Domanda di Implantologia

Risposte pubblicate: 9

L'espansione ossea è l'unica soluzione?

Scritto da Gabriella / Pubblicato il
Vorrei avere delle info in merito a mia figlia che adesso ha 18 anni, ma il tutto è iniziato quando lei aveva 7 anni. In quel periodo abbiamo scoperto che aveva 8 agenesie, tra arcata superiore e inferiore. Dopo aver sentito alcuni dentisti, ci siamo affidati ad un dentista di Milano. Sono così iniziate sistemazioni del palato con apparecchi odontoiatrici. Di fronte alla scelta tra spostare i denti im modo da chiudere i vari ?buchi? che si creavano e mantenere la posizione naturale dei denti definitivi, abbiamo scelto l'ultima. Tra 13/14 anni abbiamo dovuto togliere dei denti(molari) che appartenevano alle agenesie, che andavano a danneggiare i denti definitivi. Quindi sembrava giustificato. A 16/17 anni, arrivati con un arcata superiore corretta, hanno fatto un apparecchio mobile con 2 denti incisivi laterali superiori finti: risultato assolutamente per niente funzionale e inestetico. Allora in seguito a mie lamentele, hanno proposto un ?maryland?. Questo è risultato un apparecchio instabile, in quanto ogni 15 gg. max 1 mese si staccava e si stacca anche senza assumere cibi particolarmente duri. Oggi mia figlia, a 18 anni compiuti, si ritrova 2 ?buchi? frontali nell'arcata superiore (mancano 2 incisivi laterali). Ultimo lavoro sarebbe installare gli impianti. Sentendo un altro dentista, dice che l'osso di mia figlia è molto sottile, senza alcun esame specifico, solo toccando con le mani, tanto che se le viti venissero inserite, non avrebbero presa. Quindi consiglia un 'espansione ossea. Mentre il dentista curante non ha fatto alcun cenno a questo problema osseo, chiede comunque di fare una TAC, ma ha già elaborato un preventivo non calcolando eventuali imprevisti che sono venuta ha conoscenza da un altro dentista. Perciò chiedo è possibile che il medico curante non abbia notato in 10 anni di cura la mancanza di spessore osseo di mia figlia, mentre un altro medico l'ha notata alla prima visita? Ponendomi a una soluzione più complessa Inoltre chiedo: l'espansione ossea è l'unica soluzione? Grazie per la risposta. Cordiali saluti
Il caso clinico di sua figlia è piuttosto complesso ed articolato, da quello che leggo e da quello che posso intuire. In ogni caso, rimanendo sul discorso implantare, eseguire una Tac Dental Scan è la prima cosa, fondamentale. L'esame clinico obiettivo e la palpazione ossea possono dare un'idea, ma l'esame radiologico è il discriminante, indipendentemente da quale dentista possa averle detto cosa. Sulla base di quello e di altri elementi raccolti (esame occlusale, valutazione parodontale etc etc), si effettuerà una diagnosi ed un piano di trattamento specifico per la riabilitazione implanto - protesica di sua figlia (eventuale rigenerazione - espansione ossea compresa).
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Scritto da Dott. Giulio Sbarbaro
Zocca (MO)
Consulente di Dentisti Italia

Gentile Gabriella,il suo racconto è un poco confuso. Se ho ben capito vi siete trovati a dover scegliere tra due tipi di terapie ortodontiche. Mi sembra già una decisione errata in quanto la terapia più appropriata viene decisa dal medico dopo attenta valutazione clinica e strumentale( ad es. esami radiografici come telecranio per un tracciato cefalometrico) e non certo dal paziente. Sorvolando su questa fondamentale premessa e avendo scelto la terapia descritta avreste dovuto essere informati adeguatamente che ci sarebbero stati degli spazi vuoti corrispondenti alle relative edentulie (al termine delle terapie)da affrontare successivamente con terapia protesica su impianti. E' di fondamentale importanza, oltre che obbligo di legge, informare completamente il paziente sul tipo di terapia ed eventuali problematiche relative alla terapia stessa.Probabilmente non c'è stato una giusta informazione preliminare considerando la vostra sorpresa nel constatare la presenza di spazi "vuoti" in corrispondenza dei denti incisivi laterali. Ora mi sembra che ci sia il problema protesico da risolvere.Per eseguire degli impianti è necessario che sussistano condizioni locali e generali di idoneità. Nel caso di specifico di sua figlia evidentemente non ci sono condizioni di idoneità ossea (atrofia) per inserire in maniera corretta degli impianti.Pertanto,volendo effettuare una terapia implantare, mi sembra sia necessario effettuare una terapia rigenerativa ossea per aumentare il volume osseo.La chirurgia rigenerativa comprende tutta una serie di interventi con tecniche differenti che il professionista sceglie in base alle proprie convinzioni ed esperienze.L'espansione ossea (split crest) che le è stata proposta è una di queste, ma ce ne sono molte altre.Le lascio immagini di terapia rigenerativa ed implantare simultanea da me eseguita poco tempo fa con osso eterologo e lamina in titanio.Le consiglio inoltre,in considerazione della particolarità dell'intervento che sua figlia dovrà eseguire di affidarsi ad un bravo chirurgo implantologo che sicuramenre sarà in grado di risolvere in problema. Cordialmente
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Scritto da Dott. Tersandro Savino
Tivoli (RM)
Consulente di Dentisti Italia

