI I COMPONENTI IL CONSIGLIO DI PRESIDENZA ANDI LORO SEDI Oggetto: Amalgama Cari Colleghi, Il lavoro che trovate nelle pagine accluse vuole essere un semplice ma esauriente supporto-guida per poter rispondere, con un valido supporto scientifico, alle numerose domande che tutti i Soci stanno ricevendo dai pazienti dopo la recente trasmissione su RaiTre di un servizio sulla presunta tossicità dell'amalgama che ha poi provocato un susseguirsi di interventi attraverso tutti i mass media sia livello locale che nazionale. Il collega Giorgio Tessore di Torino, docente di conservativa e vice presidente dell'ANDI Torino, è stato prontissimo nel fare una summa delle conoscenze sull'argomento IL PRESIDENTE (DR. LUIGI DALEFFE) Ecco i tratti più+ salienti: L'AMALGAMA D'ARGENTO È NOCIVA PER LA SALUTE DEI PAZIENTI? di Giorgio Tessore - ANDI (Associazione Nazionale Dentisti Italiani) L'amalgama d'argento è il materiale più largamente usato dai dentisti di tutto il mondo per il restauro dei denti posteriori. La questione della pericolosità di questo materiale per la salute è vecchia quasi quanto il materiale stesso ed ha portato i ricercatori a sviluppare su questo argomento una vastissima letteratura scientifica. Il mercurio, una volta legato agli altri metalli, è dimostrato essere stabile e liberato nel cavo orale in quantità assolutamente trascurabili per la salute. Un lavoro scientifico pubblicato in Germania nel 1995, che tratta di una nuova tecnica messa a punto per misurare la quantità di vapori di mercurio presenti nel cavo orale e nella saliva, ha accertato che la quantità di mercurio dovuta alle otturazioni non è pericolosa. Alle stesse conclusioni sono giunti i ricercatori dell'Università di Goteborg in una ricerca pubblicata nel 1997. La popolazione europea assume giornalmente con gli alimenti circa 5-10 microgrammi di mercurio mentre fino a 5 possono essere quelli liberati dalle otturazioni. La somma dei due valori è di gran lunga inferiore al valore accertato dall'Organizzazione Mondiale della Sanità come quotidianamente tollerabile pari a 30-40 microgrammi per giorno. Studi scientifici molto accreditati di Ivanovic, 1989, e Wirz hanno dimostrato che i pazienti portatori di numerosi restauri in amalgama non presentano un tasso di mercurio più elevato né nel sangue né nelle urine rispetto a pazienti che non hanno restauri in amalgama. È importante considerare che gli abitanti di isole o zone costiere (Giappone, Svezia, ecc.) con o senza otturazioni in amalgama presentano a causa dl frequente consumo di pesce, livelli di mercurio nel sangue e nelle urine decisamente più elevati degli abitanti delle zone continentali. I mass media, soprattutto nei paesi scandinavi, in Germania, negli Stati Uniti, e più di recente anche in Italia, hanno riportato notizie prive di serio fondamento scientifico riguardo al rischio amalgama, che spesso fanno riferimento ad articoli di vecchia data successivamente smentiti da ricerche più attente e sofisticate. La diffusione di falsi allarmismi presso la popolazione è favorita dalla medicina 'alternativa', dagli ecologisti, dalla cattiva informazione e probabilmente anche dall'industria, molto interessata a spingere materiali sostitutivi molto più costosi e remunerativi dell'amalgama. Negli Stati Uniti, l'Assistant Secretary for Health ha costituito nel 1991 un comitato di ricerca che ha vagliato ed analizzato circa 500 lavori e pubblicazioni scientifiche riguardanti l'amalgama. I risultati di questa ricerca, pubblicati nel 1995, non evidenziano in alcun modo che le otturazioni in amalgama siano nocive. L'U.S. Public Health Service, tenuto conto del parere del Ministero della Sanità e del Centro Controllo e Prevenzione della Food and Drug Administration, ha pubblicato su una rivista a larghissima tiratura un articolo chiarificatore in merito a fine di rassicurare sul rischio inesistente la popolazione, allarmata dalle frequenti voci