Panoramica sulle tematiche inerenti l'ortodonzia

Ho scritto molto della ortodonzia (o con termine più difficile ortognatodonzia che descrive una scienza ancora più complessa che tiene conto di molte altre varianti, come la postura, la colonna vertebrale etc). Ora vorrei di nuovo riassumere e porre la materia in modo semplice e schematico, per i molti genitori che non hanno ide chiare, magari solo perchè non ci sono mai passati.
by Dott. Paolo Passaretti 04-01-2014
I MOTIVI PER CUI METTERE UN APPARECCHIO ORTODONTICO AI NOSTRI BAMBINI

C’è di mezzo, come sempre, la motivazione ESTETICA che è la più chiara di tutte ed è ciò che fa muovere i genitori come prima cosa (ma questo è errato perchè, come vedremo, le malocclusioni possono essere presenti senza comportare una compromissione apparente dell’estetica.. Quindi non è in base a questo che il genitore può giudicare se il figliolo è a posto o no, ma è necessaria la visita dal dentista - ortodontista). Una malocclusione (cioè tutte quelle situazioni che si discostano da una chiusura ideale perfetta che è quella per cui è stata progettata la bocca da Nostro Signore e dalla Natura) può avere conseguenze che vanno ben oltre l’estetica. Oggi molti sanno che ci possono essere conseguenze POSTURALI, ovvero sulla colonna vertebrale: se i denti non chiudono bene ci possono essere squilibri della posizione e delle tensioni muscolari, fastidiose poi nell’adulto, ma che già influenzano negativamente la crescita armoniosa del bambino. I motivi di questa correlazione sono spiegati in altri miei articoli, ma c’è di mezzo talora una disfunzione linguale da uso protratto di ciuccio o biberon, oppure da frenulo corto. Ma tornando alle conseguenze di una maloccusione, oltre estetica e postura, possiamo pensare ad un aumento percentuale delle CARIE nel corso della vita e, soprattutto, a una cosa che mi pare non sia molto conosciuta da parte del grande pubblico: la maggiore probabilità di malattia PARODONTALE - piorrea in età adulta. Questa temibile condizione patologica, che porta alla perdita dei denti per la retrazione dei tessuti di sostegno (gengiva ed osso) è dovuta sostanzialmente ad una infezione batterica dei tessuti parodontali. La malocclusione è una delle cause più forti nell’anticipare e propiziare questi fenomeni negativi di retrazione. Il motivo è da cercare sia nella difficoltà, in caso di malocclusione, di effettuare una igiene corretta, sia nel fatto che se i denti non combaciano bene, lavorano male, diciamo così con un termine esplicativo, “disassati”, fuori asse, e quindi le radici si “sforzano” cronicamente per tutta la vita e questo porta a retrazione dei tessuti più precoce, decisamente. Possiamo poi vedere come altre conseguenze di una malocclusione anche questioni riguardanti il funzionamento dei muscoli OCULARI, oppure lo svilupparsi dei DCM, i disturbi cranio mandibolari, fastidiosissimi, fino alla sindrome di Costen, descritta da me in altro articolo cui vi rimando..


