Domanda di Endodonzia

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Dolore nella parte destra della mandibola

Scritto da Alessio / Pubblicato il
Buongiorno, mi chiamo Alessio e mi trovo a chiedere consiglio a causa di un dolore alla parte destra della mandibola che non mi lascia vivere da mesi. Mi scuso in anticipo per la lunghezza del post ma vorrei essere il più preciso possibile e non tralasciare nulla. A dicembre 2013 mi reco dal mio dentista proprio perchè accuso un dolore alla parte destra della bocca, è sopportabile ma fastidioso. Lo localizzo sul settimo inferiore che si scopre essere "morto" a causa della spinta eruttiva dell'ottavo incluso che è collocato in orizzontale ed è completamente impattato contro le radici del settimo, le quali, però, sono integre. Il medico procede quindi con la cura canalare e nota che nei canali sono presenti dei calcoli, segno che il dente è morto da più di sei mesi. Appena svanito l'effetto dell'anestesia però avverto un dolore pulsante e crescente, di conseguenza torno in ambulatorio ed il dente viene riaperto. Si procede così per altre due volte ma il dente chiuso non ci vuole stare. Il dentista dà la colpa all'ottavo incluso e procediamo all'estrazione lasciando aperto il settimo. L'operazione si rivela essere molto laboriosa e comporta l'asportazione di una parte di corticale e l'infrazione dell'osso mandibolare ma il post-operatorio è standard e nel giro di 10 giorni sto praticamente bene. Si procede quindi con una nuova cura canalare e chiusura provvisoria del settimo. Anche questa volta si scatena un dolore molto forte, ai limiti della sopportazione, ma non pulsante con dei "crampi" molto violenti che mi danno l'impressione di un qualcosa che voglia uscire; il dentista mi dice di contenerlo con gli antidolorifici e di vedere come va. Effettivamente il dolore cala nel corso di 3 giorni fino quasi a scomparire ma inizia il mio calvario che comprende: - nelle fasi acute: dolore che si irradia a tutta la parte destra della mandibola, l'orecchio e la tempia e che mi costringe a ricorrere varie volte agli antibiotici - nelle fasi non acute: sensazione di denti allungati, specialmente il settimo, il sesto ed il quinto (inferiori a destra, ovviamente), percezione del settimo come un corpo estraneo in bocca e gengiviti. Interpello vari dentisti, gli studi più rinomati della mia città, ma tutti incolpano di questi sintomi il sito dell'estrazione dell'ottavo/l'asportazione di corticale/l'infrazione della mandibola/varie ed eventuali perché, salvo un po' di dolore nella masticazione, il settimo non fa male neanche "picchiettandolo". Passano i mesi ed io alterno fasi acute e non ma mi scordo cosa voglia dire star bene e fare una vita normale, riesco ad avere un po' più di pace durante i cicli di antibiotici. Nel frattempo il settimo sviluppa un piccolissimo granuloma e per questo viene ritrattato altre due volte. Nei periodi che precedono il ritrattamento, su mia insistenza, il dente viene lasciato aperto qualche giorno ed io provo sempre sollievo e torno a vivere un po' per poi tornare punto e a capo quando il dente viene chiuso. Finalmente il 3 giugno il mio dentista, probabilmente stanco di vedermi nel suo studio almeno una volta a settimana da ormai più di sei mesi, procede all'estrazione che dura neanche 5 minuti in quanto il dente viene via praticamente da solo con, attaccato, un piccolo residuo di granuloma. Il decorso post-estrattivo è standard: antibiotici e dolore per le prime 48 ore. Nei giorni seguenti canto vittoria e mi riapproprio della mia vita perché, finalmente, sto bene. Lunedì 23 giugno torno in studio per un controllo, il dentista mi dice che la ferita è chiusa e mi toglie alcuni punti che non si erano assorbiti. Vengo alla causa che mi ha portato qui a chiedere un consiglio: Giovedì 26 pomeriggio comincio ad avvertire fastidio sulla zona della ferita ma penso che mi stia venendo fuori una gengivite e non gli do peso ma, entro venerdì sera, è diventato di nuovo lo stesso dolore di quando il settimo era chiuso. Avverto infatti un dolore insopportabile che parte dalla zona dell'estrazione e si irradia su tutta la mandibola fino all'orecchio; il dolore in questione sembra proprio a livello osseo (come le altre volte del resto) in quanto a toccare la mucosa ho solo fastidio, mentre se premo sulla mandibola in corrispondenza della ferita ho dolore. Tornano anche i crampi e la sensazione di un qualcosa che cerchi una via di sfogo senza trovarla. Nel week-end trovo un solo dentista disposto a visitarmi, mi guarda la zona dell'estrazione e la mucosa non è infiammata né dolorante, picchietta sui denti vicini ed anche quelli sono a posto. Nota però che la ferita non è proprio chiusa, è infatti presente un piccolo pertugio ed ipotizza si tratti di alveolite. mi prescrive così il settimo ciclo di antibiotici che inizio sabato sera. Lunedì mattina vado dal mio dentista, sia per avere il suo parere, sia perché il dolore è ancora molto forte. Lui dice che non è possibile che sia alveolite perché quest'ultima può manifestarsi al massimo entro i 20 giorni dall'estrazione mentre venerdì sarebbe stato il ventiquattresimo. Ribadisce