Domanda di Chirurgia

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Lunedì ho subito un'apicectomia

Scritto da Roberto / Pubblicato il
Buongiorno, vi contatto per avere un vostro parere su un intervento di apicectomia che ho subito lunedì. Dalla radiografia era evidente una macchia scura di circa 6/7 mm all'apice della radice di un molare già trattato. Il dentista aveva optato per un'apicectomia con otturazione retrograda perchè un ritrattamento sarebbe stato rischioso. Durante l'intervento il chirurgo ha detto che il granuloma in realtà era una cisti e che, siccome ha dovuto scavare di più perchè era più grande di quanto si aspettava, dopo aver tagliato la punta della radice di 2mm non ha effettuato l'otturazione retrograda perchè avrebbe dovuto scavare ancora di più e quindi avrebbe indebolito ulteriormente la struttura del dente. Mi piacerebbe sapere: può essere corretto non procedere all'otturazione retrograda? E' giustificabile un costo aggiuntivo solo perchè, a sua detta (a me, dalle dimensioni e dall'aspetto, sembrava un semplice granuloma...) si trattava di una cisti invece di un granuloma? Saluti, Roberto
Sig. Roberto, l'intervento di apicectomia è finalizzato a salvare il dente attorno al cui apice si è instaurato una lesione di tipo granulomatosa e/o cistica e, pertanto, al fine di raggiungere l'obiettivo, deve essere eseguita l'otturazione retrograda necessariamente. Non trovo deontologicamente corretto neppure il costo aggiuntivo per il fatto che si trattava di una cisti e non di un granuloma, in quanto non fa tanta differenza in mani esperte l'una o l'altra patologia. Queste ragioni già sono sufficienti per consigliarLe di cambiare dentista. Cordiali saluti.
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Scritto da Dott. Aldo Santomauro
Palermo (PA)
Collaboratore di Dentisti Italia

