Domanda di Chirurgia

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Nove mesi fa ho subito l'estrazione dell'ottavo incluso.

Scritto da mauro / Pubblicato il
Salve, nove mesi fa ho subito l'estrazione dell'ottavo incluso. Dopo un mese dall'intervento ho cominciato a provare un lieve dolore, e in seguito a pressione per pulire bene dietro al settimo anche presenza di pus. Ho fatto radiografia panoramica dove non si nota chiaramente un frammento distaccato o altro. Mi è stata diagnosticata una tasca gengivale, il mio dentista ha inserito un sondino metallico toccato l'osso in vari punti e ha detto che secondo lui non ci sono frammenti liberi. Mi ha consigliato un collega che con laser ridurrebbe la tasca o aspettare che lui se ne doti. Nell'attesa ho consultato altri due dentisti: uno sconsiglia il laser (completamente inutile) e consiglia curettazione, piccola asportazione di tessuto. L'altro provvede a ripulitura tasca e del settimo a contatto con la tasca inserisce gel antibiotico. Dice che se persiste il disturbo bisogna aprire la gengiva, eventualmente intervenire sulla superficie ossea e richiudere cercando di ridurre profondità tasca. A mio accenno al laser non risponde. Preciso che entrambi i dentisti che hanno provveduto a manipolazione,iniettando l'anestetico hanno notato fuoriuscita di pus. Il disturbo continua, laser, curettazione o una bella apertura tradizionale? Scusate la prolissità!GRAZIE '
Esempio di immagine di tasca parodontale infraossea, dopo aver rimosso il tessuto di granulazione col curettage e scaling ed aver scolpito un lembo di accesso alla lesione ossea da curare e ricostruire
Caro Signor Mauro... il pus sicuramente proviene dalla tasca parodontale...per curarla si deve fare una visita parodontale che è una visita molto particolare ...in tutta la bocca...non solo nel dente interessato...per la terapia il laser non serve assolutamente a niente...la terapia se si dovesse fare sarebbe solo chirurgica rigenerativa dell'osso..il laser non rigenera l'osso...anzi non lo deve neanche "toccare"...poiché ha tanta confusione...in testa...mi permetto di spiegarle cosa sia una tasca parodontale e dopo questa spiegazione...le descrivo come si fa una visita parodontale che deve essere fatta olo da un Parodontologo... ...SPIEGAZIONE DI COSA SIA UNA TASCA PARODONTALE: “ Immagini un dente in sezione longitudinale (e alzo la mano sin. di taglio verticale davanti a me), la gengiva ( e alzo la mia mano dx in orizzontale vicino e perpendicolare alla mano sin.), si attacca al dente mandando le fibre connettivali ed epiteliali dentro di esso, al colletto, nel punto di passaggio tra radice e corona, ossia la parte del dente che emerge dalla gengiva (e spingo la mano dx a intrecciare le dita con la mano sin.). In questo modo la Gengiva protegge l’osso che sta sotto intorno al dente e chiude, una porta che impedisce ai microbi di entrare in profondità. La funzione della gengiva è questa, di costituire un sigillo invalicabile dai microbi!. Quando queste fibre, per un motivo qualsiasi, ad esempio la Gengivite prima e poi la Parodontite, si dovessero rompere, esse si staccano dal dente, si apre quella porta e i microbi entrano ed incominciano a distruggere il Parodonto, ossia il tessuto che sta intorno al dente, Gengiva, Cemento della radice, Legamento Parodontale che lega il dente all’osso e l’Osso stesso: è iniziata una Parodontite. (Conosciuta col termine volgare di “Piorrea” dal greco (puòn) marcio, pus - (roé) scolo, quindi scolo di pus. Scolo di pus, perché nei momenti conclamati o terminali della malattia si hanno numerosi ascessi! La distruzione di questi tessuti porta alla formazione di una tasca (ed infilo la mano dx nel taschino sin. del mio camice) spiegando “questa è una tasca, prima era cucita ora è aperta. Questa tasca si chiama “Tasca Parodontale”. In pratica è come se fosse una ferita e come ogni ferita tenta di guarire facendo “granuleggiare” un tessuto che appunto si chiama di Granulazione, che cerca di chiudere questa ferita, ma non lo può fare per vari motivi che non sto a spiegare. La