Domanda di Chirurgia

Risposte pubblicate: 14

Ho da qualche tempo problemi ai 2 premolari inferiori sx

Scritto da angelo / Pubblicato il
Buongiorno..ho da qualche tempo problemi ai 2 premolari inferiori sx, i quali a suo tempo sono stati devitalizzati e ricoperti. entrambi negli ultimi 3 anni mi hanno sempre dato fastidio e qualche volta hanno anche generato ascesso non capendo da quale dei 2 premolari fosse prodotto. Il primo premolare è stato ritrattato l'anno scorso xchè il dentista si è accorto che la devitalizzazione era stata effettuata secondo lui solo su un canale xchè l'altro poco visibile ed ha provveduto al ritrattamento smontandomi una protesi. Il problema è che quel dente dalla radiografia presentava una piccola rarefazione che un pò è ancora presente. L'altro premolare vicino invece (anche se un paio di volte si è gonfiato un pochino e generando pus) non è mai stato ritrattato poichè il mio dentista mi aveva consigliato che se il ritrattamento non fosse andato a buon fine era meglio toglierli entrambi e sostituirli con impianti. Un ultimo dentista invece mi ha proposto un'apicectomia retrograda sul secondo premolare (quello non ancora ritrattato) e alla mia domanda che dalla panoramica si vede che è l'altro dente che ha una piccola zona di rarefazione e non quello indicato da lui (anche se comunque compromesso) mi ha risposto che è possibile che sia l'altro a generare quella rarefazione in quanto il canale il ritrattamento è stato eseguito perfettamente. E' possibile che facendo un'apicectomia scompaia la rarefazione del premolare vicino?? O è solo un tentativo inutile di "provarci" per evitare l'estrazione? Grazie mille se qualcuno mi può dare un consiglio..ma oramai io non ci capisco + niente.
Le dò un consiglio come faranno gli altri colleghi: non si faccia fare l'apicectomia in quanto da quello che mi pare di capire non c'è assolutamente l'indicazione. consideri anche che se le corone che rivestono questi denti sono state rimosse allora non c'è nessun motivo di fare apicectomia: un intervento che presenta un rischio di insuccesso anche quando fatto in modo ineccepibile pari al 30%. per cui vada da un ottimo endodontista della sua zona che dentisti-italia sicuramente le indicherà. Saluti dr. Pierluigi Avvanzo prof. a c. di Chirurgia orale Università di Foggia.
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Scritto da Dott. Pierluigi Avvanzo
Foggia (FG)

Sig. Angelo, le sono state fatte 2 valide proposte una più conservativa e l'altra più definitiva. Noi non conosciamo clinicamente e radiologicamente il suo caso, per cui è difficile darle una corretta risposta, un ritrattamento del premolare mai ritrattato potrebbe essere preso in considerazione.

Scritto da Dott. Diego Ruffoni
Mozzo (BG)
Consulente di Dentisti Italia
Carnate (MB)

Gentile signora, per quanto riguarda il primo premolare sembra che il ritrattamento abbia avuto successo non avendo più sintomatologia clinica. La rarefazione periapicale descritta potrebbe essere confusa con il foro mandibolare (formazione anatomica della mandibola in corrispondenza degli apici dei premolari) e quindi non riferibile ad una reazione da infezione persistente. Per quanto riguarda il secondo premolare è evidente che qualcosa non và essendosi formata una fistola che a suo dire genera rigonfiamento e pus. Credo che sia una decisione sensata procedere ad un nuovo ritrattamento prima di un'eventuale apicectomia o estrazione e successivo impianto. Cordialmente dott.Savino
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Scritto da Dott. Tersandro Savino
Tivoli (RM)
Consulente di Dentisti Italia