riportate dai media riguardo ai pericoli del mercurio. In Svizzera i direttori delle quattro Cliniche Universitarie di Berna, Basilea, Ginevra e Zurigo hanno risposto alle accuse contro i danni dell'amalgama pubblicati su alcune riviste e giornali non scientifici con un lavoro riassuntivo sul problema sostenendo che l'amalgama può essere impiegata, tranne poche eccezioni in pazienti allergici, come ottimo materiale per otturazione nel settore posteriore. Il prof. Wirz direttore del reparto di merceologia dentale dell'Università di Basilea, che è considerato il maggior esperto in Europa sul problema ha pubblicato nel 1995 un articolo in difesa dell'amalgama che ha avuto larga diffusione. La Federation Dentaire Internationale durante i congressi di Vancouver e di Budapest del 1994, dedicati all'argomento, ha assolto l'amalgama ritenendola un materiale valido ed economico e non ancora sostituito da altri. L'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) nel 1995 con la collaborazione dei suoi organi, Oral Health Programme e Office of Global and Integrated Environmental Health, insieme alla FDI ha pubblicato un documento che conclude che i restauri in amalgama sono sicuri ed economici e che lo svantaggio è di non avere il colore dei denti. Materiali sostitutivi dell'amalgama con le medesime caratteristiche di sigillo marginale, facilità d'uso e basso costo non esistono ancora. Materiali alternativi come l'oro o la ceramica sono estremamente validi ma necessitano dell'opera del laboratorio odontotecnico e di procedure più complesse che portano ad avere restauri con un costo finale di 5/6 volte più elevato. Le resine composite, su cui la ricerca sta lavorando moltissimo e molto stanno investendo le case produttrici, hanno il pregio di potersi legare tenacemente allo smalto dentale e di essere del colore dei denti rendendo i restauri invisibili e quindi molto graditi ai paziente, non sappiamo con certezza come si comporteranno nel tempo, non sono ancora in grado di sostituire l'amalgama in ogni occasione clinica e comunque rendono i restauri nettamente più costosi a causa del maggior tempo e cura che richiedono per ottenere risultati soddisfacenti. Alcuni dei titoli bibliografici più significativi: J. Wirz "Die unbegründete Angst vor Amalgam" - Swiss Dent 13(4), 9-18, 1992(Disponibile la traduzione italiana) FDI World Dental Federation, World Health Organisation "Consensus Statement on Dental Amalgam" - FDI WORLD July/August 1995 L. Olstad, R.J. Holland 2 "Effect of placement of amalgam restorations on urinary mercury concentratoins" - Dent Res 69(9), 1607-1609, 1990 K.R. Snapp. D.B. Boyer, L.C. Petterson, C.W. Svare "The contribution of dental amalgam to mercury in blood" - Dent Res 68(5), 780-785, 1989 S. Cinelli, C. Del Colle, G.P. Ferronato: "Citotossicità dell'amalgama" - Dental Cadmos 12, 68-72, 1995 R.J. Simonsen: "The amalgam controversy" - Quint Int 22(4), 241, 1991 R.V. Katz: "The safety of dental amalgam: the classic problem of early questions and premature conclusions" - Quint Int 22(4), 243-246, 1991 ADA: "Special report" - J Am Dent Assoc 122(1), suppl., 1990 J.E. Dodes "Amalgam toxicity" - Operative dentistry 1988; 139 (1): 32-36 J. Bratel, T. Haraldson, B. Meding, E. Yontchev, S-C Ohman, J-O Ottosson: "Potential side effects of dental amalgam restorations, an oral and medical investigation" - Eur J Oral Sci 105, 234-243, 1997 J. Bratel, T. Haraldson, J.O. Ottosson: "Potential side effects of dental amalgam restorations, no relation between mercury levels in the body and mental disorders" - Eur J Oral Sci 105, 244-250, 1997.Cordialmente Gustavo Petti, Parodontologia, Implantologia, Gnatologia e Riabilitazione Orale Completa in Casi Clinici Complessi ed Ortodonzia e Pedodonzia la figlia Claudia Petti, in Cagliari.
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Scritto da Dott. Gustavo Petti
Cagliari (CA)
Consulente di Dentisti Italia

