Domanda di Gnatologia

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Secondo voi è davvero una soluzione valida l'artroscopia?

Scritto da Francesco / Pubblicato il
Buongiorno, è da anni che soffro di click mandibolare nella parte destra in apertura ed in chiusura, ho incontrato diversi specialisti che mi hanno diagnosticato un morso profondo e prescritto diversi bite che di fatto non hanno risolto nulla. Sono stato di recente anche da un chirurgo maxillo facciale il quale mi ha proposto un intervento di artroscopia dell'atm e sinceramente quest'ultima ipotesi vorrei davvero evitarla perchè si tratta di un intervento in anestesia generale. Il referto della tac del massiccio parla di "una modesta riduzione di ampiezza dello spazio intraarticolare con appiattimento della porzione apicale del condilo da ambo i lati". Secondo voi è davvero una soluzione valida l'artroscopia? Non è davvero possibile evitarla con una terapia tramite bite ed ortodontica? Allego tc massicio 3d. Vi ringrazio
Arco Facciale di Trasferimento e diversi tipi di bite e Studio Computerizzato podometrico di Stabilometrico tra le tante valutazioni Gnatologiche da fare. Da casistica del Dr. Gustavo Petti Parodontologo Gnatologo di Cagliari
Caro Signor Francesco, mi scoraggia apprendere che anche lei appartiene a un gruppo sempre in aumento di pazienti che "girano da un Dentista all'altro, così, per moda, per usare un eufemismo" Ora c'è questa "moda", sentire dieci, cento pareri, intanto la visita sarà stata ignobilmente gratuita e non contento ora sente il Web credendo che postando sezioni che non servono a niente senza una visita clinica , noi le possiamo dare l'ennesimo parere che se anche fosse possibile, entrerebbe da un orecchio ed uscirebbe dall'altro rincominciando il giro dei Dentisti! Il concetto di Fiducia, Stima, Correttezza Reciproca tra Medico e Paziente è sempre più Sconosciuto. E' tanto bello vagare da un Dentista all'altro poi mi spiega in base a quali parametri saprebbe scegliere chi le facesse la Diagnosi Corretta? Che mezzi ha lei se non proprio la Fiducia , la Stima ed il Rispetto per quel Dentista? L'artroscopia è un esame cruento di carattere diagnostico-strumentale ma prima di arrivare a questo, si deve fare una Diagnosi Ortodontica, dato che parla di Morso Profondo ed una Diagnosi Gnatologica dato che ha patologie ATM! La cosa più importante se si sospettasse una disgnazia, valutabile anche dalle Classi Dentali di Angle, a livello dei primi molari e dei canini, I Cl.Dentale, II Cl. Dentale (e se in I o in II Divisione), III Cl., è fare un Ceck up Ortodontico con analisi Cefalometrica che misura delle semirette che individuano dei piani e degli angoli in base a cui si fa una diagnosi e si prospetta una terapia ortodontica e che è compreso in più visite, rilievi di dati e soprattutto uno studio a "tavolino" dei problemi da correggere; è come una progettazione matematica di una espressione, di un problema che la cui soluzione è in una sequenza di espressioni , numeri e dati e, chiedere quello che chiede lei per l'ortodonzia, sarebbe come chiedere ad un matematico il risultato di un problema senza fargli fare tutti i "passaggi" che lo possano portare alla soluzione richiesta. Vede, siamo entrati in concetti complessi! Poi Modelli di Studio Ortodontici, Fotografie del profilo e di Fronte in rapporto 1:1 e ovviamente una Visita Clinica Gnatologica a completamento di quella Ortodontica già descritta!L'esame Clinico Gnatologico valuta tanti parametri, tra cui, Overbite e quindi se c’è deep bite, Overjet e quindi se è presente un open bite. Curva di Spee, di Wilson, come detto, per il piano occlusale rispettivamente sagittale e frontale. Rotazioni, Inclinazioni, Estrusioni, Intrusioni, Migrazioni, Faccette d’usura. Visita A.T.M. (Articolazione Temporo Mandibolare) Rilevando se sono presenti Algie, Scrosci, Click, Sublussazioni, Contratture dei muscoli in particolare Massetere e soprattutto lo Pterigoideo. Valutazione delle Gengive e Parodonto. La Gnatologia deve sapere inoltre, studia la "complessità dei problemi che stanno dietro la semplice parola "malocclusione", precontatti nelle varie disclusioni delle arcate con conseguenti traumi d’occlusione ed una "malocclusione" ossia ha denti in trauma d’occlusione,(tutte situazioni che possono, deviando la colonna vertebrale, alterare la Postura!!!).Vede, siamo entrati in concetti complessi! Per fare una Diagnosi e programmare una Terapia,bisognerebbe vederla Clinicamente, questo lunghissimo discorso che spero non l’abbia tediato, è per spiegarle e farle capire che Le patologie dell’apparato stomatognatico (La bocca nel suo intero) sono complesse e richiedono Cultura, Intelligenza e Capacità Clinica oltre che Terapeutica!bisogna valutare il "discorso miofunzionale e di postura della lingua" e sappia che le valutazioni da fare sono molto più complesse di quanto creda. Oggi esistono esami elettromiografici di superficie per l'analisi funzionale e non solo morfologica che misurano le attività elettromiografiche in occlusione centrica con contrazione di gruppi muscolari specifici in particolari e diverse situazioni contrattili e registrando degli indici ben precisi. Ora esistono anche teleradiografie particolari che permettono di sovrapporre lo scheletro e il profilo fotografico per meglio fare queste valutazioni (stereofotografia che sincronizza il viso del paziente co il volume osseo, quindi, volumetrica). Banalmente forse, per lei, le dico : "Senza tutto questo che le ho spiegato, non posso rispondere, in modo professionale, deontologico e corretto"! Come vede, il problema deve essere affrontato seriamente e non così, banalmente! Le lascio un Poster di un Arco Facciale di Trasferimento per valutazione Gnatologica del