Cefalee di ordine occlusale

Relazioni tra cefalee e disordini occlusali
by Dott. Michele Lasagna 12-12-2013

Il grande capitolo rappresentato dalle algie cranio-facciali comprende, oltre ad aspetti di natura neurologica, vascolare e degenerativa (infiammatoria, post traumatica, espansiva) il vastissimo insieme determinato dalle alterazioni del rapporto cranio-mandibolare sostenuto da un disordine masticatorio (occlusione dentale scorretta).  

La maggior parte dei curanti, appartenenti a tutte le specialità coinvolte nel tentativo di porre rimedio ad una situazione sintomatologica spesso fortemente invalidante e coinvolgente la qualità di vita di molti pazienti, ammette teoricamente le cefalee muscolotensive fra i disturbi in qualche modo evocati da errori della chiusura dentale, ma quasi sempre sorvola sulla questione strettamente gnatologica preferendo ricorrere ad ausili farmacologici  quali antinfiammatori di natura diversa, miorilassanti la cui efficacia a livello della struttura muscolare coinvolta è dimostrato essere alquanto scarsa o addirittura nulla e a farmaci  psicotropi per ridurre lo stato d'ansia del paziente. Molto utilizzati  nella cura dei dolori cronici neuropatici sono anche i farmaci antiepilettici il cui capostipite può essere individuato nella carbamazepina. Essi presentano effetti collaterali gravi in special modo nei riguardi della crasi ematica e sono spesso mal tollerati dai pazienti.

Qualora il parere odontoiatrico venga richiesto, nella stragrande maggioranza dei casi, la diagnosi si limita ad una visita di ordine clinico e anamnestico cui fa seguito talvolta il confezionamento di placche dentali di forma e scuola diverse, delle quali si raccomanda un uso esclusivamente notturno  per non causare spostamenti dentali che potrebbero determinare un ulteriore danno occlusale o un grave disagio di natura estetico funzionale.

Non bisogna negare che, al seguito della applicazione di tali dispositivi, in alcuni casi si possa apprezzare un temporaneo beneficio, il quale però si rivela talvolta parziale e quasi sempre destinato a scomparire nel tempo. Ciò trova una evidente spiegazione scientifica se si considera che tali manufatti, che vengono confezionati ispirati da ipotesi e concetti predeterminati di scuole o autori diversi ma comunque sempre su base empirica e meccanicistica attuata con manovre manuali, non determinano una posizione mandibolare fisiologica,sostenuta da una occlusione altrettanto fisiologica che viene indicata come MIOCENTRICA, ma inducono solo e soltanto una temporanea smemorizzazione del SISTEMA PROPRIOCETTIVO che rappresenta il cuore del sistema NEUROMUSCOLARE.  Esso costituisce un complesso meccanismo neurofisiologico che gioca un ruolo fondamentale nel funzionamento, corretto o scorretto, dell'intero SISTEMA STOMATOGNATICO, termine col quale si intende un complessivo organo composto da denti,ossa,nervi e e centri nervosi,tegumenti ma sopratutto fasci muscolari cui non compete solamente la funzione strettamente masticatoria,ma un complesso ruolo indicato come POSTURA CRANIO-MANDIBOLARE nella quale non sono compresi solamente i muscoli che guidano i movimenti mandibolari ma anche moltissimi altri da cui dipende lo stazionamento spaziale del cranio, del collo, delle spalle, del dorso e del bacino giù fino agli arti inferiori ed ai piedi. Infatti dalla postura mandibolare dipende in maniera costante e assai significativa il complesso meccanismo della POSTURA GENERALE. Con ciò possiamo affermare che la mandibola rappresenta il primo anello di una complessa catena postulare che coinvolge i tessuti muscolari di tutto il corpo umano e, se concepiamo le strutture muscolari come facenti parte di un complessivo organo che regola i movimenti nello spazio del nostro corpo, comprendiamo l'importantissimo ruolo che rivestono le arcate dentali nel determinismo di alterazione del tono muscolare in senso "discendente" che può interessare aree anche molto distanti dalla bocca.