Intervento di Edlan Mejchar  per approfondimento del fornice in Parodontologia ed Implantologia. Da Dottor Gustavo Petti Parodontologo, Gnatologo e Riabilitatore Orale in Casi Clinici Complessi, in Cagliari
Cara Signora Gabriella, buongiorno. Le Dotte e Sapienti considerazioni dei due colleghi che mi hanno preceduto, ossia del Dottor Sbarbaro e del Dottor Savino, sono talmente esaustive che mi rimane ben poco da aggiungere :) Perché scrive al plurale (abbiamo dovuto)? E' solo il Dentista che deve decidere. Lei, ed ora sua figlia che è maggiorenne, potete solo accettare o no la terapia proposta dopo aver ricevuto tutte le dovute spiegazioni ed informazioni su a spetti positivi e negativi! "Brutta cosa" fare il giro dei Dentisti. Il Dentista o Medico Odontoiatra o Medico Specialista in Odontoiatria se provenisse dalla Medicina e Chirurgia è un "Professionista"! O si Fida e lo Stima o non si Fida e non lo Stima e quindi o si affida a Lui o non si affida! E' inutile, non Rispettoso e creatore di "confusione" sentire tanti "pareri"! Lei incentra tutto sugli impianti! Non esistono problemi per aumentare altezza e spessore dell'osso ma attenzione, siamo in zona frontale estetica. La chirurgia Estetica Parodontale e preimplantologica può fare moltissimo ma non tutto. Cosa crede che sia mai l' impianto? Non è certo il "toccasana" che pensa! Enunciando un concetto importante che riprenderò più avanti nel discorso, se un Dente naturale arriva ad ammalarsi di Parodontite per la formazione della tasca parodontale per il distacco epiteliale e connettivale dal dente, figuriamoci cosa succede in certe situazioni con un impianto in cui la gengiva non si attacca, perché struttura artificiale, ma "si addossa semplicemente". Se il dente naturale ha la Parodontite, la Parodontite dell'impianto è la Perimplantite per così dire, anche se impropriamente ma solo per farmi capire! :) Si potrebbe contestare che la ragazza è giovane, ha 18 anni. Giusto, quindi ci sarebbero le condizioni, con chirurgia parodontale e preimplantologica di fare un buon doppio impianto. Ma col tempo, rimarrebbe una seconda ed anzi l'ultima scelta a mio modesto avviso, ovviamente! Tra l'altro bisognerebbe valutare se l'età anagrafica di sua figlia corrisponde a quella scheletrica.Basta fare una radiografia del polso per accertare la maturità dei nuclei di ossificazione per conoscere l'età scheletrica in realtà molto utile intorno ai 10-13 anni per avere certezze! Col metodo di Tanner e Whitehouse si prendono in considerazione 20 dei 30 nuclei di ossificazione del polso e della mana e si attribuisce un punteggio a seconda dello stadio di maturazione raggiunta e si ottengono tre punteggi fondamentali: il totale, il Carpale ed il RUS(radio-ulna-short bones), il punteggio finale dell'adulto che abbia completato la maturazione scheletrica è di 1000 punti. Tutti i punteggi inferiori indicano stadi diversi di maturazione ossea e diverse età scheletriche! Non dimenticando, dato che sua figlia ha ormai 18 anni, il metodo della Maturazione Vertebrale Cervicale in particolare per l'identificazione del picco puberale nel tasso di crescita cranio-facciale e le correlazioni tra gli indici carpali come l'SMS e quelli vertebrali come il CVS, il CVMS e il CS dove quest'ultimo indica il picco di crescita mandibolare! Ne parli col suo Ortodontista! Ortodontista che deve essere interpellato comunque per una Diagnosi Ortodontica precisa: La Diagnosi Ortodontica e la progettazione terapeutica sono come una progettazione matematica di una espressione, di un problema che la cui soluzione è in una sequenza di espressioni , numeri e dati e chiedere quello che chiede lei per l'ortodonzia sarebbe come chiedere ad un matematico il risultato di un problema senza fargli fare tutti i "passaggi" che lo possano portare alla soluzione richiesta che le può dire solo un Ortodontista dopo le visite suddette. Bisogna completare il tutto con una visita Parodontale e Gnatologica completa di cui le "risparmio la descrizione"! Mi sembra che non sia stata informata adeguatamente. Parli col suo Dentista e si faccia spiegare il perché di tutto quello che sarebbe successo secondo il suo racconto. Parliamo ora della soluzione Protesica:La Protesi deve essere un'opera d'arte, come una pittura di un quadro in cui l'Artista, gioca con i colori e le sfumature per armonizzare le forme e le prospettive. Fare Protesi è quindi altamente "Artistico" ed è un'arte che purtroppo è in "declino" con lo spesso falso "abbaglio di modernità" di un impianto e glielo dico io che faccio impianti ma solo se necessari e solo come seconda scelta per non dire ultima. Non esiste Impianto che possa eguagliare la qualità di madre natura, ossia la qualità di un dente naturale e la Protesi Fissa è su un dente naturale e soprattutto non è osteointegrato e senza parodonto ma il dente naturale ha il parodonto e l'attacco epiteliale e connettivale al dente che lo protegge dalle parodontiti tanto vero che in implantologia, per così dire ed usare un linguaggio improprio ma comprensibile, se un Dente naturale arriva ad ammalarsi di Parodontite per la formazione della tasca parodontale per il distacco epiteliale e connettivale al dente, figuriamoci cosa succede in certe situazioni con un impianto in cui la gengiva non si attacca, perché struttura artificiale. Se il dente naturale ha la Parodontite, la Parodontite dell'impianto è la Perimplantite per così dire, anche se impropriamente ma solo per farmi capire! :)Il discorso protesico poi è molto più complesso di quanto pensi, ma molto efficace se fatto da un Protesista Parodontologo Gnatologo molto esperto. Il materiale protesico si sceglie in base alle funzioni che deve avere. Sappia solo che ci sono Leghe Auree a basso contenuto d'oro e altre ad alto contenuto d'oro! Ce ne sono altre a bassissimo contenuto ed altre ad altissimo contenuto! Dipende da cosa si vuole avere come risultato protesico! Volendo proprio fare i pignoli, in metallurgia protesica si definisce una lega aurea se ha una percentuale