Osteolisi periapicale da necrosi endodontica e parodontite grave con sfondamento pavimento camera pulpare:Dr. Gustavo Petti
Caro Signor Roberto...non è corretto...lo scopo dell'intervento è quello di sigillare l'apice, non quello di portarlo via...l'apicectomia non si fa più da circa 30 anni (anche se purtroppo moltissimi dentisti la praticano ancora)...si fa una retrograda, otturando l'apice...il granuloma o la cisti non si portano neanche via, di regola, si riassorbono da sole con la sigillatura dell'apice che impedisce alle tossine dei microbi che stanno nella radice di uscire ed alimentare per così dire la cisti...... QUESTO NON VUOLE ENTRARE IN TESTA A MOLTI COLLEGHI PURTROPPO!!!....LE SPIEGO::....:....Concettualmente i microbi presenti nella radice inviano fuori nell'osso le loro tossine a cui l'organismo risponde con la formazione cistica o granulomatosa per arginare l'infezione stessa e difendersi, e i corpi dei leucociti macrofagi che arrivano in massa, formano il pus e quindi l'ascesso che si fa strada tra le fasce muscolari dove trovano meno resistenza...ecco che un ascesso può "emergere" anche abbastanza lontano dal dente di origine.... ... tolti i microbi con la nuova terapia endodontica per via ortograda (normale ) o retrograda (chirurgica) le tossine non vengono più emesse e la zona di osteolisi (lisi dell'osso) scompare con rigenerazione dell'osso stesso. Per togliere il dolore basta fare questo … ossia una accurata "devitalizzazione o ridevitalizzazione se era già stata fatta"….una volta individuato il dente e fatta una diagnosi: non può convivere con tanti granulomi per di più se fistolizzati...sono pericolosi non solo localmente per i denti...il Parodonto...l'Osso....le gengive...ma anche per l'Organismo intero....dal Granuloma possono partire microbi che col torrente ematico vengono portati in organi ed apparati importanti quali Rene, Cuore e tanti altri...e dare infezioni pericolose...fortunatamente molto rare...ma esistono e sono pericolose ripeto!...queste infezioni si chiamano malattie focali, ossia che hanno il loro Focus di partenza "in cavità dell’organismo comunicanti con l’esterno", come si dice per DEFINIZIONE MEDICA, in questo caso l'osteolisi periapicale, così come le Tasche Parodontali (altra causa comune ed importante)! Quindi un granuloma va eliminato...soprattutto se è fistolizzato...: guardi che è semplice e normale terapia alla portata di qualsiasi buon Dentista!... Le spiego cos'è un Granuloma in parole "povere": I granulomi si curano: essi sono dei tentativi dell'organismo di bloccare l'infezione che risiede nel dente...ossia i microbi sono nella radice...le tossine escono dall'apice e provocano l'insorgenza del granuloma...curate le radici....il granuloma si riassorbe da solo in un tempo variabile di pochi mesi al massimo ... ma i microbi non ci sono più!...se fosse impossibile curare le radici per la via "normale"...le si curano per via retrograda, chirurgicamente, entrando nelle radici dagli apici che poi vanno sigillati con materiali particolari!...il granuloma i può anche non escidere chirurgicamente intanto si riassorbe! .....................Per fare DIAGNOSI si procede così:basta fare una visita...percussioni trasversali ed assiali , una Rx endorale e prove termiche per fare la diagnosi.....:...le prove termiche si fanno con il caldo e con il freddo...esistono liquidi che spruzzati su un batuffolino di cotone con cui toccare il dente abbassano la temperatura improvvisamente da 37° a -4° e le garantisco che se c'è patologia pulpare...la si scopre....il dente risponde con un dolore immediato: 1- se dura qualche secondo...il processo è reversibile e si aspetta, 2- se dura molti minuti, il dente è in Pulpite e bisogna devitalizzarlo subito. 3- Se non risponde al dolore vuol dire che il dente è in necrosi, è morto per infezione e bisogna devitalizzarlo in un modo particolare subito sotto protezione antibiotica! 4- Se non risponde al freddo ma risponde allo stimolo con "guttaperca" molto calda, allora significa che il dente è in necrosi, ma non completa..qualche zona di polpa vicino all'apice è ancora vitale (si chiama sintomatologia radicolare della polpa) e il dente va devitalizzato...........ovviamente si deve fare una Rx endorale in diverse proiezioni se necessaria...ed una visita clinica accurata con percussione assiale e trasversale...una analisi occlusale-gnatologica del dente e stia sicuro che si arriva ad emettere una diagnosi certa ed a formulare una terapia idonea........................a questo punto mi permetto di spiegare come procedo io in caso di terapia di un Granuloma con fistola (che può esserci o non esserci…) e dente naturalmente in necrosi: si deve procedere così, almeno io procedo così (altri procedono in una unica seduta): 1- Bisogna iniziare almeno tre giorni prima di intervenire una copertura antibiotica con un antibiotico potente, a largo spettro soprattutto su anaerobi gram neg. come il ceftriaxone bisodico in fiale intramuscolari da 1Gr. (una al di per tutto il trattamento e proseguire oltre