La rimozione protetta va fatta in ogni caso, sempre sotto diga che isola il dente interessato ( e quindi l’amalgama da rimuovere ) dal resto del cavo orale. Inoltre è fondamentale ridurre il surriscaldamento del metallo, utilizzando abbondante irrigazione, importante accorgimento da mettere in pratica è l’utilizzo di aspiratori chirurgici da tenere costantemente vicino all’area interessata così da limitare al massimo la vaporizzazione del mercurio oltre il campo operatorio. Il materiale che sostituisce l'amalgama è il composito. Gli impianti sono in titanio.
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Scritto da Dott. Cristoforo Del Deo
Teramo (TE)
Consulente di Dentisti Italia

L'amalgama è in uso da oltre un secolo, ed è il materiale che ha salvato più denti in assoluto. Non mi risulta che qualcuno sia stato ammazzato dalle amalgame della sua stessa bocca, almeno al momento in cui questa nota viene scritta. La plastica, detta "resina composita", si sta diffondendo per la facilità di lavorazione, che la rende alla portata di qualsiasi dentista di città o di villaggio. I compositi industriali di ultima generazione sembrano veramente affidabili. Si tratta di scegliere come da un menù di un ristorante. La rimozione protetta di qualsiasi otturazione è un'invenzione formidabile per raddoppiare i costi impliciti. Basta un forte lavaggio ed una aspirazione impetuosa per azzerare i rischi anche (se lo faccia spiegare) di un tatuaggio. Il materiale biocompatibile che lei ha trovato nel libro dei suoi sogni non esiste. Il materiale migliore è il dente della mamma. Come sostituto di massimo pregio esiste l'oro zecchino per gli intarsi, quasi in disuso per i costi e per l'abilità necessaria. Lei pretende un rischio zero, che non esiste mai, neanche quando attraversa la strada sulle strisce con il semaforo verde. Si affidi ad un dentista che le voglia bene, e speri in una buona stella. Buona fortuna!
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Scritto da Dott. Sebastiano Carpinteri
Torino (TO)
Consulente di Dentisti Italia

Sig. Sara, se le amalgame saranno rimosse da un odontoiatra iscritto all'ordine dei medici, può stare tranquilla perché lui è responsabile dei danni provocati da questa rimozione e applicherà le dovute precauzioni che possono variare da un paziente all'altro. Non esiste un materiale amorfo che le possa dare una sicurezza di biocompatibilità sicura all'100%, ma troviamo moltissimi materiali tollerati che non scatenano nel tempo reazioni allergiche.

Scritto da Dott. Diego Ruffoni
Mozzo (BG)
Consulente di Dentisti Italia
Carnate (MB)

Gentile signora, Il ministero della Salute, anni fa di pronunciò inerirò all'amalgama definendolo materiale d'elezione per le ricostruzioni sui denti posteriori. Il mercurio sebbene legato come eutettico agli altri elementi chimici con cui costituisce l'amalgama e' comunque un elemento chimico nocivo e se ingerito o inalato in particelle microscopiche , come in caso di rimozione senza diga e senza doppia aspirazione depuratori d'aria specifici tipo IQ Air, può essere assimilato ed i livelli elevati di mercuriemia nei dentisti che fanno largo uso ne sono la prova. Non parliamo inoltre del ciclo profuttivo del l'amalgama su cui si potrebbe indagare... Ebbene io consiglio di rimuoverla con frese a lama e portarla via in grossi pezzi perché poi la polvere in parte va nei mari e nei pesci che mangiamo a cui fa riferimento uno dei colleghi che ha scritto prima di me..... Per il resto concordo con loro anche relativamente ai materiali alternativi come il composito senza escluderà la necessità di utilizzo dell'amalgama in casi specifici. Gli impianti endodermi, per finire, sono tutti in titanio, metallo biocompatibile usato anche in ortopedia da decine di anni. La saluto cordialmente.
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Scritto da Dott. Gianfranco Vuolo
Salerno (SA)

Concordo con il parere del dott. Carpinteri...professionista serio, sempre molto preciso senza mai trascendere nelle risposte, proprio come un buon padre di famiglia.....così come dovrebbe essere un medico.. Cordiali saluti

Scritto da Dott. Maurizio Tabacchino
Roma (RM)

Concordo perfettamente con la pragmatica risposta del dott. Carpinteri. Cordiali saluti.

