Domanda di Gnatologia

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Avrei bisogno di un vostro parere e un consiglio su dove potermi indirizzare

Scritto da SIMONE / Pubblicato il
Vorrei sottoporre alla vostra cortese attenzione il mio caso. Avrei bisogno di un vostro parere e un consiglio su dove potermi indirizzare. Ho 28 anni, primo apparecchio mobile a 12/13 per masticazione incrociata. Tolto apparecchio mi venne consigliato intervento chirurgico. Acufeni incominciano a presentarsi proprio in quel periodo. A 17 anni a seguito di un paio di blocchi articolari reintraprendo cura ortodontica. Quest'altro dentista dice non essere assolutamente necessario alcun intervento chirurgico. Inizio quindi cura dapprima con espansore e poi apparecchio fisso. Terminata la cura di circa due anni sembra tutto ok. Purtroppo dopo qualche anno i denti cominciano a spostarsi per la fuoriuscita dei "denti del giudizio", e circa tre anni fa ricompaiono lievi e sporadici click articolari accompagnati da tensione muscolare. Nel 2010 così intraprendo nuovamente cura ortodontica presso struttura specializzata privata di Bergamo. Vengono rimossi i 4 denti del giudizio e rimetto apparecchio fisso per riportare occlusione in un allineamento corretto così da scongiurare futuri problemi articolari. Terminata la cura a marzo 2011 sembra tutto regolare. Un mese più tardi a seguito di perdita di conoscenza e caduta da una sedia riporto sub-lussazione temporo-mandibolare con conseguente perdita dell'allineamento precedentemente ottenuto. Da Tac CONE BEAM 3D non si evidenziano fratture, così metto bite notturno per riportare in allineamento, ma dopo quasi un anno nessun cambiamento. Il dentista allora mi informa che sicuramente si è creato un problema ai menischi dell ATM da riscontrare mediante risonanza, dicendomi inoltre che in quel caso non si poteva far nulla se non valutare un intervento chirurgico. Mi consiglia comunque di continuare a portare il bite. La cura presso di loro si poteva ormai ritenere conclusa. Non soddisfatto attraverso questo forum mi informo e cerco di rivolgermi ad uno gnatologo facendo preventivamente una risonanza. Mi rivolgo dapprima all ISI di Milano dove il medico che mi visita mi ascolta sbrigativamente, decide di guardare solo la tac e di trascurare la risonanza. Afferma che i miei denti con la caduta si sono sicuramente spostati e quindi si è persa la precedente corretta occlusione (gli specifico che mi pare inverosimile avendo splittaggio su arcata inferiore e contenzione per quella superiore che utilizzo quotidianamente). Mi presenta quindi un preventivo per kinesiografia e ortotico. Ancora insoddisfatto mi rivolgo all'ospedale San Paolo di Milano e questa volta lo specialista gnatologo controlla la risonanza. Di seguito sua refertazione: "Il paziente presenta dislocazione posteriore del disco TM sx che ha dislocato la mandibola in posizione anteriore e laterale a destra. Si consiglia visita maxillofacciale per valutare un eventuale intervento che attualmente appare sconsigliabile". Puntualizza inoltre che difficilmente il chirurgo opterà per un intervento al momento, e che la kinesiografia e l'ortotico consigliatomi dalla struttura precedente non sarebbero serviti a nulla (inoltre guardando anche le foto di fine cura ortodontica afferma con certezza che i denti non si sono spostati!). Termina dicendo che quando si avvertiranno i dolori si potranno intraprendere altre soluzioni prima della chirurgia che rappresenta in ogni caso l'ultima soluzione. Quest'ultima visita risale a fine marzo 2012. Anche lui consiglia di continuare ad utilizzare bite. Ad oggi la tensione muscolare e il senso di pesantezza che avverto a livello delle articolazioni è spesso insopportabile. Non sono ancora arrivato al punto di sentir vero dolore ma sporadicamente durante alcuni click capita di sentirne un principio. Voglio specificare che i miei acufeni sono peggiorati e so essere certamente collegati a questo problema avendo effettuato già opportune indagini (inoltre non so se possa centrare, ma riferisco ormai problemi di postura soprattuto durante la notte assumendo pose "storte" senza voler dire contorte). Sono un po' sfiduciato e non mi sono nemmeno più rivolto ad un chirurgo sapendo di essere rimandato a casa, il tutto volendo trascurare l'onere economico non di poco conto per risolvere nulla. Senza intervenire in maniera più invasiva non è possibile che il menisco possa riposizionarsi correttamente ad esempio attraverso atrocentesi o artroscopia? Un artroplastica è così invasiva? Sapete consigliarmi dove rivolgermi a Bergamo o Milano? Di seguito riporto il referto della risonanza di febbraio 2012: "A DESTRA: Normale morfologia e congruenza condilo-glenoidea. La struttura disco-meniscale è in posizione regolare. A SINISTRA: osteofitosi anteriore nella testa del condilo e dislocazione posteriore dell'immagine discale; aumento dello spessore dei tendini del muscolo pterigoideo laterale. Nella ripresa durante l'apertura l'escursione dei condili è asimmetrica. Regolare a destra con corretta interposizione condilo-meniscale. Non alterazione dei ligamenti retro-discali. Non riduzione della dislocazione meniscale a sinistra, escursione limitata." Mi scuso per essermi dilungato. Ringrazio per l'attenzione e una vostra gentile risposta. Cordialmente, SIMONE