di almeno 4/5 giorni. (ovviamente è solo un suggerimento ...non posso prescrivere antibiotici per vie web senza neanche averla vista e fatto una anamnesi accurata...lo farà il suo medico Dentista che la prenderà in cura)!!!!Faccia la prima seduta un lunedì....la seconda un Venerdì e la terza di chiusura dei canali il Lunedì successivo...in modo da assumere, partendo da tre giorni prima e terminando 4/5 giorni dopo, in tutto 14/15 Fiale da 1 Gr. (una al dì) 2- procedere alla rimozione delle vecchie terapie canalari se ci sono(fatta prima la diagnosi però!!!) e quindi alla strumentazione accurata con lavaggi (sotto diga ovviamente) di ipoclorito neutralizzato poi da acqua ossigenata e lavaggi soprattutto prima della chiusura provvisoria a fine seduta con prima Clorofenolocanforato, poi con lo stesso antibiotico lasciato dentro il canale. Si chiude poi il dente alla fine di ogni seduta con membrana semipermeabile per impedire la reinfezione dei denti coi microbi da fuori a dentro e nello stesso tempo per fare uscire il gas prodotto dai microbi sopravvissuti dentro che causerebbe pressione e quindi DOLORE!..... E qui finisce la prima seduta! 3-Nella seconda seduta si rifinisce la strumentazione... si vede se c'è pus ( se c'è bisogna programmare altre sedute) si ripete tutto e si chiude sempre con membrana semipermeabile... 5-infine in terza seduta si chiude il dente....questo faccio io...poi ci sono altri dentisti che chiudono in una sola seduta...ognuno agisce come meglio crede...esistono delle linee guida dettate dalla società italiana di endodonzia...ma la creatività di ognuno è libera di agire come meglio ritiene per quella situazione e per quel paziente...io mi comporto così da 32 anni...con i dovuti aggiornamenti per il progresso che in continuo avviene...e i denti in necrosi non mi hanno mai dato problemi... Il Dentista anche se per motivi logistici non avesse potuto iniziare subito una terapia del genere avrebbe dovuto fare almeno la prima seduta sotto diga per decomprimere il dente e disinfettarlo e chiuderlo con la famosa membrana semipermeabile affinchè non avesse DOLORE...!..........Se poi non fosse possibile fare tutto questo per la presenza di una corona (capsula)...difficile perchè di regola si può forare la corona per procedere alla terapia e poi chiuderla con amalgama d'argento lucidata.... o di impedimenti, tipo calcoli di dentina nella radice.... si curano le radici per via retrograda ossia chirurgica...si scolpisce un lembo di accesso all'osso...si perfora...l'osso...a livello degli apici delle radici...e si curano le radici entrando in esse dall'apice...per via retrograda ...poi si sigilla l'apice agli apici con MTA o con Amalgama d'argento chirurgica priva di zinco...: quindi il dente, in linea di massima, perché non la vedo clinicamente…ma il mio parlare è supportato dal fatto che il suo dentista avesse fatto la terapia e quindi ciò dimostrerebbe che il dente è stato giudicato salvabile…ecco perché le ho fatto tutto questo discorso. Inoltre guarire un granuloma (che è molto probabile che lei abbia...o possiamo chiamarla più genericamente area di osteolisi periapicale, espressione dell'infezione) è importante per l’organismo intero perché mette a riparo dalle malattie focali a distanza di organi importanti che hanno il loro Fucus di partenza "in cavità dell’organismo comunicanti con l’esterno", in questo caso la zona di osteolisi periapicale, granuloma o anche cisti che siano o parodontite acuta periapicale o tasche parodontali o altre infezioni presenti in bocca…appunto in una cavità del corpo umano, comunicante con l’esterno.... le lascio una foto di un caso di frattura, con sfondamento del pavimento della camera pulpare e difetti ossei complessi e misti a più pareti con gravi problemi parodontali ed endodontici......CURATO ed in bocca da 30 anni!!!.... legga tra le mie pubblicazioni cliccando il nome: Riabilitazione Orale Parodontale e Protesica Completa, in un Caso Complesso di Compromissione Grave Parodontale ossea, conservativa, endodontica, protesica in presenza di insufficienza di gengiva aderente...........e veniamo alla Parulide = ascesso parodontale...esso proviene da una tasca parodontale che accompagna la distruzione ossea e a volte gengivale ad opera di microbo anaerobi e gram negativi, i più cattivi che interagiscono col suo sistema immunitario e il sinergismo di questi due fattori, provocano la distruzione ossea e la tasca parodontale infraossea e gengivale ...legga nel mio profilo il mio articolo (cliccando sul mio nome "La 'tasca parodontale.... questa sconosciuta!".... le lascio ripeto una foto in cui sono presenti entrambe le patologie così si fa un'idea = infezione endoparodontale (terza possibilità).........Cordialmente Gustavo Petti, Parodontologia, Gnatologia, Implantologia e Riabilitazione Orale Completa in Casi Clinici Complessi ed Ortodonzia e Pedodonzia la figlia Claudia Petti, in Cagliari
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Scritto da Dott. Gustavo Petti
Cagliari (CA)
Consulente di Dentisti Italia