Qualora gli innumerevoli fasci muscolari si trovassero a dover sostenere una continuo atteggiamento postulare scorretto essi saranno costretti ad effettuare delle contrazioni di bilanciamento e di aggiustamento che comporteranno inevitabilmente una iperattività costante con accorciamento delle fibre. Tale fase di ipertono continuo è alla base di fenomeni metabolici assai complessi che inducono la formazione di alterazioni degenerative del tessuto muscolare stesso che vengono indicate come PUNTI TRIGGERS o ZONE GRILLETTO responsabili delle evocazione del dolore localizzato alla zona o,molto più spesso, in zone comprensive di metameri  diversi e quindi anche molto  lontane dalla zona interessata. Alla base di tali fenomeni che portano alla evocazione del dolore vi sono dei meccanismi che determinano una alterazione dei flussi sanguigni locali (ischemia locale )e la conseguente produzione all'interno dei tessuti stessi e dei vasi sanguigni di sostanze dette ALGOGENI ENDOGENI che provocano il dolore che raramente è riferito a livello del punto Trigger che di esso è responsabile. 

Gli importanti fenomeni che sono stati presi in considerazione dipendono da un fine meccanismo neurofisiologico denominato PROPRIOCEZIONE, che determina un insieme vastissimo di reazioni a livello di molteplici strutture. Ogni nostro dente,in misura maggiore o minore, a seconda dei vari elementi dentari, dispone nel suo alloggiamento di finissimi recettori, organi cioè che segnalano gli stimoli di pressione cui essi sono sottoposti durante il contatto delle arcate che avviene con la deglutizione, atto riflesso che si esplica autonomamente circa 3000 volte al giorno.

Tali recettori, che sono presenti in quantità considerevole anche nei muscoli masticatori, hanno dunque la funzione di segnalare attraverso delle vie nervose afferenti a degli specifici centri nervosi posti a livello cerebrale la presenza di anomale pressioni dentali causate da una occlusione non corretta. I centri superiori (Trigeminali) recepiscono e interpretano, come una sorta di controllo computerizzato, questi stimoli e, attraverso differenti vie nervose dette efferenti, comandano ai muscoli di effettuare delle contrazioni dette accomodative che tentano di ridurre la pressione su porzioni dentali interessate dalla malocclusione.

Come abbiamo detto il contatto dentale che potrebbe determinare lo scatenarsi di impulsi  nervosi responsabili di una avversa risposta a livello muscolare avviene non durante la masticazione dei cibi ma in modo continuativo,giorno e notte, allorquando ingeriamo la saliva e portiamo a contatto i denti ,con una frequenza di circa 3000 volte al giorno. Dunque tutto avviene in quell'ambito spaziale ristrettissimo esistente fra quando siamo in una normale posizione di riposo della mandibola (i denti non si toccano) e quando i denti si vengono a toccare (CENTRICA ABITUALE). Appare dunque ovvio che analizzare deviazioni nei tre piani dello spazio di un movimento delle arcate contenuto in uno spazio ridottissimo, completamente coperto da guance e tegumenti ,così come stabilire un punto di partenza mandibolare(POSIZIONE DI RIPOSO FISIOLOGICA) scevro da contratture muscolari di accomodamento, risulta un impegno diagnostico assolutamente inaffrontabile senza delle adeguate apparecchiature che consentono la misurazione di questi micromovimenti mandibolari con la precisione dei decimi di millimetro ed il raggiungimento da parte dei muscoli paramandibolari e mandibolari di uno stato di tono normale e non di ipertono e contrattura.

La gnatologia neuromuscolare si avvale di moderni tests computerizzati atti alla misurazione di tali micromovimenti (KINESIOGRAFIA) ed al rilevamento delle attività elettriche dei muscoli masticatori (ELETTROMIOGRAFIA), consentendo di misurare i potenziali  sia a riposo che in funzione (SERRAMENTO) attraverso la elaborazione di tracciati e dati numerici ricavati dalla registrazione di dati grezzi e filtrati che consentono una precisa diagnosi clinica mediante l'individuazione degli stati contratturali ed una corretta interpretazione di cio' che nessun clinico può ottenere ad occhio nudo o mediante indagini radiologiche seppur sofisticate (TAC,Risonanza Magnetica,etc ), oggi molto utilizzate ma, sebbene esse possano quantificare i possibili danni strutturali dei comparti articolari, non risultano atte alla formulazione dell'iter diagnostico da intraprendere poiché  non forniscono dati circa le modificazioni della posizione mandibolare da effettuare per ripristinare un corretto funzionamento neuromuscolare.