Osteolisi periapicale da necrosi endoparodontale in dente con sfondamento pavimento camera pulpare e lesione terza classe della forcazione .Dr. Gustavo Petti
Caro signor Angelo...non è corretto...lo scopo dell'intervento è quello di sigillare l'apice, non quello di portarlo via...l'apicectomia non si fa più da circa 30 anni (anche se purtroppo moltissimi dentisti la praticano ancora)...si fa una retrograda, otturando l'apice...il granuloma o la cisti non si portano neanche via, di regola, si riassorbono da sole con la sigillatura dell'apice che impedisce alle tossine dei microbi che stanno nella radice di uscire ed alimentare per così dire la cisti...... QUESTO NON VUOLE ENTRARE IN TESTA A MOLTI COLLEGHI PURTROPPO!!!....LE SPIEGO::....:....Concettualmente i microbi presenti nella radice inviano fuori nell'osso le loro tossine a cui l'organismo risponde con la formazione cistica o granulomatosa per arginare l'infezione stessa e difendersi, e i corpi dei leucociti macrofagi che arrivano in massa, formano il pus e quindi l'ascesso che si fa strada tra le fasce muscolari dove trovano meno resistenza...ecco che un ascesso può "emergere" anche abbastanza lontano dal dente di origine.... ... tolti i microbi con la nuova terapia endodontica per via ortograda (normale ) o retrograda (chirurgica) le tossine non vengono più emesse e la zona di osteolisi (lisi dell'osso) scompare con rigenerazione dell'osso stesso. Per togliere il dolore basta fare questo … ossia una accurata "devitalizzazione o ridevitalizzazione se era già stata fatta"….una volta individuato il dente e fatta una diagnosi: non può convivere con tanti granulomi per di più se fistolizzati...sono pericolosi non solo localmente per i denti...il Parodonto...l'Osso....le gengive...ma anche per l'Organismo intero....dal Granuloma possono partire microbi che col torrente ematico vengono portati in organi ed apparati importanti quali Rene, Cuore e tanti altri...e dare infezioni pericolose...fortunatamente molto rare...ma esistono e sono pericolose ripeto!...queste infezioni si chiamano malattie focali, ossia che hanno il loro Focus di partenza "in cavità dell’organismo comunicanti con l’esterno", come si dice per DEFINIZIONE MEDICA, in questo caso l'osteolisi periapicale, così come le Tasche Parodontali (altra causa comune ed importante)! Quindi un granuloma va eliminato...soprattutto se è fistolizzato...: guardi che è semplice e normale terapia alla portata di qualsiasi buon Dentista!... Le spiego cos'è un Granuloma in parole "povere": I granulomi si curano: essi sono dei tentativi dell'organismo di bloccare l'infezione che risiede nel dente...ossia i microbi sono nella radice...le tossine escono dall'apice e provocano l'insorgenza del granuloma...curate le radici....il granuloma si riassorbe da solo in un tempo variabile di pochi mesi al massimo ... ma i microbi non ci sono più!...se fosse impossibile curare le radici per la via "normale"...le si curano per via retrograda, chirurgicamente, entrando nelle radici dagli apici che poi vanno sigillati con materiali particolari!...il granuloma i può anche non escidere chirurgicamente intanto si riassorbe! .....................Per fare DIAGNOSI si procede così:basta fare una visita...percussioni trasversali ed assiali , una Rx endorale e prove termiche per fare la diagnosi.....:...le prove termiche si fanno con il caldo e con il freddo...esistono liquidi che spruzzati su un batuffolino di cotone con cui toccare il dente abbassano la temperatura improvvisamente da 37° a -4° e le garantisco che se c'è patologia pulpare...la si scopre....il dente risponde con un dolore immediato: 1- se dura qualche secondo...il processo è reversibile e si aspetta, 2- se dura molti minuti, il dente è in Pulpite e bisogna devitalizzarlo subito. 3- Se non risponde al dolore vuol dire che il dente è in necrosi, è morto per infezione e bisogna devitalizzarlo in un modo particolare subito sotto protezione antibiotica! 4- Se non risponde al freddo ma risponde allo stimolo con "guttaperca" molto calda, allora significa che il dente è in necrosi, ma non completa..qualche zona di polpa vicino all'apice è ancora vitale (si chiama sintomatologia radicolare della polpa) e il dente va devitalizzato...........ovviamente si deve fare una Rx endorale in diverse proiezioni se necessaria...ed una visita clinica accurata con percussione assiale e trasversale...una analisi occlusale-gnatologica del dente e stia sicuro che si arriva ad emettere una diagnosi certa ed a formulare una terapia idonea........................a questo punto mi permetto di spiegare come procedo io in caso di terapia di un Granuloma con fistola (che può esserci o non esserci…) e dente naturalmente in necrosi: si deve procedere così, almeno io procedo così (altri procedono in una unica seduta): 1- Bisogna iniziare almeno tre giorni prima di intervenire una copertura antibiotica con un antibiotico potente, a largo spettro soprattutto su anaerobi gram neg. come il ceftriaxone bisodico in fiale intramuscolari da 1Gr. (una al di per tutto il trattamento e