Scritto da Dott. Davide Colla
Seregno (MB)
Collaboratore di Dentisti Italia

Gentile Sig. ra Sara, la rimozione protetta dell’amalgama è un termine improprio. Tutti i materiali che usiamo (quindi anche i compositi) vanno rimossi a regola d’arte, quindi con la diga, con abbondante getto d’ acqua e aspirazione. Comunque in passato sono state rimosse milioni di amalgame senza nessuna protezione e raffreddamento e nessuno ha avuto conseguenze. Cordiali saluti

Scritto da Dott. Massimo Tabasso
Savigliano (CN)
Consulente di Dentisti Italia

Gent.ma Sig. Sara, inconsapevolmente lei ha aperto un "vespaio", poichè ad oggi esistono tra noi odontoiatri notevoli divergenze d'opinione sull'argomento amalgama sì - amalgama no. E' chiaro che le opinioni che vengono espresse riflettono quelle che sono le conoscenze e competenze dei vari dentisti e non voglio entrare in sterile polemica con nessuno, tantomeno con i gentili colleghi di questo forum. Detto ciò, io personalmente ho abbandonato l'uso dell'amalgama nel 1994 e mi sono dedicato al solo uso esclusivo dei compositi. Quello che mi sono sempre chiesto è: perchè se butto un residuo d'amalgama inutilizzato nel mio giardino compio un grave reato (poichè siamo obbligati a smaltire questo materiale come tossico-nocivo) e sono incolpevole se lo metto in bocca ad un paziente ? Che il mercurio sia tossico ormai lo sanno anche i sassi, che togliere tutte le amalgame dalla bocca faccia ringiovanire di 20 anni ancora qualcuno lo deve dimostrare. Tuttavia, personalmente rimuovo le amalgame esclusivamente sotto diga e poichè mi definisco un "talebano della diga", questo presidio lo uso sempre perchè mi consente di aspirare più comodamente tutti i residui di limatura in abbondante irrigazione d'acqua. A mio modesto parere, la diga dovrebbe essere "obbligatoria" in conservativa (otturazioni)ed endodonzia (devitalizzazioni). Lei ci chiede qual'è il materiale più biocompatibile. Molte risposte le può leggere da altri colleghi, un materiale biocompatibile al 100% non esiste attualmente. Il composito ormai ha dato ampie dimostrazioni di essere un sostituto più che affidabile dell'amalgama, peccato che abbia dei costi decisamente superiori e tempi e tecniche d'esecuzione radicalmente diverse. In buona sostanza, ogni odontoiatra come ogni medico dovrebbe usare tutte quelle attenzioni come se fosse suo il dente che deve curare, in scienza e coscienza. Non so dirle chi ha ragione o torto sull'amalgama, per me esistono cose fatte bene, cose fatte male e cose fatte così così. Spero di non averle generato ulteriore confusione. La saluto cordialmente.
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Scritto da Dott. Marco Gabriele Longheu
Milano (MI)

Cara signora, è impossibile darle un consiglio noi non siamo tutti uguali: Esistono vari test cui sottoporre il paziente per misurare il range di metalli pesanti nella saliva. il mercurio salivare deve avere un dosaggio inferiore a 2.7ngl. Inoltre sarebbe bene testare le intolleranze e le allergie ai materiali prima di utilizzarli. Il sistema immunitario a volte ha delle reazioni imprevedibili. La biotolleranza secondo il mio modesto parere è un fattore individuale. A quanto pare il nostro organismo ha un elevato potere di compensazione agli stress ambientali questo meccanismo di compensazione viene simbolicamente visto come un recipiente che si riempie d'acqua. Il mercurio in alcune persone và a ridurre il recipiente e quindi la compensazione và diminuendo. In altre persone il mercurio sembra non fare un bel niente ma forse è solamente perchè queste hanno un recipiente molto grande. Ogni persona ha un sistema immunitario con delle reazioni diverse dalle altre. Pertanto ognuno di noi avrà una maggior tolleranza per una sostanza rispetto ad un'altra. Cordialità Dott. Valter Gallo (MI)
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Scritto da Dott. Valter Gallo
Peschiera Borromeo (MI)