inoltre che la ferita è chiusa ed il pertugio è troppo piccolo e troppo poco profondo per dar luogo ad un'alveolite e mi liquida dicendo che è sicuramente un'evento passeggero. Dolorante e confuso nel pomeriggio mi reco da un terzo dentista, anche stavolta uno degli studi più rinomati della città. Quest'ultimo, non riscontrando niente di visibile sulla mucosa o picchiettando i denti, mi fa una rx endorale dalla quale però non risulta nulla ed anche lui afferma che si tratti di alveolite. Provo a fargli presente che sarebbe "fuori tempo massimo" ma lui dice che ogni persona ha tempi di cicatrizzazione molto diversi e quindi è possibile anche dopo 24 giorni. Ad oggi la situazione è un po' migliorata (stasera ho preso la settima compressa di augmentin) ma ho come un forte senso di infezione riferito all'osso mandibolare nel punto dell'estrazione ed ancora crampi. Non so di chi fidarmi ed ho paura che ci sia un'infezione che ha cronicizzato e che, ogni volta che le viene impedito lo sbocco con l'estero (chiudendo il dente prima e rimarginando la gengiva poi), si riattiva e mi costringe a ricorrere agli antibiotici... E' possibile? Faccio le ultime puntualizzazioni, abbiate pazienza: - nel corso di questi sei mesi ho fatto due panoramiche e tantissime rx endorali, praticamente su tutti i denti della bocca. non solo, ogni singolo dente è stato picchiettato e valutato con anche prove del freddo e misurazione del parodonto: tutti i denti sono sani. - il linfonodo sottomandibolare destro si gonfia e si sgonfia a periodi alterni dall'estrazione dell'ottavo incluso e, anche quando non è palpabile, è considerato comunque leggermente gonfio, ai limiti della norma. L'endocrinologo che ha eseguito l'ecografia al collo lo imputa di causa odontogena. - ho fatto analisi del sangue molto accurate, solo la ves e la pcr sono risultate leggermente mosse ma il medico di base imputa l'anomalia di causa odontogena. Mi scuso ancora per la lunghezza del mio intervento e spero che possiate aiutarmi.
Caro Signor Alessio, buongiorno a Lei! Che la presenza di calcoli di dentina, endocanalari indicano che il dente sia andato in necrosi da più di sei mesi è una "stupidaggine", ma andiamo avanti. Lasciare aperto il settimo è un'altra sciocchezza o meglio un errore perchè il dente si infetta di più con l'ingresso dei microbi. Personalmente io e mia figlia Claudia, quando facciamo più sedute per un dente in necrosi, lo chiudiamo tra una seduta e l'altra usando materiali di chiusura che funzionano similmente ad una membrana osmotica. Fanno uscire i gas del catabolismo dei batteri e non fanno entrare al contempo altri batteri che infetterebbero ulteriormente il "campo". Uscendo i gas, non si ha dolore per la decompressione che si crea. Ovviamente tutto questo deve essere provvisorio fino alla chiusura definitiva dei canali! Se invece venisse chiuso con medicazioni chiuse "scusi il bisticcio dei termini", la pressione che si creerebbe dentro i canali, sarebbe tale da provocare dolore anche molto forte. Se lo si lasciasse aperto, sarebbe ancora più errato perchè i canali si infetterebbero ulteriormente! Si confidi col suo Dentista, parli e lo faccia parlare. E' il consiglio migliore che le possa dare! ! Scrivo mano a mano che leggo. Ho praticamente anche risposto alla sua richiesta di tenere il dente aperto. Il Dentista deve fare una Diagnosi, che qui è mancata e impostare una terapia, anzi la terapia, Lui non Lei! Il Dentista non deve fare quello che richiede il paziente ma quello che richiede la Medicina Odontoiatrica e lasciare un dente aperto non è terapia, anzi è un peggioramento della patologia, infatti si è infettato ulteriormente il dente che evidentemente era stato trattato male endodonticamente e si è formata una osteolisi periapicale (granuloma)!E’ necessario fare una visita Clinica dell'unità dentale, ossia dei denti e delle gengive e dei loro rapporti tra di loro e con le unità dentali antagoniste! Bisogna fare una accurata Anamnesi locale e sistemica! Anamnesi significa fare tante domande ed avere risposte da lei su cose paricolari mediche ed odontoiatriche. Per esempio lei parla di dolore ma non ne spiega le caratteristiche, il modo di insorgenza, la durata, la provocabilità, cosa lo scatena e per quanto tempo, le caratteristiche e tanto altro. Non dice se sia stato fatto un sondaggio parodontale, se siano stati palpati i punti Trigger del volto per valutare, ossia punti specifici che, se toccati, in presenza di precise e particolari patologie del massiccio facciale, si scatenano o no i dolori alla testa, all'orecchio etc! Insomma bisogna valutare se ci sono erosioni dello smalto, carie, patologie pulpari di iperemia attiva o di iperemia passiva, di pulpite acuta o cronicizzata, di sindromi radicolari della polpa, di necrosi dentali, di gengiviti, di tasche parodontali. Sappia, anzitutto, che sono descritti sintomi che possono riconoscersi in Sinalgie ossia dolori a partenza da altre zone della metà omolaterale della bocca o del massiccio facciale e quindi di altri organi, dolori che si chiamano appunto Sinalgie , ossia una serie di Sintomi che sembra che ora partano da un punto