movimento di Bennet , Vari tipi di Bite e Analisi Computerizzata stabilometrica. Così si valutano bene i Movimenti Mandibolari nei Tre Piani Spaziali e l'Angolo e meglio ancora il Movimento di Bennet, il movimento del Condilo Lavorante e di quello Bilanciante. Le spiego ancora qualcosa o almeno ci provo, perchè l'argomento è complesso per i "non addetti ai lavori": ripeto, devono essere rispettati i concetti basilari della gnatologia: rapporto corretto cuspide-fossa, occlusione reciprocamente protetta, contatto simultaneo massimo tra tutti i punti di centrica in posizione di relazione centrica, una corretta guida incisiva e una sufficiente disclusione canina dei denti posteriori nei movimenti di lateralità (benché, se fosse già presente una funzione di gruppo in assenza di segni di trauma o sofferenza parodontale, potrebbe essere accettabile anche il mantenimento della funzione di gruppo posteriore( ma bisogna valutarne il contesto in cui avviene). Si ricercano così i denti in trauma d’occlusione. Aggiungo solo che i fattori che determinano la Postura di una persona sia statica che dinamica e quindi anche nella corsa sono diversi, l'apparato Cocleare dell'Orecchio,che determina la capacità di stare in equilibrio, ovviamente in relazione coi rispettivi centri cerebrali. Oltre la Gnatologia di pertinenza del Dentista Gnatologo ma anche dell'Ortodonzista, ci sono sistemi sofisticati per lo studio della postura: La Chinesiologia, la Pedana Baropodometrica dinamica computerizzata (che studia il carico della pianta dei piedi statico e dinamico), il Posturometro per determinare se c'è una asimmetria tra le due metà del dorso. Tutto questo fanno gli studiosi della Postura tra cui gli Gnatologi, gli ortodontisti, gli Ortopedici, gli Ortopedici del Rachide. Una visita osteopatica e fisiatrica alla muscolatura del bacino in particolare del M.Psoas sarebbe molto utile,perché è uno dei primi muscoli a "saltare" in una patologia lombosacrale in cui sia coinvolta la postura,sia che essa sia discendente ,ossia a partenza da una malocclusione, sia che essa sia ascendente, ossia a partenza dagli arti inferiori, appoggio della pianta dei piedi, anche o colonna lombo sacrale. Ha bisogno di UN ECCELLENTE GNATOLOGO e di un altrettanto ECCELLENTE Posturologo che sia anche osteopata e fisiatra e collabori con lo Gnatologo ( Questo le dico perchè è mia prassi fare così in Gnatologia!!!) Sappia che in ogni caso tra le terapie occlusale c'è il Bite Plane, che deve essere ben realizzato da persona competente, sembra una "sciocchezza" ma non lo è anzitutto è buona regola posizionarlo sulla arcata superiore che è l'unica arcata FISSA perchè solidale con la base cranica, ma a volte va posizionato sulla arcata inferiore, dipende dalla diagnosi e da quello che vogliamo ottenere e poi devono essere studiati i piani inclinati in gradi rispetto al piano occlusale e deve essere valutato lo spessore con cui farlo, ossia di quanto deve impedire la chiusura della arcata inferiore è la mandibola che deve in continuazione cercare una chiusura che non può trovare col bite, così si riposa tutto il complesso sistema neuro muscolare e le articolazioni temporo mandibolari il cervello, per così dire, in questo modo dimentica la posizione errata patologica memoriata da esso e si può trovare anche così la nuova posizione della mandibola, quella "buona","corretta", il bite infatti può essere terapeutico sintomatico e diagnostico e, una volta trovata la nuova posizione della mandibola, si eseguono dei rilievi clinici che permettono di impostare una terapia definitiva di riequilibrio occlusale. Tutti i bite non sono uguali e soprattutto non tutti i Dentisti sanno come usarli e quindi cosa ottenere con il loro uso! Le lascio una foto, dove vedrà in basso anche un arco facciale di trasferimento, essenziale per rilevare i rapporti spaziali delle sue arcate con la base cranica e per il montaggio dei suoi modelli di studio su un articolatore a valore medio per studiare la gnatologia della sua bocca e la sua clinica e le sue articolazioni con angoli di spostamenti come l'angolo o movimento di Bennet tra il piano sagittale ed il movimento del condilo in lateralità della mandibola che è la fotografia reale della sua patologia! Per esempio, maggiore è il movimento di Bennet e minore è l'altezza delle cuspidi e viceversa, quindi l'occlusione e il rapporto delle cuspidi tra antagonisti e tra di loro, incidono sul movimento di bennet e sulla misurazione dell'angolo che forma con le strutture citate ed in ultima analisi con le patologie del lato lavorante e di quello non lavorante della testa dei condili. Questo movimento di bennet può essere immediato o progressivo a seconda delle patologie presenti o non patologie presenti, ovviamente! Il movimento di lateralità è bene studiarlo anche clinicamente con la palpazione perché è determinato dalla contrazione dello pterigoideo esterno del lato opposto a quello verso cui si sposta la mandibola. Un dolore durante questa palpazione indica una contrattura del muscolo e quindi la presenza di una patologia articolare. Palpazione che va fatta non solo in lateralità ma anche in apertura. Solo così si può arrivare ad una corretta DIAGNOSI che porta poi ad una terapia. Ci sarebbe tanto altro da dire ma penso di essere già stato esaustivo per farle avere un'idea di cosa sia la Gnatologia. Molto importante è la fisiologia della lingua, come già ricordato sopra, che deve essere studiata attentamente valutando anche se fosse presente o no dislessia, nel qual caso una Logopedista sarebbe molto ma molto utile ma collaborante col Dentista Gnatologo. Cari saluti
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Scritto da Dott. Gustavo Petti
Cagliari (CA)
Consulente di Dentisti Italia