proseguire oltre di almeno 4/5 giorni. (ovviamente è solo un suggerimento ...non posso prescrivere antibiotici per vie web senza neanche averla vista e fatto una anamnesi accurata...lo farà il suo medico Dentista che la prenderà in cura)!!!!Faccia la prima seduta un lunedì....la seconda un Venerdì e la terza di chiusura dei canali il Lunedì successivo...in modo da assumere, partendo da tre giorni prima e terminando 4/5 giorni dopo, in tutto 14/15 Fiale da 1 Gr. (una al dì) 2- procedere alla rimozione delle vecchie terapie canalari se ci sono(fatta prima la diagnosi però!!!) e quindi alla strumentazione accurata con lavaggi (sotto diga ovviamente) di ipoclorito neutralizzato poi da acqua ossigenata e lavaggi soprattutto prima della chiusura provvisoria a fine seduta con prima Clorofenolocanforato, poi con lo stesso antibiotico lasciato dentro il canale. Si chiude poi il dente alla fine di ogni seduta con membrana semipermeabile per impedire la reinfezione dei denti coi microbi da fuori a dentro e nello stesso tempo per fare uscire il gas prodotto dai microbi sopravvissuti dentro che causerebbe pressione e quindi DOLORE!..... E qui finisce la prima seduta! 3-Nella seconda seduta si rifinisce la strumentazione... si vede se c'è pus ( se c'è bisogna programmare altre sedute) si ripete tutto e si chiude sempre con membrana semipermeabile... 5-infine in terza seduta si chiude il dente....questo faccio io...poi ci sono altri dentisti che chiudono in una sola seduta...ognuno agisce come meglio crede...esistono delle linee guida dettate dalla società italiana di endodonzia...ma la creatività di ognuno è libera di agire come meglio ritiene per quella situazione e per quel paziente...io mi comporto così da 32 anni...con i dovuti aggiornamenti per il progresso che in continuo avviene...e i denti in necrosi non mi hanno mai dato problemi... Il Dentista anche se per motivi logistici non avesse potuto iniziare subito una terapia del genere avrebbe dovuto fare almeno la prima seduta sotto diga per decomprimere il dente e disinfettarlo e chiuderlo con la famosa membrana semipermeabile affinchè non avesse DOLORE...!..........Se poi non fosse possibile fare tutto questo per la presenza di una corona (capsula)...difficile perchè di regola si può forare la corona per procedere alla terapia e poi chiuderla con amalgama d'argento lucidata.... o di impedimenti, tipo calcoli di dentina nella radice.... si curano le radici per via retrograda ossia chirurgica...si scolpisce un lembo di accesso all'osso...si perfora...l'osso...a livello degli apici delle radici...e si curano le radici entrando in esse dall'apice...per via retrograda ...poi si sigilla l'apice agli apici con MTA o con Amalgama d'argento chirurgica priva di zinco...: quindi il dente, in linea di massima, perché non la vedo clinicamente…ma il mio parlare è supportato dal fatto che il suo dentista avesse fatto la terapia e quindi ciò dimostrerebbe che il dente è stato giudicato salvabile…ecco perché le ho fatto tutto questo discorso. Inoltre guarire un granuloma (che è molto probabile che lei abbia...o possiamo chiamarla più genericamente area di osteolisi periapicale, espressione dell'infezione) è importante per l’organismo intero perché mette a riparo dalle malattie focali a distanza di organi importanti che hanno il loro Fucus di partenza "in cavità dell’organismo comunicanti con l’esterno", in questo caso la zona di osteolisi periapicale, granuloma o anche cisti che siano o parodontite acuta periapicale o tasche parodontali o altre infezioni presenti in bocca…appunto in una cavità del corpo umano, comunicante con l’esterno.... le lascio una foto di un caso di frattura, con sfondamento del pavimento della camera pulpare e difetti ossei complessi e misti a più pareti con gravi problemi parodontali ed endodontici......CURATO ed in bocca da 30 anni!!!.... legga tra le mie pubblicazioni cliccando il nome: Riabilitazione Orale Parodontale e Protesica Completa, in un Caso Complesso di Compromissione Grave Parodontale ossea, conservativa, endodontica, protesica in presenza di insufficienza di gengiva aderente...........e veniamo alla Parulide = ascesso parodontale...esso proviene da una tasca parodontale che accompagna la distruzione ossea e a volte gengivale ad opera di microbo anaerobi e gram negativi, i più cattivi che interagiscono col suo sistema immunitario e il sinergismo di questi due fattori, provocano la distruzione ossea e la tasca parodontale infraossea e gengivale ...legga nel mio profilo il mio articolo (cliccando sul mio nome "La 'tasca parodontale.... questa sconosciuta!".... le lascio ripeto una foto in cui sono presenti entrambe le patologie così si fa un'idea = infezione endoparodontale (terza possibilità).........Cordialmente Gustavo Petti, Parodontologia, Gnatologia, Implantologia e Riabilitazione Orale Completa in Casi Clinici Complessi ed Ortodonzia e Pedodonzia la figlia Claudia Petti, in Cagliari
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Scritto da Dott. Gustavo Petti
Cagliari (CA)
Consulente di Dentisti Italia