caratteristica di tutte le Parodontiti è quella di avere periodi di inattività che si alternano con altri di attività. Questo avviene in modo del tutto “anarchico”. Ossia la malattia può essere attiva o non attiva, in tutta la bocca, in parte di essa o addirittura sullo stesso dente in un punto sì e nel punto vicino no! È importante sapere che esistono vari tipi di Parodontiti, ma comune denominatore è quanto ho spiegato sopra. Nei punti in cui la malattia è attiva, il tessuto di granulazione e edematoso, imbibito di liquidi, molliccio e il sondino parodontale che ho usato prima durante la visita è portato a penetrare di più, proprio perché non incontra resistenza e leggo una misura più profonda di quanto potrebbe essere in realtà!. Se la malattia invece è ferma da qualche tempo, bastano 3 settimane il tempo di guarigione in genere delle ferite, il tessuto di granulazione è diventato una specie di cicatrice, come avviene in tutte le ferite ed è fibroso, duro, compatto, il sondino parodontale è impedito nella penetrazione e leggo una misura meno profonda di quanto potrebbe essere in realtà! Ora è intuibile per Lei, quello che devo fare: rimuovere questo tessuto! Questo lo si fa col Curettage e Scaling, in anestesia per contatto (basta uno Spray di anestetico), a cielo coperto, sotto protezione antibiotica perché si mettono in moto milioni e milioni di microbi! IL Curettage e Scaling è preceduto dalla Ablazione del Tartaro con gli ultrasuoni, dalla lucidatura dei denti. Si fa tutto in una seduta molti preferiscono in più sedute. Io preferisco una sola seduta, lunga anche un paio d’ore o poco più, ma il tessuto infetto viene portato via in una sola volta, non rischia così la reinfezione delle tasche, se passa troppo tempo dalla prima all’ultima. Questo sotto copertura Antibiotica. Tenga presente che un Curettage fatto bene abbassa la carica batterica dell’95-98 % !!! Questo è salutare non solo per la bocca (pensi che se ci troviamo in presenza di una Gengivite Marginale o di una Gengivite più profonda di transizione in Parodontite con tasche non superiori ai 5 mm, può bastare il Curettage e Scaling, magari ripetuto più volte, per “guarire” ma anche per l’organismo intero perché mette a riparo dalle malattie focali a distanza di organi importanti che hanno il loro Fucus di partenza “in cavità dell’organismo comunicanti con l’esterno”, in questo caso le Tasche Parodontali! Ora è comprensibile perché, una volta rimosso questo tessuto, a di stanza di qualche giorno, debba riprendere le misure delle tasche parodontali: il secondo sondaggio farà leggere delle misure reali o almeno che si avvicinano alla realtà, avendo rimosso quel tessuto che ne falsava la misurazione! In quella sede che chiameremo Seconda Visita Parodontale, dopo questa preparazione iniziale, prenderò visione degli altri dati diagnostici raccolti in questa parte chiamata di Preparazione Iniziale Parodontale, ossia le Rx indorali, i modelli di studio che avrò rilevato con delle impronte e montato su un aricolatore che riproduce i movimenti della sua bocca! Così potrò studiare le gengive, i rapporti dei denti tra di loro, anche per decidere un eventuale molaggio selettivo per togliere i precontatti." ...VISITA PARODONTALE: Il Parodontologo deve avere una “Cultura Odontoiatrica completa con conoscenze altissime di tutte le altre specialità dell’Odontoiatria, supervisionate da questa Mentalità Parodontale” Ecco che la Visita Parodontale, diventa una visita “totale odontoiatrica”. È quindi una visita complessa che richiede almeno un’ora/due ore, compreso un Colloquio col Paziente, seguita da una Preparazione Iniziale dell’apparato Stomatognatico, un rilievo di dati ed eventualmente analisi cliniche, che richiedono almeno ulteriori due/quattro ore ed infine una seconda visita detta Visita di Rivalutazione Parodontale, che richiede due/tre ore in cui si emette una Diagnosi, una Prognosi, un Piano Terapeutico non solo Parodontale ma Totale di tutti i problemi e Patologie presenti! Quindi la Visita Parodontale si svolge in tre tempi: La Prima Visita Parodontale, La