ora da un altri e così via. Le Sinalgie sono sintomi che, praticamente, per incapacità del nucleo caudato del cervello a cui arrivano tutti gli stimoli dolorosi di una metà della bocca e del massiccio cranio-facciale, possono provenire non dal dente in causa ma da denti o parodonto anche lontano o da altri organi. Ha bisogno di due visite intervallate da una preparazione iniziale con curettage e scaling e serie completa di Rx endorali, modelli di studio e tanto altro. Visite con sondaggio parodontale in sei punti di ogni dente di tutti i denti e tanto altro e seconda visita di rivalutazione con risondaggio delle tasche che ora indicheranno la reale profondità delle stesse perché è stato escisso il tessuto di granulazione presente!Solo così si arriva ad una Diagnosi e ad una pianificazione terapeutica. Tramite la Visita Clinica e le Rx endorali, oltre a valutare visivamente il parodonto profondo, si valuta la eventuale sofferenza periradicolare o periapicale di tutti i denti.E' sempre più prudente che la visiti un Dentista, meglio se Parodontologo. valutare la Vitalità dei denti e se c'è una iperemia passiva da danno venoso che non è altro che una pulpite, non è reversibile e bisogna procedere alla terapia endodontica, se fosse una iperemia attiva con danno arterioso, la sofferenza pulpare sarebbe reversibile! Le spiego meglio:il dolore è dovuto semplicemente ad un maggior afflusso di sangue nel dente tramite l'arteria che lo porta, dovuto ad un meccanismo di difesa nei confronti dello stimolo irritativo, questo maggior afflusso causa una pressione dentro il dente che è inespandibile e comprime le terminazioni nervose causando dolore esacerbato dallo stringere i denti o dal "picchiettarvi sopra" o dagli stimoli termici in questo caso (che si chiama iperemia attiva) il processo è reversibile, la polpa si abitua ed in qualche giorno o settimana tutto scompare, se invece il danno causato dalle tossine dei microbi continua si ha una alterazione della vena che fa uscire il sangue dal dente e succede che il sangue arriva con l'arteria e non esce più con la vena danneggiata,si ha pressione che può anche scatenare dolori forti formando la cosiddetta pulpite acuta,o essere talmente leggera da non causare dolori in questo caso anche molto lenta, formando una pulpite cronica o meglio cronicizzata e le cellule della polpa del dente, arterie, vene, linfatici e tessuto nervoso, se non curata, muoiono ossia vanno in necrosi,e si può formare una zona di osteolisi periapicale (pallina nera alla Rx) intorno all'apice della radice, ossia un granuloma, cisti. Poi una visita Gnatologica e conservativo-endodontica accurata ed una visita Parodontale e una visita o almeno una anamnesi ed una semeiologia sistemica e stia certa che si arriva ad una diagnosi. Tenga inoltre presente che la visita Odontoiatrica deve essere totale. Legga, ripeto,nel mio Profilo "Visita Parodontale" che poi è la Visita Odontoiatrica che io Parodontologo ma anche Odontoiatra ed anche Medico faccio sempre, così come mia figlia Claudia, per qualsiasi motivo un paziente venga da noi! Ves e PCR mosse verso l'alto possono indicare la pesenza di infezioni pericolose per le Malattie Focali. Dovrebbe completare le analisi col titolo ASLO e RA Test oltre che Emocromo con Formula. Premetto che è stato un delitto, un Crimine, procedere all'avulsione del dente solo perchè aveva un granuloma. Si sarebbe dovuto curare. Controlli la iscrizione all'Albo dei Medici e degli Odontoiatri del Dentista! Non è con mente "medica" che, stando naturalmente a quanto lei dice, abbia affrontato la patologia di cui ha sofferto e di cui soffre!le malattie focali che sono malattie di organi sistemici a distanza come Cuore con Endocarditi batteriche, I Reni con Glomerulonefriti, l'occhio con Uveiti o altre Flogosi etc e possono, se trascurate essere gravi perchè diventano autoimmuni e quindi automantenentesi se non le si diagnosticano in tempo! Ma, per completezza dirò che la etiopatogenesi delle malattie focali prende origine da "Qualsiasi cavità dell’organismo comunicanti con l’esterno", ossia da retto, intestino, apparato gastroenterico, vie biliari, fegato, pancreas,faringe stomaco, orecchio esterno, medio ed interno, seni paranasali, vie respiratorie come faringe, laringe, trachea, bronchi, polmoni etc. Tra queste cavità comunicanti con l'esterno c'è la cavità orale con le sue infezioni, in particolare tasche parodontali e osteolisi periapicali trascurate e non curate adeguatamente ed interventi anche di piccola chirurgia orale! Però sono malattie rarissime e hanno sintomi prodromici molto particolari e ben precisi che qualsiasi Dentista o Medico o Specialista Internista conosce! Si faccia visitare da un Dentista scelto non a caso ma in base alla sua Cultura e Professionalità nota! Basta digitare il suo nome su un motore di ricerca famoso per trovare tutto quello che ha fatto Culturalmente e Professionalmente come Curriculum Vitae, Pubblicazioni etc. Saprà cosi se è nerlle mani di uno "Studioso" o no! Cari saluti
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Scritto da Dott. Gustavo Petti
Cagliari (CA)
Consulente di Dentisti Italia

