SEGUITO ALLA DOMANDA: Come ricreare osso ma soprattutto tessuti molli per un migliore risultato estetico?

Cara Signora Debora, una papilla, come dice Lei "scura e mobile, staccata dai denti" è indice di patologia. Il fatto che sia mobile indica che ha perso il supporto piramidale osseo interprossimale. Questo significa che l'architettura ossea è alterata. Questo significa che è in atto una patologia parodontale! Almeno da quanto ci dice lei raccontando questi sintomi! Sappia inoltre che le papille fanno parte della Gengiva. La gengiva ha una forma festonata ben precisa complementare a quella del colletto della corona del dente e appoggia su un osso che ne ripete la forma o meglio è la gengiva che ripete la forma dell'osso sottostante. Il Parodontologo deve avere una "Cultura Odontoiatrica completa con conoscenze altissime di tutte le altre specialità dell’Odontoiatria, supervisionate da questa Mentalità Parodontale". C'è un problema di estetica. Sappia che esiste una chirurgia Parodontale Estetica che serve per ritrovare quello che gli "Statunitensi" chiamano "Natural smile", "Sorriso naturale", che è dovuto ad una proporzione tra "pink aesthetics" and "white aesthetics", ossia tra l’estetica rosa (dovuta alle gengive) e l’estetica bianca (dovuta ai denti). c’è una strettissima relazione di forma ed armonia tra Denti, Gengive, Linea di Giunzione Mucogengivale ed osso sottostante. Tutti questi organi devono essere in equilibrio tra di loro. Legga nel mio profilo "La chirurgia parodontale estetica Introduzione Divulgativa alla Chirurgia Estetica Parodontale". Sappia che il concetto fondamentale è che tutto in Natura é Forma e Forma significa Funzione. Massima espressione di Forma che svolge una funzione è proprio l'apparato stomatognatico, ossia la bocca e le sue unità dentali. Le spiego i concetti basilari di forma deidenti, gengive ed osso e quindi corone gengive ed osso, che devono essere armoniosi e giusti perchè dipendenti l'uno dall'altro, quindi se una corona fosse fatta male come forma e il cibo si "impigliasse per questo", sarebbe "sbagliata" con compromissione di forma gengivale ed ossea. La Gengiva ha una forma a festone, che ripete la forma a festone dell’osso sottostante e replica la forma del Dente che circonda a livello della linea di giunzione amelocementizia (che unisce lo Smalto alla radice). Addirittura il piano inclinato formato dai versanti cuspidali dei denti, formano con la linea ideale del piano occlusale, masticatorio, un angolo che è uguale all’angolo formato in un movimento particolare, dalla Testa del Condilo e un punto preciso della Cavità Glenoide della ATM (Articolazione Temporo Mandibolare). Questi quattro Organi Stomatognatici, Gengiva, Osso, Dente e ATM, sono quindi in un rapporto talmente stretto di forma e funzione che è sufficiente che cambi la forma uno solo di essi per farla cambiare anche agli altri, creando patologie anche gravi, oltre che inestetismi spesso molto seri. Ecco perché è semplicistico fare paragoni tra una Otturazione od una Corona Protesica o qualsiasi altra terapia Odontoiatrica, di un Dentista anziché di un Altro, con costi che possono essere anche 10-20 volte maggiori o minori tra l’uno e l’altro. Quindi dubitate altamente delle "prestazioni" Low Cost = a basso costo!!! Basta non modellare una otturazione con i giusti piani inclinati dei versanti cuspidali per causare una alterazione della forma del Condilo della Mandibola o dell’intera ATM, con deviazione della Mandibola, formazione di Precontatti, spostamento dei denti, Instaurarsi di una Patologia Occlusale Gnatologica. Stesse considerazioni per la forma delle otturazioni e/o delle corone protesiche su monconi naturali. legga nel mio profilo il "tanto" che ho scritto sulla Parodontologia, ha una scelta vastissima di argomenti, praticamente tutti, se volesse approfondire questi argomenti!. Quando parla di riassorbimento radicolare, rimango molto perplesso e dovrei valutarlo clinicamente e con Rx endorali per fare una Diagnosi ed impostare una Terapia! Lei pensa solo agli impianti credendo che siano sempre la soluzione ideale. Pensi invece a far stabilire se è in atto una Parodontite e quale forma di Parodontite. La Parodontite è causata dalla interazione dei batteri gram negativi anaerobi col sistema immunitario locale e generale sistemico. Di particolare importanza è la sua immunità cellulo mediata dai Linfociti T. I batteri li si controllano col curettage e scaling che diminuiscono la carica batterica della tasca fino al 99%. Il sistema immunitario invece è sempre lì, a meno che non ci siano patologie sistemiche individuabili che ne abbiano causato l'alterazione di risposta ed allora si cura la malattia che ne è alla base! Il mantenere la situazione per valutare la reale evoluzione della malattia per alcuni mesi, con ripetuti e periodici curettage e scaling si può fare e dipende anche questo dalla situazione clinica! In ogni caso, confermate le tasche dai 6 mm in su, bisogna intervenire chirurgicamente! Le tasche parodontali e perimplantari necessitano di una terapia