QUANDO ORTODONZIA


Anche qui c’è da sfatare molti miti negativi. C’è una vasta schiera di genitori, medici, pediatri dentisti e addirittura ortodontisti, che pensano che si debba intervenire quando il bambino ha messo tutti i denti permanenti. Questo è un errore nettissimo. Per tutta una lunga serie di malocclusioni potrebbe essere decisamente tardi e fuori tempo.. Se c’è di mezzo (come statistica ci insegna) una alterazione della struttura ossea (magari legata all’aumento vertiginoso delle abitudini viziate, come vedremo fra poco) questa va risolta il piu’ precocemente possibile, sfruttando le potenzialità della crescita. Facciamo un paragone carino: se io ho una bellissima piantina di un fiore che cresce non tantro dritto, prima gli metto un tutore e prima si raddrizza e cresce bene..! Intervenire al momento giusto, cioè precocemente, garantisce massimo successo con minore impegno di tempo e fatica possibile. Non è poco! Quindi, rimandare proprio non ha senso se non in quei casi di prima classe con lieve affollamento che magari si può risolvere con la crescita. Ma questa è una parte minima, infinitesimale, dell’universo delle malocclusioni: tutte le altre vanno prese presto, ma per capire di che si tratta esattamente ci vorrà una DIAGNOSI esatta e ben fatta. Per capire se c’è o no e quale è il grado di interessamento della struttura ossea all’alterazione ortodontica, bisognerà effettuare una indagine diagnostica che ci dà questi dati che viceversa solo con una semplice visita o solo con i modelli di gesso, o anche con la semplice osservazione delle radiografie, non potremo mai avere. Bisogna trasportare i dati delle rx in una CEFALOMETRIA, che è una indagine che ci svela con precisione la struttura delle basi ossee del bambino. Niente di complicato, si parte appunto, da rx fatte con cura perchè la parola cafalometria significa “misurazione delle strutture del cranio”. Da qui si capisce -unicamente- se c’è una alterazione delle basi ossee e quale è e come si cura: da questo esame si fa diagnosi, prognosi e terapia, ovvero si stabilisce se è curabile e come, con quale apparecchio, etc. Tutto ciò che si discosta da questo modo di procedere, significa andare ad occhio, a tentoni e per tentativi. Se io parto da una diagnosi esatta, potrò dare la cura giusta che avrà i suoi effetti massimi nel tempo minore possibile e metterà il paziente al riparo del rischio di recidiva che è la cosa peggiore di tutte.. cioè che, terminata la cura, qualcosa si risposti e torni tutto come era prima. Vi faccio, per spiegarvi meglio, un altro esempio quanto mai semplificato: se un bambino ha una infezione alle tonsille, se il medico invece di dare un antibiotico generico a largo spettro effettua un tampone faringeo con coltura e antibiogramma, troverà che germe c’è e quale è l’antibiotico più efficace ed attivo: quindi minimo tempo, minime dosi e guarigione completa. Con il trattamento ortodontico è la stessa cosa: ripeto, ad una vera diagnosi completa, segue una terpia giusta, i tempi e le fatiche minori possibili, nessun tentativo ad occhio, ma tutto mirato e preciso e quindi il successo e non la recidiva… Ricordate quindi (mi permetto di fare una affermazione forte, ma tanto studio ed esperienza non solo mia, ma del gruppo di studio della università di Torino che è uno dei migliori c’è dietro questa considerazione ) di diffidare da chi emette una diagnosi e propone una terapia ad occhio, senza aver effettuato PRIMA la diagnosi completa con cefalometria. Ovviamente la visita di un dentista esperto in ortodonzia potrà dirci tantissime informazioni, e prendere la decisione di effettuare o no (a seconda della condizione del bambino) la cefalometria, ma solo dopo di questa si sapranno tutti i veri dettami e dettagli della cura. Quindi la sequenza è questa: visita precocissima dal dentista ortognatodontista (già a 1-2-3 anni di età per intercettare le abitudini viziate come vedremo fra poco) - e poi circa in prima elementare o ultimo ano di asilo per vedere se c’è la possibilità di malocclusione con componente scheletrica - se c’è questa situazione, analisi della struttura con cefalometria e in base alla diagnosi, eventuale trattamento, precoce il più possibile.


LE CAUSE DI MALOCCLUSIONE - ABITUDINI VIZIATE


Le malocclusioni possono derivare da diversi motivi. Il più classico è la genetica, l’ereditarietà. Ma molte sono le cause “acquisite” ovvero cause che spesso intervengono sin dai primi anni di vita del bambino, riunibili sotto la categoria delle “abitudini viziate”. Così è l’uso protratto di ciuccio e biberon che alle volte creano deformazioni e malocclusioni. Questo danno può essere diretto (per la prolungata presenza ed azione di ciuccio o biberon, o addirittura il succhiamento del dito che è una vera mina esplosiva per l’occlusione) oppure indiretta. Infatti l’uso ad esempio del biberon solo per fare la prima colazione la mattina (quindi un uso di pochi minuti, apparentemente innocuo) può impedire la corretta maturazione della postura linguale. Cioè a causa delle abitudini viziate ora descritte, la lingua rimane sempre con una postura bassa, errata, e non sviluppa mai il movimento della deglutizione adulta (indietro ed in alto, a massaggiare e a far sviluppare il palato. Noi deglutiamo 1500-2000 volta al giorno, anche di notte dormendo, e la lingua è in realtà un muscolo potentissimo (oltre che collegato con distretti lontani, ad esempio con l’oso ioide ai muscoli della postura della colonna vertebrale. E quindi se i movimenti sono sempre diretti in zone sbagliate a causa della postura bassa, c’è la forte possibilità che si crei una malocclusione (II classe, morso aperto, III classe etc) che poi è difficilissima da curare. Abbinando questo stimolo sbagliato in zone dove non ci dovrebbe essere, al mancato stimolo del palato e al suo naturale conseguente sviluppo mancato, possiamo capire facilmente come la situazione peggiora progressivamente, man mano che il bambino cresce. Infatti se alla base della malocclusione c’è la deglutizione deviata (causata come abbiamo detto da uso eccessivamente prolungato di ciuccio e biberon o da allattamento prolungato in eccesso, o da un frenulo linguale corto, come vedremo fra poco), questa è “ingravescente” cioè peggiora sempre, anno per anno.. La sequenza quindi è frequentemente questa: abitudine viziata può creare danno diretto (per l’”ingombro “ del ciuccio ad esempio) oppure può condizionare una deglutizione deviata che anche quando ciuccio e biberon non ci sono piu’, continua fatalmente 1500-2000 volte al giorno ad esercitare spinte sbagliate sulle arcate. A questo punto oltre la cessazione delle abitudini viziate, si rende necessaria la terapia logopedica miofunzionale. Gli esercizi della logopedista, che devono essere intrapresi prima possibile (ma ovviamente dopo aver cessato ciuccio biberon o dito etc) e che devono essere fatti, oltre che in occasione delle visite dalla logopedista, ogni giorno a casa per alcuni minuti. La deglutizione deviata è una abitudine molto difficile da dominare e richiede noioso ma costante esercizio quotidiano del bimbo iniziando prima possibile compatibilmente con l’età. Ho parlato molto di ciuccio e biberon ma il succhiamento del dito è la cosa più grave di tutte, fra le abitudini viziate, e alle volte si può guarirne solo con la terapia ortodontica apposita (dopo aver tentato approcci psicologici o trucchi vari) . I casi di malformazioni delle arcate dentarie più gravi sono spesso associati al succhiamento del dito.


