Relazione tra instabilita' protesica ed instabilita' posturale: presentazione di un caso clinico

Spesso nella pratica clinica si osserva una relazione tra occlusioni instabili e senso d’instabilità posturale. Ciò è soprattutto vero nei portatori di protesi mobili. Si documenta con l’utilizzo dei dati stabilometrici il miglioramento della stabilità corporea parallelamente all’aumento della stabilità protesica ed al riequilibrio occlusale in un paziente portatore di protesi mobile.
by Dott. Massimiliano Trubiani 21-09-2010
INTRODUZIONE

Sono diversi i modulatori che vengono utilizzati dal S.N.C. per stabilire la strategia neuro muscolare atta al mantenimento della stazione eretta(1).Tra questi molti indizi convergenti ci portano a supporre un ruolo per l’occlusione,sia in quanto tale,cioè capace di una propriocezione informazionale, sia in quanto principale responsabile della posizione mandibolare(2,3).Questa sia direttamente, sia indirettamente grazie alle sue strette relazioni con l’osso ioide,è correlata praticamente a tutte le catene muscolari del nostro corpo,nello specifico è un crocevia tra le spalle ,le catene anteriori,le prime vertebre cervicali,il cranio e la catena muscolo-fasciale centrale che sospende la struttura viscerale del corpo al cranio stesso(4).Sono due i fattori che condizionano l’omeostasi tra tutte queste strutture:una posizione centrica che consenta una equilibrata sollecitazione durante la funzione(innanzitutto deglutito ria e masticatoria),una posizione stabile, fattore ineludibile per l’esercizio della funzione stessa. In mancanza di questa il S.N.C. solleciterà un continuo movimento alla ricerca della stessa con enorme aggravio energetico ed impossibilità d’integrazione con le informazioni provenienti dagli altri modulatori. Infatti un grave difetto occlusale,(così come un grave difetto visivo o podalico) porta a bypassare il modulatore specifico o quantomeno a diminuirne l’utilizzo(5).La sua instabilità,magari con un’occlusione apparentemente soddisfacente sembra invece non consentire al SNC di verificarne il grado di funzionalità ed è come se rimanesse costantemente acceso un circuito che interferisce con gli altri e,come abbiamo detto, scarica energeticamente il corpo. La conseguenza di ciò è un senso di stanchezza,d’instabilità posturale ed irritabilità da parte del paziente. Casi simili sono stati studiati dalla scuola francese di Gagey e sono spesso verificabili nella pratica clinica soprattutto nei portatori di protesi mobili(6).



CASO CLINICO

La signora M.C. si presenta all’osservazione inviata da un collega otorino in quanto presenta dolori ad entrambe le orecchie e un grande senso d’instabilità. Le sue indagini non hanno riscontrato nulla di patologico all’apparato vestibolare. La signora riferisce di soffrire da anni di queste "vertigini" e di essere stata sottoposta anche a visita psichiatrica. C’informa di prendere sonniferi e malgrado ciò di non riuscire a dormire più di tre ore per notte. La stratigrafia delle atm mostra una posizione arretrata dei condili in particolar modo a dx. Il clic in apertura avviene prima a dx poi a sn. Le dentiere presentano entrambe una scarsa tenuta ed una evidente DV bassa. Questo induce la paziente ad un avanzamento della mandibola con tendenza a scalzare la protesi superiore aggravando la situazione.
La protesi inferiore è parzialmente aiutata da due mini impianti dei quali quello in posizione 33 senza alcuna tenuta. La prima analisi stabilomentrica indica una situazione disastrosa(fig1) e l’impossibilità di mantenere la stazione eretta ad occhi chiusi senza aiuto. Il corpo è tutto sbilanciato a dx come si evince dall’analisi statica (fig2) proprio dalla parte dell’atm più sintomatica ed obiettivamente arretrata(coincidenza o primarietà del problema articolare?). In prima istanza si rialza la dv con del composito, si stabilizza a livello canino e si appone della resina alla base della regione vestibolare anteriore dx,secondo i principi dei bite dinamico-posturali.
Questo viene fatto con l’intento di sbilanciare (sotto l’azione della lingua che prevale sulla muscolatura labiale)il corpo in avanti a dx, in quanto all’osservazione la signora tendeva a cadere dietro a sn, senza peraltro migliorare la condizione di stabilità corporea. Si rimanda la paziente ad un successivo appuntamento prescrivendo alcune lezioni personali di rieducazione posturale e miglioramento proprio cettivo podalico. Dopo alcuni mesi si osserva un parziale ma non soddisfacente miglioramento delle vertigini e nessun miglioramento a livello della sintomatologia articolare. Si decide di aumentare la stabilità della dentiera inferiore con l’inserzione di quattro mini impianti ,tre di 2,5mm ed uno di 2,1 mm ,rimuovendo l’impianto la cui testa era completamente rovinata.
Si rivaluta la situazione dopo circa un mese e si nota un netto miglioramento dei dati stabilometrici ed una totale remissione dei fenomeni d’instabilità posturale benché i valori siano ancora fuori della norma. Questo può dipendere dal fatto che anche la protesi superiore necessiterebbe di maggiore stabilità. Ciò che non convince sono soprattutto i dati statici che mostrano addirittura un peggioramento sia come disallineamento dei centri di pressione sia come sbilanciamento del peso.
Si ricontrollano con più precisione i contatti occlusali e si nota che la mandibola tende a scivolare in avanti a dx per dei precontatti tra versante mesiale della cuspide vest. sup. del 26e versante distale della cuspide vest. Del 35. Si riequilibria l’occlusione e si lascia camminare e deglutire la paziente (ricondizionamento posturale) per alcuni secondi quindi si riacquisiscono i dati. Il miglioramento è sorprendente e nelle settimane successive c’è un netto miglioramento della sintomatologia articolare che si va ad aggiungere alla remissione del senso d’instabilità(riferito dalla paziente come vertigini).