di oro dal 50,01% in su e più si avvicina al 100% e più è alto il suo contenuto. Di solito il Platino c'è in leghe con percentuali di oro dal 90% in su, ma non sono regole "legali"! Poi si può dire che più oro giallo c'è e più tenere ed elastica è la lega, con l'oro bianco è già meno tenera ma con l'aggiunta di platino diventa più elastica e con invece l'aggiunta all'oro bianco senza platino, di Palladio , la lega diventa più rigida e dura! Altra durezza ha per esempio lo Zirconio porcellana. Altra l'ha la Ceramica Integrale o lo Zirconio Integrale, più adatti per i denti frontali e non parodontopatici. Insomma il Dentista Protesista sceglie il tipo di materiale più adatto alla situazione clinica cercando di accontentare anche i desiderata del paziente! Personalmente non scelgo mai e poi mai l'acciaio o altri metalli non nobili per non scadere nella Qualità che è la base della mia Professionalità! Spero di averle fatto cosa gradita e risposta a quanto è nelle sue capacità di paziente, recepire! Legga nel mio profilo "Le protesi dentali fisse. Excursus su i vari tipi di protesi fisse. Consigli e suggerimenti per i pazienti". Le sarà utile per capire meglio questo argomento. Tenga presente questo concetto fondamentale: ogni restauro, anche il più "bello", è condannato all'insuccesso se non è, appunto, un restauro, cioè se non è fatto in modo da incorporarsi perfettamente nell'originale, ossia nella bocca del paziente.Questo concetto è alla base di ogni lavoro riabilitativo odontoprotesico. Del resto, è vero che tale opera di inserimento del manufatto nell'originale è tanto più fattibile quanto più sono armonizzate, nella bocca del paziente, le tre componenti fondamentali: gengiva, osso alveolare e dente. E per questo motivo che si dovrebbe guardare al restauro protesico con quella che Io personalmente definisco "mentalità parodontale". In ogni caso è la forma occlusale del dente antagonista che guida la forma della Corona in costruzione! Bisogna valutare anche la disclusione gnatologica dei canini in lateralità, movimento in cui, i canini antagonisti, toccandosi con le cuspidi, discludono tutti gli altri denti della bocca. Questa si chiama guida Canina ed è fondamentale per la Gnatologia dell'apparato stomatognatico, così come le guide incisive in protrusiva che discludono i posteriori e la Relazione Centrica che discludono gli anteriori e realizzano la posizione di massima intercuspidazione col contatto cuspide fossa ( ossia cuspide di un dente con la fossa del dente antagonista e viceversa. In particolare la cuspide palatale con il suo rapporto con la fossa antagonista, mantiene la dimensione verticale della bocca, insieme alle altre cuspidi palatali.) e mantenimento delle Curva di Spee e di Wilson per il piano occlusale rispettivamente sagittale e frontale.Cosa altro posso dirle? Tutto questo è importante, altrimenti la dimensione verticale viene alterata. La dimensione verticale è la distanza tra il piano occlusale masticatorio superiore e quello inferiore, in parole semplici , è come una impronta digitale della bocca, non può essere alterata, come invece sembra essere avvenuto nella sua! Sappia che il concetto fondamentale è che tutto in Natura é Forma e Forma significa Funzione. Massima espressione di Forma che svolge una funzione è proprio l'apparato stomatognatico, ossia la bocca e le sue unità dentali.Le spiego i concetti basilari di forma deidenti, gengive ed osso e quindi corone gengive ed osso, che devono esere armoniosi e giusti perchè dipendenti l'uno dall'altro, quindi se una corona fosse fatta male come forma e il cibo si "impigliasse per questo", sarebbe "sbagliata" con compromissione di forma gengivale ed ossea.La Gengiva ha una forma a festone, che ripete la forma a festone dell’osso sottostante e replica la forma del Dente che circonda a livello della linea di giunzione amelocementizia (che unisce lo Smalto alla radice). Addirittura il piano inclinato formato dai versanti cuspidali dei denti, formano con la linea ideale del piano occlusale, masticatorio, un angolo che è uguale all’angolo formato in un movimento particolare, dalla Testa del Condilo e un punto preciso della Cavità Glenoide della ATM (Articolazione Temporo Mandibolare). Questi quattro Organi Stomatognatici, Gengiva, Osso, Dente e ATM, sono quindi in un rapporto talmente stretto di forma e funzione che è sufficiente che cambi la forma uno solo di essi per farla cambiare anche agli altri… creando patologie anche gravi, oltre che inestetismi spesso molto seri. Ecco perché è semplicistico fare paragoni tra una Otturazione od una Corona Protesica o qualsiasi altra terapia Odontoiatrica, di un Dentista anziché di un Altro, con costi che possono essere anche 10-20 volte maggiori o minori tra l’uno e l’altro. Quindi dubitate altamente delle "prestazioni" Low Cost = a basso costo!!! Basta non modellare una otturazione con i giusti piani inclinati dei versanti cuspidali per causare una alterazione della forma del Condilo della Mandibola o dell’intera ATM, con deviazione della Mandibola, formazione di Precontatti, spostamento dei denti, Instaurarsi di una Patologia Occlusale Gnatologica. Stesse considerazioni per la forma delle otturazioni e/o delle corone protesiche su monconi naturali o su impianti. Mi raccomando, legga nel mio profilo "Le protesi dentali fisse Excursus su i vari tipi di protesi fisse. Consigli e suggerimenti per i pazienti" la aiuterà a "capire"! Sperando di essere stato completo ed esaustivo su cosa sia una Seria e Professionale Valutazione Odontoiatrica Riabilitativa,saluto Lei, Gentile Signora e Sua Figlia, con un ulteriore doppio sorriso :):) Lasciandole la foto -poster di un intervento particolare di approfondimento del fornice che si chiama di Edlan Mejchar e che appartiene alla Chirurgia Preimplantologica- Parodontale-Maxillo Facciale di "Rara Raffinatezza Chirurgica"! Ancora cari saluti
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Scritto da Dott. Gustavo Petti
Cagliari (CA)
Consulente di Dentisti Italia