Preparazione Iniziale Parodontale, La Seconda Visita di Rivalutazione Parodontale e Totale Odontoiatrica (Per un totale 5/9 ore in tre sedute). Entrambe le Visite sono seguite da un accurato “colloquio” col Paziente. PRIMA VISITA PARODONTALE Ø Anamnesi Clinico-Medica generale (Malattie, Allergie, Emorragie, Intolleranze, Cure Specifiche, Disturbi Nervosi o Psichici etc ) Ø Anamnesi Odontoiatrica ( Dolore e sue caratteristiche, Dolore ATM, Gengive sanguinanti, Alitosi, Spazi tra i Denti, Cambiamento colore di denti o gengive, Sensibilità dei Denti termica o chimica, Tumefazioni all’interno della bocca, Bruxismo. Ø Visita Soggettiva (tutto ciò che il paziente ha da raccontarvi) Ø Visita Oggettiva ( tutto quello che voi osservate in bocca) Visita Oggettiva § Si inizia con l’esame Gnatologico : Devono essere rispettati i concetti basilari della gnatologia: rapporto corretto cuspide-fossa, occlusione reciprocamente protetta, contatto simultaneo massimo tra tutti i punti di centrica in posizione di relazione centrica, una corretta guida incisiva e una sufficiente disclusione canina dei denti posteriori nei movimenti di lateralità (benché, se fosse già presente una funzione di gruppo in assenza di segni di trauma o sofferenza parodontale, potrebbe essere accettabile anche il mantenimento della funzione di gruppo posteriore). Si ricercano così i denti in trauma d’occlusione. § Valutazione Gnatologiche-Ortodontiche : Classi Dentali di Angle, a livello dei primi molari e dei canini, I Cl.Dentale, II Cl. Dentale (e se in I o in II Divisione), III Cl., Overbite e quindi se c’è deep bite, Overjet e quindi se è presente un open bite. Curva di Spee e di Wilson per il piano occlusale rispettivamente sagittale e frontale, Rotazioni, Inclinazioni, Estrusioni, Intrusioni, Migrazioni, Faccette d’usura. § Visita A.T.M. (Articolazione Temporo Mandibolare) Rilevando se sono presenti Algie, Scrosci, Click, Sublussazioni, Contratture dei muscoli in particolare Massetere e soprattutto lo Pterigoideo. § Valutazione delle Gengive : Aspetto, consistenza, Parulidi, Igiene Orale, Placca batterica, Tartaro, Sanguinamento Spontaneo, Sanguinamento al Sondaggio Parodontale, Gengivite Marginale, Recessioni Gengivali, Insufficienza di Gengiva Aderente. § Valutazioni Parodontali Specifiche: Mobilità Dentale di 1°,2°,3° , Lesioni delle forcazioni, 1°Cl.,2°Cl.,3°Cl., Valutazione della presenza di manufatti Conservativi o Protesici o Legature Parodontali Irrazionali, Sondaggio Parodontale e se c’è dolore e sanguinamento al sondaggio. § Sondaggio Parodontale : si sondano tutti i denti a partire, personalmente, dagli ultimi denti posteriori sinistri, dell’arcata inferiore, dalla Superf. Vestibolare (Disto Vestib., Centro Vestib., Mesio Vestib.) proseguendo poi sullo stesso dente dalla Superf. Linguale (Disto Ling., Centro Ling., Mesio Ling.) e si passa al dente contiguo fino a sondare tutta l’arcata poi si passa a quella superiore allo stesso modo e nello stesso ordina. In questo modo io rilevo la misura e l’assistente la scrive direttamente sul cartellino, velocizzando l’operazione! Queste misure poi verranno riportate su carta millimetrata per disegnare le tasche parodontali. § Programmazione della eventuale Preparazione Parodontale Iniziale: Ablazione Tartaro e Lucidatura dei denti, Curettage e Scaling sotto adeguata copertura antibiotica, specie in Cardiopatici e Diabetici, ma altamente consigliabile almeno “la prima volta”, Modelli di Studio, Studio valutativo Rx Parodontale e se occorre Conservativo e protesico e ATM, Programmazione della Seconda Visita di Rivalutazione Parodontale specie se in presenza di Gengivite Evidente! § Colloquio col paziente: Essenziale! Per semplificare e perché sia utile sia al Dentista che al Paziente, le ho guià detto nella risposta precedente la spiegazione che do al paziente... ciò che dico al mio Paziente a questo punto della Prima Visita Parodontale, dopo averlo fatto accomodare nel mio Studio Privato! :...PREPARAZIONE INIZIALE PARODONTALE § Ablazione Tartaro con Ultrasuoni o altre metodiche previa copertura