RESPIRAZIONE ORALE
. Fra le cause di maloccluisione inseribili nelle abitudini viziate c’è la respirazione orale, ovvero tutte quelle situazioni di origine otorinolaringoiatrica, in cui il bimbo non riesce a respirare dal naso correttamente per vari impedimenti, quali adenoiditi etc, ma usa prevalentemente (tutto l’anno, estate e inverno, raffreddori o no) la bocca. Questo causa malocclusione come cross byte o palato stretto, open etc, tramite vari meccanismi: sia perchè il non uso delle vie aeree superiori (cui è anatomicamente collegato il palato e l’arcata superiore) impedisce la crescita corretta del mascellare superiore, sia perchè la respirazione orale condiziona anch’essa la lingua ad una postura bassa, errata come abbiamo descritto sopra. Sarà compito dell’otorino cercare di ripristinare al più presto la corretta respirazione del bambino nella crescita, ma questo non solo per motivi ortodontici, ma perchè un bambino che non respira col naso ha tutta una serie di possibili problemi che sono altrettanto urgenti come difficoltà di crescita, di attenzione, aumento di frequenza della malattie respiratorie, difficoltà di fare sport a livello agonistico, sonnolenza, disturbo dell’attenzione etc etc


FRENULO CORTO
. Un frenulo linguale corto, vincola la lingua ad una postura bassa, con le conseguenze sulle arcate sopra descritte. Il frenulo può essere corto dalla nascita (un 7-10% dei bambini ci nascono), oppure anche questa situazione può essere “acquisita”: se a causa di dito, ciuccio, biberon, respirazione, etc, la lingua non riesca mai a posizionarsi dove dovrebbe, cioè in alto e indietro, ma trova tutti questi ostacoli alla maturazione adulta del suo movimento, anche il frenulo rimarrà corto perchè non avrà mai avuto lo stimolo a crescere ed allungarsi. Questa condizione è potentissima causa di malocclusione. per fortuna la soluzione oggi è molto semplice e a portata di mano: l’allungamento fatto con il laser è procedura micro-invasiva e fattibile con estrema facilità in bambini anche piccolissimi. Per questo vi rimando ai miei numerosi articoli sui miei siti in proposito di questo argomento. Oggi senza punti, bisturi, sangue, senza necessità di convalescenza (guarisce tutto subito) si può sistemare facilmente questa causa di malocclusione grave e fastidiosa. Che agisce anche prepotentemente in altri distretti, come la postura della colonna, come spiegato negli articoli di cui vi parlavo..


CONCLUSIONE
: esistono quindi numerose cose che possiamo fare per intercettare precocemente cause potenti di malocclusione su cui possiamo agire e modificare e correggere, in modo da PREVENIRE attivamente efficacemente le malocclusioni, al di là di quei fattori che non possiamo modificare, ovvero quelli genetici. Ma questo passa per visite dal dentista assai precoci, pensate che la associazione dei pediatri (non dei dentisti) americani, suggerisce che la prima visita dal dentista dei bambini deve avvenire ad un anno di età… Dovremmo cambiare le abitudini nostrane, che ci fanno portare dal dentista i nostri bambini quando devono andare al liceo..