Gentile paziente, La decisione finale sul tipo di cure spetterà ovviamente solo al paziente, dopo adeguata informazione da parte di un odontoiatra di fiducia. L'agenesia dentale, con estrema frequenza si accompagna anche a poco volume osseo in corrispondenza dei denti mancanti. Posto che un TAC oppure una CBCT (detta Cone Beam) sono attualmente gli esami strumentali più che adeguati attualmente, per valutare la struttura ossea della signorina, e proporre una terapia adeguata. Le possibili soluzioni si articolano in tre proposte: 1) Soluzione la meno invasiva mobile e più veloce: sostituzione degli elementi mancanti con due apparecchini in resina poliammidica o simile ( nome commerciale noto "Valplast") flessibile che si incastreranno fra due denti. 2) Soluzione un po più articolata poco invasiva: incollaggio di un elemento dentale sostitutivo artificiale in resina, tra i due denti adiacenti con sistemi ad incollaggio in fibra di vetro/kevlar... E una soluzione molto vicina ai sistemi detti Maryland 3) Soluzione invasiva e "classica": L'allestimento di un ponte in ceramica integrale o zirconia ( per una migliore resa estetica) riducendo le dimensioni dei denti adiacenti , coprendoli con delle corone che sopporteranno l'elemento mancate. 4) Soluzione chirurgica: Chirurgia per aumentare il volume osseo , se necessario, con inserimento contemporaneo o differito nel tempo , di un impianto e successiva protesizzazione con una corona molto estetica ( ceramica integrale/zirconia) Un alternativa, dove realizzabile, è di separare i foglietti ossei corticali ( la parte più esterna palatale e vestibolare e dura dell'osso) per creare un apertura e inserire contestualmente dove possibile un impianto, oppure dei mezzi di mantenimento dello spazio, poi successivamente si inserisce l'impianto. Tale tecnica e conosciuta con il nome di split crest. Esistono delle tecniche simili e un po meno fastidiose definite MIMI2 Sviluppate da un collega di Zurigo, che limita l'intervento sui tessuti gengivali consentendo un espansione dei volumi con meno fastidi per il paziente. In complemento, l'uso di LASER a bassa energia consente di favorire i processi di guarigione e limitare gli inconvenienti ( edema dolore...) legati a tali chirurgie. Le attuali tecniche sono oramai ben codificate e danno risultati con un eccellente predicibilità a breve e lungo termine. Sempre a disposizione per eventuali chiarimenti porgo Cordiali salutiti. 
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Scritto da Dott. Roberto Rigano
PAVIA (PV)