adeguata che consiste in parole povere a ricostruire chirurgicamente tutti i tessuti che la malattia parodontale ha distrutto, osso e gengiva ed ottenere una rigenerazione di questi tessuti, ossia la neoformazione di nuovo osso, nuovo, nuovo ligamento parodontale, nuova gengiva che si attacchi a nuovo cemento radicolare con un attacco epiteliale corto e non lungo, nel primo caso si ha una rigenerazione, quello che gli Statunitensi chiamano New Attachment ossia con Le metodiche rivoluzionarie GBR (Guided Bone Regeneration, ossia, Rigenerazione ossea guidata) GTR (Guided Tissue Regeneration, ossia, Rigenerazione tissutale guidata), che impedendo la proliferazione cellulare di elementi indesiderati e stimolando quelli desiderati, portano ad una rigenerazione parodontale profonda nel secondo caso si ha una ricostruzione, sempre biologicamente valida, ma molto più "fragile" e soggetta a recidive. Questa terapia la si fa con membrane, PRP, PRF (Piastrine ottenute dal sangue centrifugato, prelevato dal paziente stesso, in passato prima dell’avvento dell’HIV si usava la colla di fibrina umana omologa = Nel PRP le piastrine sono integre e vengono iniettate nel sito chirurgico, senza l’avvenuta degranulazione, in quanto non attivate col Cloruro di Calcio e solo lì, per la superficie ruvida del sito, che si rompono e rilasciano i Grow factors = fattori di crescita,nel PRF è avvenuta la degranulazione, per rottura delle piastrine durante la centrifugazione tale che il risultato ottenuto è il coagulo di fibrina, che viene innestato a mo di membrana) , amelogenine, Acido Ialuronico, solfato di calcio, fosfati di calcio etc, osso autogeno, osso omologo, meno bene eterologo ed artificiale, usati a seconda della situazione, della profondità ed ubicazione dei difetti ossei e della loro complessità, se a quattro, a tre a due ad una parete o se miste a più pareti e delle tasche parodontali. Bisogna visitarla clinicamente (due visite intervallate da una preparazione iniziale. Visite con sondaggio parodontale in sei punti di ogni dente di tutti i denti e tanto altro e seconda visita di rivalutazione con risondaggio delle tasche che ora indicheranno la reale profondità delle stesse perchè è stato escisso il tessuto di granulazione presente)! . È stato inoltre dimostrato da Ebersole che la progressione della distruzione tessutale progredisce con la velocità di 1/2, 1/3, 1/5 di mm. all’anno fino alla cresta ossea e poi, dalla cresta ossea in giù la velocità aumenta paurosamente a circa ½ mm. l’anno. Se consideriamo che la lunghezza della radice è in media 14 mm, in relativamente pochi anni, la distruzione ossea diventa totale. Si guarisce. E' un discorso difficile da fare via web! Sì si guarisce se intendiamo per guarigione, la ricostruzione o rigenerazione dei difetti ossei, la eliminazione delle tasche e quindi il riattacco della gengiva al dente, la immobilizzazione di denti con mobilità di 1°, 2°, 3° grado spesso col l'ausilio di Legature Parodontali o addirittura Protesi Parodontale e se si fa poi per tutta la vita una terapia di mantenimento con Curettage e Scaling di regola ogni Tre mesi nei primi due anni (tempo di rigenerazione ossea) poi se la situazione lo consentisse diradandole ad una ogni 4 mesi e poi col tempo ad una ogni 6 mesi salvo riprendere ogni tre mesi al primo segno di "recrudescenza della malattia"! Questo p'erchè il sistema immunitario non lo possiamo controllare sempre, a volte si ma sempre no. Però se avremo chiuso la porta aperta di accesso ai microbi, costiutuira dalla tasca parodontale, possiamo dire che la "Guarigione" è stata raggiunta! Ho pazienti curati 36 anni fa che sono in perfetta salute parodontale dopo tutti questi anni. Ma sono stati scrupolosi nel seguire la terapia di mantenimento che la si deve considerare un proseguimento della terapia iniziale e non una profilassi facoltativa! Poi nel corso della vita, in occasione di possibili recrudescenze della Malattia Parodontale, potrebbe essere necessario reintervenire in quel punto e per quel motivo preciso, ma mai si avrà una recrudescenza che coinvolga tuitta la bocca come all'inizio della malattia al momento della terapia! Quindi stia tranquilla veramente. Dalla Parodontite se ne esce fuori, si guarisce e la si controlla. Molta importanza ha la sua situazione Clinica Sistemica e la Presenza di Patologie che interferiscono sul sistema immunitario ed ormonale come per esempio Diabete Mellito, Tiroiditi, Mesenchimopatie, Hiv, mille altre patolgie specialmente Epatiche, Immunitarie, Ematologiche di cui lei non ci parla. Ecco perchè è difficile rispondere. Se fosse perfettamente sana in tutto, la Guarigione sarebbe "certa" seguendo le indicazioni espresse su terapia e mantenimento. Cari saluti le lascio un Poster sulla Parodontite e sulla Riabilitazione Orale in un caso Complesso proprio per Parodontite Aggressiva diffusa dell'adulto! Legga anche le pubblicazioni sulle Recessioni Gengivali e quindi anche sugli innesti liberi di gengiva e capirà tante cose! Di più, via web, non posso proprio dirle cara Signora Debora.