Alla come sempre dotta e completissima risposta del Dott. Petti aggiungo qualche ulteriore riflessione perchè lei non scrive quali siano i sintomi che presenta a parte il click articolare. --- Se questo fosse l'unico punto per il quale sta rivolgendosi a diversi specialisti, consideri che il click articolare non ha significato patologico tale, da solo, da giustificare una terapia vera e propria. Infatti secondo recenti ricerche pubblicate dall'American Association for Dental Research (2010), si dimostra con studi longitudinali a 30 anni su giovani adulti che l'evoluzione del solo click articolare sia assolutamente benigna, con meno del 10% dei casi destinato ad evolvere verso un blocco articolare. --- Perchè una ricerca diagnostica e soprattutto terapeutica dei distrurbi dell'Articolazione Temporo Mandibolare (TMD) sia giustificata, secondo le linee guida recenti dell' American Academy of Orofacial Pain ed European Academy of Craniomandibular Disorders, è necessaria una triade di sintomi data dalla presenza di dolore muscolare e/o articolare + rumore articolare + limitazione dei movimenti. --- Le indicazioni per intervenire chirurgicamente sull'ATM sono state considerevolmente ridimensionate e sostanzialmente limitate ai casi di anchilosi, ipertrofia del coronoide, condromatosi (calcificazione) sinoviale. --- In ogni caso è opportuna una sapiente valutazione gnatologica del suo quadro clinico prima, ripeto prima, di qualsiasi trattamento ortodontico, pena una possibile comparsa di altri e più invalidanti sintomi.
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Scritto da Dott. Paolo De Carli
Majano (UD)

Sig. Francesco, qui manca tutto, non c'è nemmeno un tracciato cefalometrico di diagnosi scheletrica, per cui è impossibile dirle se è indicato un intervento i artroscopia.

Scritto da Dott. Diego Ruffoni
Mozzo (BG)
Consulente di Dentisti Italia
Carnate (MB)

Rispondo brevemente alla sua domanda se è possibile evitare l' intervento ( ma che tipo di intervento ??) . La risposta è ASSOLUTAMENTE SI, si può e si deve evitare con gli strumenti diagnostici e terapeutici da tempo a nostra disposizione . Non mi dilungo ma "sfogli" il nostro sito e troverà risposte ai suoi dubbi . Cordialmente

Scritto da Dott.ssa Biancamaria Castellucci
Firenze (FI)

Confermo quando detto dai colleghi che mi hanno preceduto, il solo click non ha alcun significato patologico se non quando associato ad altri disturbi, dolore e limitazione funzionale, il click è solo un segnale che il disco cartilagineo (menisco) dell'ATM non segue correttamente il movimento articolare nei movimenti di apertura e chiusura della bocca e scatta all'improvviso nella posizione corretta, inoltre se non sono presenti calcificazioni, non vedo cosa potrebbe aggiungere e risolvere un'artroscopia, quando la TAC ha già ben evidenziato la conformazione del condilo da lei descritta, dubito anche che un trattamento ortodontico possa portare qualche beneficio, io seguirei l'evoluzione nel tempo senza troppe preoccupazioni e, nel caso comparissero nuovi sintomi rivaluterei il tutto. Cordialmente
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Scritto da Dott. Paolo Formenti
Senago (MI)

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