Abbiamo finquì descritto i concetti fondamentali per la comprensione dei meccanismi relativi alla ACCOMODAZIONE PROPRIOCETTIVA, responsabili della evocazione di imponenti fenomeni contrattuali che sono alla base dell'insorgenza del dolore allorquando ci si trovi in una situazione di  scorretta occlusione.Tale errore di chiusura dei denti  è spesso foriero di rumori articolari di vario genere e natura,limitazioni e deviazioni del movimento mandibolare che rappresentano inequivocabilmente la testimonianza di alterazioni dell'occlusione spesso trascurate dai clinici ma che sono la spia  di una compromissione del complesso neuromuscolare in grado di generare dolore nelle svariate forme che descriveremo. Anche il frequente fenomeno di digrignamento dei denti detto BRUXISMO può essere facilmente compreso alla luce di quanto descritto. Il sistema propriocettivo segnala al cervello che vi sono dei contatti dentali scorretti ed allora i centri nervosi superiori comandano ai muscoli di effettuare dei continui sfregamenti per tentare di usurare e rimuovere i contatti errati. Ovviamente si tratta di un meccanismo di difesa estremo che non porterà mai ad un aggiustamento fisiologico delle arcate dentali ma solo alla eliminazione grossolana di zone di precontatto che, se presenti e non rimossi dall'abrasione dentale, provocherebbero delle contratture muscolari ancora più imponenti. Da quanto detto si desume facilmente che in presenza di bruxismo vi sarà senza dubbio uno stato di malocclusione; esso infatti è interpretabile come un sintomo di un non corretto combaciamento dei denti e non come un disturbo a se stante di origine centrale, come generalmente avviene, collocandolo addirittura fra i disturbi del sonno.

Quanto finora descritto rende più facile la comprensione dell'importanza che riveste l'occlusione dentale nel determinismo di una corretta POSIZIONE SPAZIALE della mandibola nei confronti del cranio e nel corretto funzionamento delle strutture muscolari ad essa correlate. Qualora tale rapporto fosse, anche minimamente, alterato ecco l'insorgere di stati patologici a livello articolare e delle strutture muscolari  che sono alla base di una sintomatologia assai vasta che investe in modo particolare l'estremità cefalica. Certamente la cefalea muscolotensiva ad andamento cronico e sub cronico appare essere fortissimamente influenzata nel suo determinismo da errori occlusali anche molto piccoli e non interpretabili clinicamente con la sola visita clinica ma con lo studio neuromuscolare del caso.

Già molti anni orsono il trattamento dei disordini occlusali è stato definito dal comitato per la programmazione delle cure dentali della American Dental Association come uno dei problemi clinici più complessi che possa interessare uno specialista dedito allo studio ed alla cura dei dolori della estremità cefalica (capo e collo) ma, alla luce delle moderne conoscenze e delle moderne interpretazioni strumentali e cliniche, è possibile identificare due filoni principali,talora  sovrapponibili e coincidenti, attraverso i quali possono evolvere tutte quelle forme patologiche che riconoscono come causa principale le "Disfunzioni del Sistema Stomatognatico".

Il primo è rappresentato dai così detti "INTERNAL DERANGEMENT" o DCM (disordini cranio-mandibolari) nei quali prevale la alterata mobilità della articolazione Temporo-mandibolare (rumori articolari, limitazioni, deviazioni, etc).  In diversi casi tale scorretto sincrodinamismo dei capi articolari può manifestarsi come un ostacolo alla funzione masticatoria ed ai movimenti ampi della bocca accompagnandosi ad uno stato doloroso relativamente modesto e spesso espresso con dolore a livello preauricolare, modesta cefalea e, più frequentemente, dolori a livello cervicale con cefalea di tipo muscolotensivo sopratutto al risveglio o nelle fasi di maggior stress ansioso e lavorativo.