fig 1 Stabilo luglio 2008





fig 2 Statica luglio 2008 I punti di massima pressione dietro a sn non devono trarre in inganno il rapporto è sn=47,7 dx=52,3









fig 3,4 condilo dx sopra e condilo sn sotto.Entrambe arretrati ma maggiormente a dx.





fig5 Si stabilizza l’occlusione con il composito e s’inserisce una stimolazione dinamico-posturale con della resina posta vestibolarmente in basso a dx.









fig6 si stabilizza la protesi con i mini impianti.





fig7 il CoP. È completamente spostato a dx.La protesi è più stabile ma questo amplifica l’influenza dell’occlusione che fa slittare la mandibola verso dx.





fig8 Eliminati i precontatti si ristabilisce un perfetto equilibrio.





fig9 Geometria baricentrica all’inizio della terapia.





fig10 Geometria baricentrica finale.Si noti come i valori quantitativi rientrino nella norma ma va evidenziandosi un conflitto informazionale (romberg basso),probabilmente transitorio.



CONCLUSIONI

Sono molti i fattori che contribuiscono al mantenimento della statica eretta. Il sintomo per eccellenza di una disfunzione è il senso d’instabilità (cosiddetta sindrome da deficit posturale) descritta dai pazienti come un qualcosa di simile alle vertigini. Non vedono propriamente le cose "girare " intorno a se ne hanno stimoli a rimettere,più che altro hanno la sensazione di cadere. Tutto ciò può essere provocato o da un deficit sensoriale di un modulatore(occhi,piedi,denti,orecchio interno),o da un deficit d’integrazione informazionale. Spesso questa situazione si accompagna a delle protesi mobili instabili.La fase terapeutica consta di quattro momenti fondamentali:
-Stabilizzazione delle dentiere

-Riequilibrio dell’occlusione

-Riprogrammazione posturale

-Rielaborazione del caso a medio termine

Questi ultimi due punti sono importanti perché,come ci dimostra il caso della signora M.C.,la normalizzazione di un parametro(stabilizzazione delle dentiere,riequilibrio dell’occlusione,riprogrammazione posturale) senza il controllo degli altri può migliorare la condizione sintomatologica in modo parziale ma predisporre a delle ricadute.E’ importante che i valori stabilometrici e statici confermino il rientro del sistema posturale in un stato di normalità.



BIBLIOGRAFIA


1)Trattato teorico/pratico di posturologia osteopatica Marrapese Ed. Erio Mossi 2002

2)Ortoposturodonzia Clauzade M. Marty J.P. 2004

3)Somatodonzia,esperienze corporee tra denti,atteggiamento posturale e processo cognitivo. Fradeani S. cranio sacrale.it 12-01 2009

4)Le catene muscolari Busquet L. . 2001

5)La riabilitazione posturale globale Bricot B. 2002

6)Regolamentazione della statica eretta Gagey P.M.,Weber B. Ed. masson 1995

Scritto da Dott. Massimiliano Trubiani
Roma (RM)

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