Gentile Roberto, non eseguire l'otturazione retrograda dopo apicectomia può essere anche corretto ma non preferibile e bisogna comunque essere molto sicuri che il rimanente materiale di chiusura ortograda sigilli perfettamente. Per quanto riguarda l'aumento dei costi non lo ritengo molto corretto ed assai poco professionale. Cordialmente

Scritto da Dott. Tersandro Savino
Tivoli (RM)
Consulente di Dentisti Italia

Sig. Roberto, per darle una corretta risposta occorrerebbe consultare il collega che ha eseguito l'intervento, i maggiori costi potrebbero anche essere giustificati se preventivamente sono stati comunicati, ad esempio se è richiesto l'esame istopatologico della lesione rimossa o da un utilizzo di maggiori quantità di materiali. Al momento non mi preoccuperei dei costi o delle procedure utilizzate, ma della conferma della diagnosi che non corrispondeva al sospetto radiologico. Tra qualche settimana probabilmente ci sarà la risposta dell'anatomopatologo che confermerà la diagnosi.
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Scritto da Dott. Diego Ruffoni
Mozzo (BG)
Consulente di Dentisti Italia
Carnate (MB)

Gentile Sig. Roberto, l'otturazione retrogada è necessaria. L'asportazione della lesione è determinante, ma non è sufficiente. Cordialmente

Scritto da Dott. Angelo Raffaele Izzi
Lainate (MI)

Gentile Roberto, come vede dalle risposte l'otturazione retrograda può essere fatta o meno a seconda della presenza del sigillo sull'apice della radice in causa. Mi dispiace che vi sia sempre una continua ricerca da un lato e dall'altro di colpevolizzare colleghi o pazienti. Credo che sia più corretto per tutti rivolgere i propri dubbi al medico che l'ha in cura. E' infatti molto semplice emanare sentenze e non credo che la funzione del portale sia questa. Cordialmente dott.D.Cianci.
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Scritto da Dott. Dario Cianci
Milano (MI)

Senza la retrogada, la cisti, o granuloma che siano, potrebbero riformarsi. Credo che se la situazione era troppo compromessa, sarebbe stato meglio togliere il dente, se non lo si poteva recuperare adeguatamente

Scritto da Dott. Paolo Passaretti
Civitanova Marche (MC)
Consulente di Dentisti Italia

Gentile paziente, dalle risposte dei Colleghi può facilmente evincere che in effetti l'argomento è complesso e dibattuto, e che i pareri possono a ragione differire. Secondo me da questo lei deve concludere che la cosa piu' saggia è parlarne direttamente con il suo dentista ed eventulmente insistere per avere le spiegazioni piu' esaurienti possibili. Cordiali saluti.

Scritto da Dott. Giuseppe Murruni
Giussano (MB)

Gentile Sig. Roberto, Sono perfettamente d’accordo con i colleghi che mi hanno preceduto e che le hanno detto che l’apicectomis senza retrograda è facilmente destinata a non funzionare. Le spiego il perché. Se le è venuto un granuloma (o una cisti, non fa ALCUNA differenza), ciò sta a significare che la precedente devitalizzazione non era stata eseguita in maniera corretta, ovverosia i canali non erano stati ben disinfettati e quindi otturati, o meglio, sigillati in tutta la loro estensione. Se il sigillo non era corretto, come ci si può fidare di lasciare dei canali amputati e "sigillati" dalla precedente terapia che "non stava sigillando"? La scusa di non fare la retrograda perché avrebbe dovuto asportare più struttuta radicolare, è una scusa, come quella di farla pagare di più perché era una cisti. In realtà, fare l’otturazione retrograda richiede esperienza, strumentario e soprattutto buona visibilità: l’intervento di apicectomia con otturazione retrograda (le due cose sono inscindibili) deve essere fatto al micrioscopio operatorio. Le dico anche che contrariamente a quello che pensano e fanno molti chirurghi, non è nemmeno necessario asportare sempre tutto il tessuto di granulazione granulomatoso o cistico che sia, e questa mia affermazione oltre ad essere confortata dalla letteratura internazionale, è documentata dal fatto che le lesioni di origine endodontica (così si chiamano sia i granulomi che le cisti) guariscono con una cura canalare eseguita lege artis SENZA alcuna chirurgia. Si ricorre alla chirurgia solo quando i canali non sono sondabili e trattabili nella loro interezza per via "ortograda". Inoltre, se durante l’intervento chirurgico per togliere l’intera lesione si rischia di compromettere importanti strutture anatomiche vicine (seno mascellare, fosse nasali, nervo mentoniero, nervo alveolare inferiore o peduncoli vascolari di denti adiacenti il cui apice pesca nella lesione) la totale rimozione è controindicata e l’eventuale danno alle strutture vicine è considerata "malpractice". Se vuole saperne di più sulla’apicectomia e sulla otturazione retrograda, la invito a dare un’occhiata all’articolo che ho recentemente pubblicato sul Blog www.zerodonto.it. E’ un articolo destinato a colleghi più che a pazienti, ma forse ci può trovare qualche informazione utile su come questi interventi si fanno oggi e su come andrebbero sempre fatti. Cari saluti e auguri. Dr. Arnaldo Castellucci Firenze
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Scritto da Prof. Arnaldo Castellucci
Firenze (FI)
Consulente di Dentisti Italia

Gentile signore credo che abbia ricevuto il più illustre ed eminente dei pareri e non posso aggiungere null'altro che il mio maestro non abbia già scritto, cordialità.

Scritto da Dott. Francesco Sforza
Carovigno (BR)