Diversi tipi di bite e arco facciale di trasferimento per diagnosi Gnatologica e movimento di Bennet e ATM. Da casistica del Dr. Gustavo Petti Parodontologo Gnatologo di Cagliari
Caro Signor Simone, come ha potuto constatare sulla sua "pelle" non è semplice ma è complesso fare una diagnosi ed impostare una eventuale terapia. Capisco la sua "apprensione" ed il suo cercare risposte qui, ma capirà che senza visitarla clinicamente e strumentalmente oltre che visionare la sua documentazione radiologica, non è possibile dire niente di serio e soprattutto Professionale e concreto. Ora le suggerisco di farsi visitare da un certamente noto e competente e famoso Gnatologo per risolvere i suoi problemi con cui non può certo convivere! Sarei curioso di sapere se questo Gnatologo già fatto la registrazione con arco facciale della posiuzione spaziale delle sue arcate rispetto alla base cranica e se ha misurato il movimento di bennet! tra il piano sagittale ed il movimento del condilo in lateralità della mandibola che è la fotografia reale della sua patologia! Per esempio, maggiore è il movimento di Bennet e minore è l'altezza delle cuspidi e viceversa, quindi l'occlusione e il rapporto delle cuspidi tra antagonisti e tra di loro, incidono sul movimento di bennet e sulla misurazione dell'angolo che forma con le strutture citate ed in ultima analisi con le patologie del lato lavorante e di quello non lavorante della testa dei condili. Questo movimento di bennet può essere immediato o progressivo a seconda delle patologie presenti o non patologie presenti, ovviamente!Il movimento di lateralità è bene studiarlo anche clinicamente con la palpazione perché è determinato dalla contrazione dello pterigoideo esterno del lato opposto a quello verso cui si sposta la mandibola. Un dolore durante questa palpazione indica una contrattura del muscolo e quindi la presenza di una patologia articolare. Palpazione che va fatta non solo in lateralità ma anche in apertura.Solo così si può arrivare ad una corretta DIAGNOSI che porta poi ad una terapia. Perchè se non fosse stato fatto questo, mi domando come possa aver fatto una diagnosi clinica a cui ci si sarebbe dovuti arrivare non solo analizzando i modelli con arco facciale di trasferimento e montati su un articolatore a valore semiindividuale o addirittura individuale (rari), ma anche costruendo con l'arco facciale e questo articolatore, un bite terapeutico-diagnostico che avesse la funzione Il bite in sostanza serve invece per far dimenticare al cervello la posizione attuale e farlo diventare una "tabula rasa" per ricercare la sua originale posizione ed arrivare così alla terapia vera e propria che può essere con semplice ma fine e complesso allo stesso tempo molaggio selettivo, protesi od ortodonzia a seconda della situazione clinica. La placca di riposizionamento fondamentalmente serve per ricercare una posizione terapeutica con corretta dimensione verticale, equilibrio della funzione muscolare dei due lati della faccia e cambiamento della posizione dei condili e dei menischi delle ATM. Ovvio che prima bisogna fare una diagnosi accurata sul fatto che si tratti di una patologia ascendente o discendente, ma questo è ovvio ed ogni Gnatologo lo sa. Ovvio ancora che placche di riposizionamento e bite vengano costruite per quel paziente e con studio su articolatore a valore medio, almeno, o meglio individuale. Tutto questo poi deve essere completato da un ceck up ortodontico completo e da una analisi cefalometrica di angoli e piani reperiti su una teleradiografia con riferimento anche a foto del profilo e di fronte! Se tutto questo fosse stato fatto, sarebbe importante saperlo! Ripeto c'è Gnatologo e Gnatologo!Cordialmente Gustavo Petti, Parodontologia, Implantologia, Gnatologia e Riabilitazione Orale Completa in Casi Clinici Complessi ed Ortodonzia e Pedodonzia la figlia Claudia Petti, in Cagliari.
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Scritto da Dott. Gustavo Petti
Cagliari (CA)
Consulente di Dentisti Italia