antibiotica per ovvi motivi di Poussès di microbi. § Curettage e Scaling ricordando che: Scaling: rimozione del tartaro molto duro “sfuggito alla Ablazione con ultrasuoni o altro”. Curettage gengivale: rimozione dei tessuti molli della tasca parodontale. Curettage radicolare: rimozione dei tessuti (cemento) necrotici della radice. Root Planing: esasperazione propria dell’ “American Slang”, del concetto di curettage radicolare Preferisco, la prima volta, farla a cielo coperto subito dopo l’Ablazione Tartaro a Ultrasuoni e la lucidatura dei denti. È meno traumatizzante e rendiamo le gengive più “trattabili” chirurgicamente, poi in sede di Rivalutazione si deciderà come proseguire! Preciso, non per polemica ma perché, nella mia esperienza, avendole, all’Università, provate entrambe, che Il curettage e Scaling lo si fa con gli strumenti a mano, Curette, Scaler, etc e non con il Laser o altro perché è ESSENZIALE, che io, operatore chirurgo, abbia una visione tridimensionale mentale da comparare al sondaggio parodontale che solo la sensazione tattile della curetta nella tasca contro i tessuti molli, duri del cemento e duri dell’osso, può dare. Questo è essenziale per arrivare ad una corretta Diagnosi ed emettere una altrettanto corretta Prognosi. Insomma devo poter mantenere viva ed in allerta tutta la mia “Capacità di Clinico Medico e Parodontologo” Impronte per costruire i modelli di studio e presa dell’Arco Facciale di Trasferimento...: i due punti di repere posteriori si ottengono inserendo i terminali dell'arco nei meati acustici esterni; il terzo punto di repere anteriore e individuato dal supporto glabellare, che definisce la posizione verticale anteriore dell'arco stesso. In questo modo si definisce il piano di riferimento asse cerniera-piano orbitale. Una forchetta a ferro di cavallo consente di mettere in rapporto l'arcata superiore con l'arco facciale. In conclusione, trasferiti in tal modo i modelli maestri su un articolatore, possiamo orientare i modelli delle arcate rispetto al cranio e studiare l'inclinazione dei tragitti condilari e dell'angolo di Bennet (Bauer Gutowski, 1984). § Rx Endorali che chiameremo Studio Valutativo Parodontale: una lastra per 4 incisivi, una per ogni canino, una per i due premolari (tutte queste sono Rx verticali) e una lastra orizzontale per i tre molari ( a volte ne servono due) per un totale di 7/8 Rx ad arcata! SECONDA VISITA DI RIVALUTAZIONE PARODONTALE ed Odontoiatrica Totale Con tutto ciò che abbiamo rilevato e studiato nella PREPARAZIONE INIZIALE PARODONTALE, si rivaluta ora la “bocca” con gengive certamente non più in Infiammazione Acuta, con le Tasche private del tessuto di granulazione interno che ne falsava la giusta presa delle misure e procediamo ad una visita totale Parodontale come nella Prima visita con la ripresa delle misure delle tasche parodontali, lo studio dei modelli montati su articolatore, lo studio delle radiografie comparando il tutto con lo studio dell’apparato stomatognatico del paziente. In questa sede si procederà anche alla pianificazione della eliminazione di tutto ciò che di irrazionale è in bocca ( restauri conservativi e protesici irrazionali, necessità di immobilizzazione temporanea o definitiva di denti con mobilità superiore al 1°, pianificazione della risoluzione di eventuali disgnazie (per le quali si segnerà una ulteriore serie di Visite anche per lo studio Cefalometrico), pianificazione di tutta la conservativa, endodonzia, chirurgia orale, Gengiviti e solo alla fine si pianificherà la “parte di riabilitazione Chirurgica Parodontale!...Arriveremo così ad una diagnosi esatta, ad emettere una Prognosi, ed infine ad un ulteriore colloquio col paziente che sarà reso edotto su tutti i suoi problemi (sottolineando complicazioni, tempi, possibilità di recideve etc.). la “terapia parodontale”, spesso,per la sua importanza e complessità, coinvolge tutta l’Odontoiatria...Cordialmente Gustavo Petti Parodontologo in Cagliari
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Scritto da Dott. Gustavo Petti
Cagliari (CA)
Consulente di Dentisti Italia