TERAPIE APPARECCHI FUNZIONALI


La scelta del tipo di apparecchiatura ortodontica, fisso, mobile etc, non dipende mai dai nostri desideri (di genitori, del bambino o del medico) ma da ciò che risulta vada corretto in base alla diagnosi della cefalometria comparata. Quindi ciò che può essere curato con un apparecchio mobile non si può sistemare con un fisso o viceversa. Solo raramente ci può essere una scelta fra terapie equivalenti, ma la scelta, in base alla diagnosi, in genere è univoca ed è la.. migliore. Quando alla base della malocclusione c’è una alterazione della struttura scheletrica (diagnosticata accuratamente sempre in base alla cefalometria) che è causata da fattori genetici, o specialmente da fattori funzionali (deglutizione deviata etc), la categoria di apparecchiature di primissima scelta sono gli apparecchi funzionali, PCF, o PFB (o come li chiama il Prof. Bracco, capostipite della scuola di ortognatodonzia dell’università di Torino, di cui faccio parte dagli anni ‘80, “funzionalizzanti”, ovvero creanti funzione). Infatti questi apparecchi sono in grado di fare molte azioni, unici nel panorama delle apparecchiature ortodontiche, come correggere i denti, l’osso, ed anche la funzione. Questo grazie ad una particolare azione, dolce, sulla deglutizione, che viene rieducata similmente a come fanno gli esercizi della logopedista (ovviamente questo non vuol dire che questi esercizi non servano, anzi, ma che si tratta di azioni sinergiche e “collaborative” che si potenziano vicendevolmente nella difficile opera di rieducazione della deglutizione). Si tratta di apparecchi mobili, sempre molto bene accetti dai bambini (ma è bene iniziare prima possibile, appena nascono i denti che faranno da “ancoraggio”, sia per i motivi sopra esposti, la piantina da raddrizzare precocemente, sia perchè prima si inizia e più i piccoli pazienti accettano volentieri l’apparecchio, e collaborano senza difficoltà alcuna) non fanno male, sono facili da portare, ci si parla bene, certo non come se non ci fosse l’apparecchio, ma in modo del tutto comprensibile.. Tornando alle azioni, questa classe di apparecchi sono in grado di rimodellare in un bambino in crescita la articolazione temporo mandibolare alterata in alcuni casi dalla malocclusione, e quindi di prevenire o correggere i disturbi della postura della colonna vertebrale. Inoltre rieducano i cicli della masticazione, compromessi ad esempio da un cross byte, morso inverso unilaterale o bilaterale, cosa fondamentale per assicurare la salute del bambino, e riequilibrano tutto il sistema neuromuscolare connesso con l’occlusione, man mano che si corregge la malocclusione. L’azione è dolce e progressiva, del tutto fisiologica perchè sfruttano i muscoli stessi e la lingua indirizzando nel modo giusto le forze. Niente viti da girare o forze esterne. Tutto il sistema stomatognatico, denti ossa, muscoli, articolazione, comandi dal cervello, etc, viene progressivamente rimesso in equilibrio. Niente di ciò è possibile con un apparecchio fisso. Ovviamente non sono contrario al fisso, che usiamo sempre per correggere disallineamenti e affollamenti. Ma prima si deve usare il funzionale se la cefalometria ci indica alterazioni strutturali. Una volta che il funzionale o anche le cosiddette apparecchiature ortopediche simili al funzionale per la II o per la III classe ha portato l’occlusione in prima classe, dopo aver corretto open deep cross etc. allora se rimane un affollamento (denti non dritti, disallineati) ci vuole per forza il fisso. Ma gli apparecchi funzionali usati precocemente prevengono anche la necessità del fisso perchè promuovendo un armonioso sviluppo delle arcate, allargandole etc, contribuiscono a creare anche l’allineamento. In tutti quei casi in cui la carenza di spazio è forte o se si è iniziato il trattamento troppo tardi, allora servirà il fisso, che però in quei casi in cui prima è stato necessario il funzionale, sarà decisamente più breve come tempi: se il “terreno” è stato preparato dal funzionale (nei casi in cui serviva) il fisso poi è molto più veloce, riducendo fra gli altri il rischio igienico. A questo proposito c’è da dire che l’apparecchio funzionale non è minimamente cariogeno, e questo è un altro vantaggio notevole nei nostri figli a volte così pigri con lo spazzolino (che col fisso va usato in maniera perfetta!). Ultime considerazioni su questa classe di apparecchi, riguardano la recidiva, vero flagello di ogni trattamento ortodontico. Gli apparecchi funzionali, proprio perchè agiscono profondamente in modo correttivo positivo sulle struttura e sulle cause (deglutizione, squilibri muscolari etc) sono quelli che meno di qualsiasi altro apparecchio prevengono ed evitano le recidive, ovvero che una volta terminato, e riconsegnato il pupo “perfetto” qualcosa si risposti di nuovo in maniera indesiderata. Per ultimo, c’è da dire che ortodonzia funzionalizzante ed osteopatia vanno d’accordo in maniera notevolissima, perchè c’è anche in questo caso, come per la terapia miofunzionale della logopedista, c’è una azione sinergica del tutto all’unisono per principi di terapia similare e  indirizzata verso la stessa direzione di correzione.

Scritto da Dott. Paolo Passaretti
Civitanova Marche (MC)
Consulente di Dentisti Italia

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