Gentile Simone, lei ha visitato alcuni tra i maggiori esperti nazionali in Patologia dell'Articolazione Temporo Mandibolare! Se vuole può contattare lo studio del Dr Assenza (Via Andrea Doria 17 Milano) dove anche io collaboro. Cordialmente F. Romano

Scritto da Dott. Francesco Romano
Palermo (PA)

Caro Simone lei soffre di una sindrome algico-disfunzionale cranio cervico mandibolare, sicuramente aggravata da terapie ortodontiche incongrue e da eventi traumatici da lei descritti. Pensare di intervenire chirurgicamente in tali casi rappresenta, a mio parere una vera follia. Il bite che lei porta non serve assolutamente a nulla, considerando inoltre che l'evento patologico persiste immutato. Tutti gli esami radiografici da lei eseguiti possono essere esaustivi dal punto di vista anatomopalogico ma non servono a nulla nell'impostazione di una corretta terapia gnatologica. Occorre procedere verso una approfondita analisi del complesso neuro muscolare che stà alla base del manifestarsi della sua malattia e procedere verso il riposizionamento mandibolare con un posizionatore (semplice apparecchio in resina trasparente che le permetterà una normalissima vita di relazione)in grado di fornirle una occlusione fisiologica che condurrà, nei tempi necessari, al rimodellamento e al ripristino funzionale dei tessuti articolari temporo-mandibolari. Tali tecniche, se eseguite da mani esperte, presentano una percentuale di successo superiore al 95%. Cordiali saluti Michele Lasagna
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Scritto da Dott. Michele Lasagna
Bereguardo (PV)
Collaboratore di Dentisti Italia