Personalmente non concordo con alcune affermazioni del suo dentista ("i calcoli endocanalari indicano che il dente è in necrosi da più di sei mesi") nè con la necessità di estrarre il settimo: come può aver sviluppato un granuloma nonostante le ripetute medicazioni intermedie a cui è stato sottoposto? Anche in caso di granuloma, salvo lesioni enormi su denti molto compromessi, il dente si recupera e non si toglie? Il dente non si lascia aperto, o comunque il meno possibile, ma si applicano delle medicazioni "filtranti" che consentono ai gas di uscire senza subire però contaminazioni batteriche per il dente stesso...Sull'estrazione dell'ottavo non posso dire nulla, probabilmente (da come lei lo descrive), l'indicazione c'era. Sulla tempistica dell'alveolite, vero che solitamente insorge in tempi più rapidi, ma la tempistica in medicina è molto relativa. Ma veniamo al suo dolore.....sicuramente è necessario risolverlo e trattarlo. Da quello che posso capire, dato che comunque pre-esisteva all'estrazione dell'ottavo, non è correlabile direttamente al suo post - operatorio. Non è impossibile che si sia sviluppata un'infezione causata da batteri resistenti ai trattamenti farmacologici tradizionali, per cui, nonostante gli antibiotici non passa (migliora a tratti, ma non passa). Purtroppo, senza visitarla, mi è molto difficile aiutarla. Il mio consiglio è comunque affidarsi ad un Dentista preparato (e se necessario fare ulteriori esami emato-chimici) per valutare se effettivamente è presente un alveolite post - estrattiva antibiotico - resistente e nel caso trattarla adeguatamente sia manualmente che farmacologicamente (con antibiotici più potenti).
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Scritto da Dott. Giulio Sbarbaro
Zocca (MO)
Consulente di Dentisti Italia