Considerando il suo caso si devono prendere in esame separatamente i due premolari. Uno lei dice è stato ritrattato con terapia canalare con successo perché la macchia che nella radiografia rappresentava il granuloma apicale si è ricotta, anche se permane ancora un poco: Ma quando è stato fatto il ritrattamento? La rigenerazione ossee con il ripristino della immagine radiografica è lenta, e se la macchia no si è ridotta ancora del tutto ciò non significa che il trattamento non sia andato a buon fine; bisogna solo aspettare. Mi riesce difficile capire perchè non si riesca a vedere a quale dente sia a carico il granuloma. Consigli il suo dentiste di fare delle radiopgrafie endorali in diverse proiezioni in modo da staccare chiaramente le immagini dei due denti e l'esame radiografico chiarirà la diagnosi. Per l'altro premolare per cui si prevede il ritrattamento oppure l'apicectomia, per evitare l'estrazione ed il successivo impianto, io sono sempre per la terapia più conservativa. Il ritrattamento, se bene eseguito, deve avere successo. Può essere fatto bucando la capsula e successivamente richiuderla con intarsio, oppure togliendo la capsula e poi rifacendola da capo a trattamento ultimato. Forse questa sarebbe la soluzione migliore permettendo una più ampia visione della camera pulpare e dell'imbocco dei canali
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Scritto da Prof. Giuliano Falcolini
Roma (RM)