Non è chiarissimo quanto ci scrive: 8 agenesie: saranno i 4 giudizi, i 2 laterali superiori e gli altri 2? Pur essendo in sostanza d'accordo coi colleghi che mi hanno preceduto, mi piacerebbe visitare sua figlia. Se lo volesse , gratuitamente, me la porti a Milano. Cordialmente

Scritto da Dott. Edmondo Spagnoli
Lecco (LC)
Consulente di Dentisti Italia

Gentile Sig.ra Gabriella, che dire, da un esame clinico si può capire molto, ma la radiologia in questo caso diventa indispensabile. L'atrofia va valutata attentamente e poi si prospetta una soluzione. Cordiali saluti

Scritto da Dott. Massimo Tabasso
Savigliano (CN)
Consulente di Dentisti Italia

Sig. Gabriella, madre natura non ha avuto una mano felice con i denti della sua bimba, ora sono state tentate delle cure per ottenere il risultato migliore ma anche qui ci sono complicanze. In moltissimi casi di agenesia dei laterali superiori non c'è osso a sufficienza per posizionare impianti e non sempre si ottiene un ottima estetica, ma non è il primo caso che si può affrontare con un maryland ben progettato, che tenga per anni la cementazione.

Scritto da Dott. Diego Ruffoni
Mozzo (BG)
Consulente di Dentisti Italia
Carnate (MB)

Gentile sig.ra Gabriella, l'unico modo oggi per valutare se c'è osso sufficiente per fare degli impianti è eseguire una TAC. L'esecuzione di questa però non le garantisce un buon risultato estetico perché vanno valutati altri parametri che si possono notare solo eseguendo una visita. Potrebbe ad esempio avere anche osso sufficiente per posizionare gli impianti ma essere troppo "alto" da richiedere denti troppo lunghi per avere un risultato estetico gradevole.
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Scritto da Dott. Alvise Cappello
Padova (PD)

Gentile signora Gabriella, le consiglio fortemente di eseguire un esame radiografico specifico in 3D definito "Cone Beam TC" con il quale si rivolge al suo odontoiatra di fiducia e potrà così stabilire tutti gli spessori dell'osso, le relative altezze ecc. Inoltre tale indagine permette di studiare il diametro e la lunghezza degli eventuali impianti. Le ripeto che l'esame RX deve essere una "Cone Beam TC" e non altro perché le radiazioni di tale indagine sono le più basse in assoluto rispetto a tutte le altre RX con un numero di informazioni ugualmente di gran lunga superiori. Cordialmente
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Scritto da Dott. Angelo Zobi
Napoli (NA)

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