Il secondo filone, certamente di maggior rilievo clinico e, sopratutto, caratterizzato da aspetti più drammatici e coinvolgenti la qualità di vita, è rappresentato da un insieme sintomatologico assai complesso e multiforme che è possibile identificare nella così detta SINDROME DOLOROSA MIOFASCIALE o Sindrome Algico Miofasciale secondo una denominazione già urilizzata da Laskin nel 1969, quando introdusse la teoria che vedeva lo spasmo della muscolatura masticatoria come primario responsabile del dolore preso in esame.Abbiamo precedentemente espresso come la componente neuro-muscolare abbia modo di realizzarsi,dal punto di vista neuro-fisiologico, tramite la attivazione di quel meccanismo,che indicheremo come ARCO RIFLESSO, che viene stimolato dalla eccitazione dei diversi e complessi propriocettori del sistema posturale mandibolare e portato a livello centrale cerebrale dove viene modulato da strutture nervose, fra le quali vá menzionata la Formazione Reticolare che può essere definita come un centro di controllo diffuso di molte attività nervose e quindi una struttura organizzata atta ad esercitare una profonda influenza sulle attività sensoriali, motorie ed autonome. Anche un altro gruppo di strutture nervose fra loro collegate definite come SISTEMA LIMBICO è coinvolto in tali meccanismi e gioca un ruolo notevole nel determinismo  e nella regolazione del dolore; tali strutture includono l'Ipotalamo, l'ippocampo, l'amigdala, il setto pellucido ed il cingolo. Dal punto di vista clinico la attivazione eccitatoria di tutte queste strutture in presenza di disordini neuro-muscolari determina una modificazione della soglia del dolore e una  modulazione dello stesso che può raggiungere livelli di intensità drammatici e fortemente coinvolgenti per il paziente oltre che ad altri disequilibri delle normali attività nervose come alterazioni del ritmo del sonno e del livello dello stato di ansia già alterato comprensibilmente dalla presenza di dolore cronico e dal senso di frustrazione per il mancato raggiungimento di terapie veramente efficaci.

Occorre sottolineare come il risultato di tali meccanismi non si esaurisca con la sola comparsa del dolore ma possa determinare anche quelli che sono definiti come FENOMENI AUTONOMICI  relativi alla stimolazione ed attivazione di taluni punti Triggers.

Essi comprendono la vasocostrizione locale,la sudorazione,la lacrimazione,la salivazione,la coriza (intasamento nasale) e la attività pilomotoria.Ad esempio,uno dei fenomeni autonomici più evidenti può essere considerato quello concomitante alla attivazione dei punti trigger relativi alla divisione sternale dello sternocleidomastoideo, uno dei più importanti muscoli del collo responsabili della postura craniale,che coinvolge l'occhio ed il naso. I sintomi oculari includono: aumento della lacrimazione,arrossamento (congestione vascolare ) della congiuntiva, ptosi palpebrale non accompagnata da variazioni di diametro della pupilla e diminuzione del visus. L'aumento della lacrimazione e la coriza possono determinare la congestione del seno mascellare.

Per ciò che riguarda i disturbi della propriocezione indotti dalla Sindrome Miofasciale è bene menzionare i disturbi dell'equilibrio, il tinnito e gli acufeni, oltre al segno caratteristico costituito dalla distorta percezione del peso degli oggetti sostenuti nelle mani.

Tra i fenomeni che si accompagnano alla attivazione dei punti Triggers non si può fare a meno di citare la possibile insorgenza di disturbi relativi alla coordinazione motoria, una diminuzione della estensione del movimento ed un aumento della eccitabilità associata ad un irrigidimento generalizzato della massa muscolare interessata con particolare rilievo della zona della nuca quando interessato il muscolo Trapezio. Ad esempio l'attivazione di punti Triggers nel bordo superiore di questo muscolo è responsabile degli stati dolorosi riferiti alla porzione postero-laterale del collo che si irradiano alla zona mastoidea (dietro l'orecchio). Tale dolore, quando particolarmente intenso, si estende caratteristicamente al lato del cranio interessato, facendosi particolarmente vivo a livello della tempia ed in sede retrorbitaria. Occasionalmente si estende verso l'occipite e l'angolo mandibolare omolaterale,potendo interessare i molari inferiori.