Il laser può disinfettare ma non risolverle radicalmente il problema se la tasca è profonda come mi sembra di capire indispensabile curettare prima e poi intervento chirurgico parodontale se possibile rigenerativo. Cordiali saluti

Scritto da Prof. Marco Finotti
Padova (PD)
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Caro Mauro... la fuoriuscita di pus è un chiaro segno di presenza di infezione. Sicuramente c'è qualcosa da correggere, e il laser di per sè non è proprio indicato. In casi come il suo serve una diagnosi precisa, un sondaggio, per capire se davvero esiste una tasca gengivale distale al settimo(la parte di dente che guardava il dente del giudizio, che va corretta se maggiore di 5mm) o se invece si tratta di una ferita non chiusa per presenza di un frammento di osso necrotico ( a volte invisibile con rx). Le procedure cliniche che seguono sono assolutamente diverse. Prima di tutto, quindi una diagnosi. Oltretutto, l' eventuale sondaggio gengivale alterato.. esiste solo nel settimo? .. o si tratta di una parodontopatia diffusa in più zone della bocca? In certe situazioni solo una visita può permettere di decidere. Buona giornata, in bocca al lupo! Alessio Bosco, Sanremo.
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Scritto da Dott. Alessio Bosco
Sanremo (IM)

Io sono curioso ed in questi casi preferisco fare un lembo ed andare a ispezionare per trovare la giusta soluzione al problema. Ho avuto per un anno e mezzo il laser al neodimio che mi e' sto "spacciato"per la soluzione tombale per infezioni paradontali ho fatto vari corsi su come utilizzarlo al meglio ,risultato che ho rivenduto il laser e continuo a fare il dentista con tecniche più vecchie ma per me più sicure

Scritto da Dott. Alessandro Sanna
Lucca (LU)

Caro Paziente, credo che in presenza di infezione acuta sia consigliato,sotto copertura antibiotica, lembo a riposizionamento apicale con rimozione del tessuto di granulazione della zona interessata. Probabilmente la lesione è esito di breccia ossea effettuata per la rimozione del dente del giudizio incluso, non sempre si riesce ad essere conservativi durante alcuni interventi di chirurgia degli elementi inclusi. In sostanza ti sconsiglierei il laser e sarei a favore di una revisione chirurgica della zona interessata
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Scritto da Dott. Marco Moscato
Roma (RM)

Gentile paziente, dubito che il solo laser possa fare qualche differenza. Una volta individuata l'origine del problema occorrerà scegliere tra terapia chirurgica, associata a eventuale terapia medica. Purtroppo la tecnologia da sola non basta...

Scritto da Dott. Attilio Venerucci
Finale Ligure (SV)
Consulente di Dentisti Italia

Signor Mauro, si è certi di essere in presenza di una tasca parodontale??? Le consiglio, per maggiore tranquillità, di fare rivalutare il sito dell'estrazione, se tutto è in ordine, penserei ai problemi del parodonto. Cordialmente

Scritto da Dott. Giancarlo Dettori
Sassari (SS)

Sig. Mauro, consiglio apertura tradizionale con curettaggio radicolare, il tutto biostimolato da un laser a diodi.

Scritto da Dott. Diego Ruffoni
Mozzo (BG)
Consulente di Dentisti Italia
Carnate (MB)