Siamo vicini, perchè non mi viene a trovare e cerchiamo la soluzione insieme?

Scritto da Dott. Riccardo Pellegrini
Cascina (PI)

Sig. Alessio che storia, mi piacerebbe conoscere anche la versione del collega per esprimere giudizi. Se la sintomatologia non regredisce, le OPT e tutte le Rx con il quadro clinico devono essere riviste, per escludere eventuali possibilità di frattura non scomposta difficilissima da diagnosticare.

Scritto da Dott. Diego Ruffoni
Mozzo (BG)
Consulente di Dentisti Italia
Carnate (MB)

Se anche il settimo è stato estratto mi risulta difficile pensare a problematiche d'infezione che darebbero comunque risultati sia radiologici che all'analisi del sangue. Suppongo (per esclusione) un interessamento del nervo mandibolare per vicinanza alle radici di entrambe i denti estratti. Può essere residuata una sorta di neurite periferica. Si faccia prescrivere dal medico un ciclo di cortisone a basso dosaggio (un paio di settimane) associ vitamina b per un mese e tiobec o neuronorm per tre mesi(al di la dei nomi è semplicemente acido lipoico). Altra ipotesi piccola frattura ossea mandibolare con frammento in necrosi, ultima idea, se sono stati utilizzati devitalizzanti a base di arsenico necrosi ossea, a quel punto va riaperta la ferita e asportato l osso necrotico.
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Scritto da Dott. Massimiliano Trubiani
Roma (RM)

Secondo me si potrebbe pensare a disordine tempromandibolare (malocclusione dentale). Se all'Rx non si vede nulla picchiettando i denti non c'è nessuna differenza la cosa (secondo me) più probabile è una malocclusione dentale. Approfondisca questo aspetto, credo sia questa la strada. Saluti

Scritto da Dott. Daniele Tonlorenzi
Carrara (MS)

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