Signor Angelo, per darle un corretto parere bisognerebbe vedere una radiografia. Se può, ce la invii. Comunque da quello che ci dice, il mio consiglio è di provare un ritrattamento canalare anche all'altro premolare, prima di intervenire con la chirurgia resettiva (apicectomia) o estrattiva.

Scritto da Dott. Angelo De Fazio
Casalnuovo di Napoli (NA)
Consulente di Dentisti Italia

Ultimamente cerchiamo di evitare l'APICECTOMIA. Probabilmente questi denti posso essere ritrattati. Si rivolga ad un Odontoiatra esperto di ENDODONZIA, e penso proprio che a MILANO non manchino.

Scritto da Dott. Alberto Ricciardi
Trebisacce (CS)

Gentile Sig. Angelo, il problema da lei posto con poche parole sul web porrebbe in imbarazzo anche il più esperto degli endodontisti e, pertanto, non conoscendo la sua reale situazione clinica e Rx, la mia deontologia professionale non mi permette di consigliarLa di quale delle due soluzioni terapeutiche sia la più idonea. Cordiali saluti.

Scritto da Dott. Aldo Santomauro
Palermo (PA)
Collaboratore di Dentisti Italia

Caro Angelo, da ciò che scrive sembra che un problema sia (quasi) risolto, l'altro no. E se un dente già devitalizzato presenta sintomatologia ascessuale, questo indica la presenza di una sofferenza e di una colonizzazione batterica del canale del suo premolare che va assolutamente trattata. Si rivolga assolutamente ad un bravo endodonzista, il suo caso non mi sembra di particolare gravità. Prima di procedere all'avulsione di un dente ci pensi su e percorra tutte le alternative. Saluti
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Scritto da Dott. Livio Germano
Verbania (VB)

Caro Sig. Angelo, Ho letto la sua domanda e ho letto le risposte che le hanno dato i colleghi che mi hanno preceduto. Mi dispiace da questa sede contraddire chi mi ha preceduto, ma devo dire che sono in assoluto disaccordo col Prof. Avvanzo ed in parte anche con il Dott. Petti. Il primo le dice che l’apicectomia ha una percentuale di rischio del 30 % il che non è assolutamente vero se l’intervento (che si chiama di "Apicectomia con Otturazione Retrograda") viene eseguito da un esperto Endodontista con le moderne apparecchiature e materiali. Oggi tali interventi devono essere eseguiti sotto ingrandimento al Microscopio Operatorio e non più ad occhio nudo come si faceva una volta e purtroppo ancora molti fanno. Inoltre, sappia che l’Apicectomia è solo parte dell’intervento vero e proprio, che prevede prima la rimozione della porzione più apicale della radice (che non è stato possibile detergere e sigillare per via normale attraverso i canali e sotto l’isolamento con la diga di gomma), e successivamente l’esposizione e la preparazione del canale radicolare da otturare per via retrograda. Lo scopo dell’intervento infatti è quello di otturare e sigillare con approccio chirurgico il o i canali che non era stato possibile curare per via "ortograda". Sappia che le percentuali di successo dopo tali interventi eseguiti da mani esperte, sotto microscopio e utilizzando i nuovi materiali biocompatibili per sigillare l’apice (non più l’amalgama d’argento come si faceva una volta), hanno una percentuale di successo di oltre il 90%. Questo non lo dico io ma lo dice la letteratura internazionale. Il Dr. Petti inoltre dice che l’apicectomia non si fa più da oltre 30 anni. Ha ragione se intende l’apicectomia fine a se stessa senza otturazione retrograda. Come le ho detto, l’apicectomia è parte dell’intervento che ha lo scopo di otturare l’apice radicolare con approccio chirurgico per via retrograda. Per cui si parla correttamente di Apicectomia con Otturazione Retrograda. Venendo al suo caso, i suoi denti vanno valutati dopo aver visto una radiografia endorale ben eseguita (non una panoramica!). Se i denti sono già stati ritrattati, se radiograficamente sembra che la precedente otturazione canalare sia ben fatta e difficilmente migliorabile e nonostante ciò è presente una lesione radiografica o c’è la fistola attraverso la quale continua la fuoriuscita di pus, allora l’intervento di Apiectomia con Otturazione Retrograda è indicato. Un suggerimento ed un consiglio da amico. NON si faccia togliere nessun dente e NON si faccia mettere nessun impianto. Si ricordi che il miglior "impianto" è sempre stato e sempre sarà il suo dente naturale. Sappia, infine, che anche gli impianti possono andare incontro a fallimento. I suoi denti potrebbero essere ritrattati o apicectomizzati fino ad avere la completa guarigione. Io faccio queste cose da oltre 30 anni e se avessi percentuali di insuccesso del 30 % le assicuro che avrei già cambiato mestiere da un bel po’! Pertanto si consulti con un bravo Endodontista e si fidi di lui. Con i migliori auguri. Dr. Arnaldo Castellucci
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Scritto da Prof. Arnaldo Castellucci
Firenze (FI)
Consulente di Dentisti Italia