Caro Simone. Il referto della RMN ATM indica che effettivamente qualche problemino c'è. Che giustifica il corteo dei sintomi cranio mandibolari (DCM). Probabilmente nell'occlusione c'è rimasto qualcosa di asimmetrico fra dx e sx. Ed anche una disfunzione linguale nella postura e deglutizione. Infatti il cross byte da cui è partito è stato trattato a 12-13 anni, cioè decisamente con enorme ritardo e con possibilità già molto ridotte (io li tratto a 4-5 anni di età). La chirurgia secondo me non sta assolutamente nel ventaglio delle opzioni. Infatti le cose funzionano così: se c'è malocclusione si determina sofferenza ATM. Da questa si creano i DCM. Quindi il primum movens è l'occlusione: a parte le teorie ascendenti (dove si ipotizza che uno squilibrio scheletrico determini una malocclusione, e l'osteopata lo potrebbe capire), in genere la sequenza degli eventi è questa descritta.. Ci sono altre vie. Ad esempio osteopatia appunto che può riequilibrare tutto, anche se provvisoriamente. E l'utilizzo di apparecchiature funzionalizzanti. In ortognatodonzia ci sono scuole molto differenti di pensiero. Alcune mettono tutti questi fatti in relazione e progettano apparecchiature in grado di correggere ma anche riequilibrare. C'è da fare una serie di esami diagnostici e vedere se può essere efficace. Temo che nel suo caso ci siano stati traumi iatrogeni dovuti ad apparecchi non rispettosi della ATM e della funzione. Ma i disturbi descritti sono rilevanti e si deve approfondire. Ora è un caso orto-gnatologico. Ci vuole un buon professionista in questo campo. o un centro universitario etc.
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Scritto da Dott. Paolo Passaretti
Civitanova Marche (MC)
Consulente di Dentisti Italia

Difficile dare un parere ponderato solo via web dopo che si sono cimentati una moltitudine di dentisti. Mi sembra che il suo problema sia stato affrontato dal punto di vista di un ortodontista e non di un dentista gnatologo. La gnatologia - in un certo senso - è l'ortodonzia degli adulti. Non si può non ammettere che il suo problema sia in un difetto del rapporto di combaciamento come residuato della campagna ortodontica. Si dovrebbe ora ristudiare la topografia occlusale e, sotto cogenti condizioni, fare un molaggio selettivo. Il molaggio selettivo è la bestia nera dei dentisti, giustamente, perché occorrono mani esperte. Servono mani molto (molto) esperte. Buona fortuna!
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Scritto da Dott. Sebastiano Carpinteri
Torino (TO)
Consulente di Dentisti Italia

Gentile Sig. Simone, effettivamente vi è un problema. Non mi sembra che la chirurgia sia percorribile. Deve cercare un bravo gnatologo a cui affidarsi. Cordiali saluti

Scritto da Dott. Massimo Tabasso
Savigliano (CN)
Consulente di Dentisti Italia

Penso che se lei sente dei click e' difficile che il menisco sia dislocato in zona posteriore al condilo, presumo piuttosto che sia il contrario, cioè sia anteriore al condilo, la sintomatologia che lei descrive e' tipica da compressione articolare, isogona pero' fare una visita per esprimere un parere, pero' oggi con la possibilità di analizzare la RMN si ha una diagnosi sicura ed e' quindi possibile impostare una terapia adeguata al suo caso, con la terapia corretta e' molto probabile che il problema, si risolva. Il trattamento ortodontico eseguito, anche se la ha allineato i denti, potrebbe aver innescato un meccanismo di malfunzionamento articolare, in quanto la nuova posizione ha spostato l'asse di lavoro dell' ATM , e' pero' indispensabile fare una visita per inquadrare la situazione. Cordiali saluti
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Scritto da Dott. Carlo Alberto Rossi
Milano (MI)

Con il trauma non si sono spostati i denti ma l'intera arcata dentaria perchè la mandibola ha cambiato posizione spaziale. Quindi è cambiato il rapporto cranio mandibolare: ciò che va fatto è ricercare il rapporto cranio mandibolare corretto. Lasci stare la chirurgia.

Scritto da Dott. Lorenzo Alberti
Roma (RM)
Collaboratore di Dentisti Italia

Sig. Simone, sicuramente è presente qualche complicanza, definire se è dovuta alla caduta o alla cura ortodontica non porta grandi vantaggi, il problema sembra di tipo disfunzionale cranio cervico mandibolare che forse dovrebbe essere rivisto per evitare eventuali peggioramenti. ruffonidiego@virgilio.it

Scritto da Dott. Diego Ruffoni
Mozzo (BG)
Consulente di Dentisti Italia
Carnate (MB)

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