Sig. Debora, purtroppo i pazienti sono incompetenti della materia e cadono facilmente nelle Pubblicità, dove propongono che tutto e subito è la soluzione migliore e omettono di dare dati scientifici delle percentuali d'insuccesso e delle complicanze. Forse più che ricercare in internet, per evitare insuccessi sarebbe meglio che capisca le cause che le hanno generato il danno parodontale, questo per prevenire che ciò avvenga poi sulla futura riabilitazione implantologica.

Gentile signora ricordi sempre che gli impianti sono degli ottimi mezzi per sostituire denti MANCANTI, non denti che ci sono. Fermo restando che si deve valutare caso per caso si sottoponga a visita da specialisti in parodontologia e poi valuti bene. Cordialità

Se la gengiva è molle e staccata come dice lei c'è una tasca ed ha perso osso. Alla guarigione dall'estrazione si troverà con osso e gengiva riassorbite ma l'impianto post estrattivo immediato non permette un mantenimento dell'osso senza innesti ossei l'osso non cresce un'altra tecnica utilizzata frequentemente nelle zone estetiche è l'estrusione ortodontica prima dell'estrazione dei denti, questo permette di recuperare verticalmente osso sono queste le due strade da percorrere altrimenti i denti saranno sicuramente lunghi di più. Cordiali saluti

Premesso che non abbiamo radiografie nè foto, e dato per certo (leggendo le sue parole) che i due incisivi superiori centrali siano da estrarre, tenga conto che in primis c'è un problema parodontale da valutare (se la papilla è mobile e staccata significa che è venuto meno il supporto osseo interprossimale) e risolvere: se non preso in considerazione, si ripercuoterà in negativo sulla resa estetica ed il mantenimento della riabilitazione odonto - protesica. Detto questo, è vero che è di prassi, nelle zone ad alta valenza estetica (come la sua), quando è possibile ovviamente, procedere con impianti post - estrattivi (associati solitamente a gbr - rigenerazione ossea guidata con autologo e/o biomateriale e associati solitamente a gtr - rigenerazione tissutale guidata con innesti liberi) e carico o immediato o precoce (quando possibile): non soltanto per immediate esigenze estetiche (la resa estetica, nell'immediato, può essere soddisfacente anche con una protesina mobile o Maryland), ma per consentire (utilizzando provvisori con contorni adeguati) una miglior modellazione dei tessuti molli gengivali (vero problema è la non precisa predicibilità nella loro evoluzione, ad esempio un obbiettivo importante ma non facile da raggiungere è ottenere la formazione di buona parte della papilla interprossimale evitando la creazione sei cosiddetti "triangoli neri" assolutamente anti-estetici). Premesso questo, solo chi la visita clinicamente e con radiografie alla mano, può sapere quale è la metodica di riabilitazione implantare e protesica (non tanto nei modi, quanto nella tempistica) più adatta a lei.

Gent. signora, mi sembrava di essere stato abbastanza esauriente, quantunque sintetico, nella mia prima risposta. Le ribadisco che il modo migliore di approcciare il suo problema è quello di operare senza fretta (rilegga la mia risposta precedente). Un provvisorio Maryland va benissimo e non la farà stare a disagio nell'attesa di completare il lavoro definitivo.

Gentile Sig.ra Debora, tralasciando una serie di considerazioni che comporterebbero una risposta non comprensibile ai non addetti ai lavori, le posso dire che nello specifico del quesito da lei posto è vero esattamente il contrario. La predicibilità di una procedura complessa come quella implantare certamente non si ottiene con metodiche che d'immediato non hanno altro che la parcella che il paziente deve pagare. Purtroppo oggi tutti noi abbiamo accesso ad una miriade d'informazioni che poi sono di difficile interpretazione, specie considerando che la maggior parte sono a scopo puramente commerciale e non scientifico-divulgativo. Cordiali saluti.