E' interessante notare, e ciò fa molto riflettere, come il quadro clinico di questi frequenti eventi miofasciali, assuma in maniera inquietante caratteristiche sovrapponibili a quelle ascritte nel campo delle cefalee emicraniche interpretate sempre secondo un solo schema vascoloumorale dalla letteratura neurologica.

Nelle cefalee di origine occlusale quindi il dolore si presenta con modalità e localizzazioni diversissime da paziente a paziente. Esso può avere collocazione in ogni parte del cranio frontale, temporale, occipitale e parietale. Spesso localizzato a livello retrobulbare o alla radice del naso si manifesta anche a livello facciale venendo generalmente  indicato come Algia Facciale atipica e presentando un aspetto sovrapponibile alle forme NEVRALGICHE TRIGEMINALI ATIPICHE alle quali tali forme vengono spesso grossolanamente ascritte.

Oltre a presentarsi in sedi differenti il dolore riferito assume caratteristiche assai diverse da paziente a paziente. Esso si presenta generalmente come sordo e cupo ,spesso profondo e di intensità diversa nel corso delle ore o dei giorni, da un vago senso di sconforto ad un severo ed insostenibile stato di sofferenza.

Molto spesso il paziente non riesce a descrivere la qualità del dolore, acceso, penetrante, trafiggente, etc, etc e deve ricorrere a delle frequenti similitudini: come se avessi un chiodo.. come se qualcuno scavasse…. come un ferro rovente… come se il naso, la testa scoppiasse!! Infatti, a seguito delle Sindromi Miofasciali, il dolore frequentemente non presenta una caratteristica netta e ben precisa ma viene riferito dal paziente come qualcosa sovente più penoso dello stesso dolore ed il tono enfatico ed oscuro con cui viene descritto viene spesso scambiato per un segno patognomonico di cefalea psicogena o comunque di stati neurastenici che inducono difficoltà a fronteggiare lo stato di stress. Non a caso il protocollo farmacologico convenzionale include presidi Antidepressivi (amitriptilina,duloxetina) quando non Antiepilettici (gabapentina, pregabalin) che possono indurre effetti collaterali anche molto spiacevoli per il paziente, nella convinzione errata che lo stress sia la causa primaria del dolore. Lo stress infatti può essere solamente considerato come elemento scatenante poiché esso, in qualità di fenomeno riflesso,aumenta la fase contratturale neuromuscolare innescando ed aumentando lo scatenarsi dei descritti meccanismi ischemico umorali e di meccanismo di modulazione centrale che sono alla base del dolore. E' bene spendere poche parole per rammentare che lo stato di stress può essere evocato, non solo da eventi traumatici, ma sono sufficienti attività quotidiane all'apparenza insignificanti, come la normale attività lavorativa, guidare l'auto e relazionarsi con l'esterno nel corso dell'espletamento delle normali pratiche di vita o il periodo mestruale nella donna. Infatti occorre tenere presente l'automatico,atavico atto di portare a contatto i denti durante la fase di attenzione sufficiente a stimolare riposte trigeminali evocate da una scorretta occlusone in grado di generare la cascata di eventi che abbiamo succintamente riportato.

Dunque il dolore delle regioni cefalica,facciale e delle regioni anteriori e posteriori del collo risulta essere il rilievo sintomatologico di maggior impegno in tali forme patologiche e spesso assume inequivocabilmente la caratteristica della cronicità ,evenienza questultima che spesso induce a situazioni limite a seconda della personalità,della relazione esterna e del contesto socio-culturale del paziente.

Da ciò si comprende come la valutazione clinica del Sistema Stomatognatico non possa essere condotta con una limitata visione di combaciamento delle arcate dentali secondo gli schemi scolastici normalmente applicati ma debba prevedere una attenta analisi dei meccanismi neuromuscolari che sono alla base della propiocezione nocicettiva (in grado di nuocere). Ciò consente  il conferimento al paziente di una posizione spaziale mandibolare corretta,mediante degli ausili denominati ORTOTICO MANDIBOLARE ,docce in resina trasparente che si adattano precisamente all'arcata inferiore e che consentono una vita di relazione perfettamente normale. Tali manufatti sono creati direttamente nella bocca  del paziente dopo una attenta fase di decontrazione muscolare ottenuta mediante STIMOLAZIONE NEURALE convalidata da precisi dati elettromiografici. Successivamente modellati in modo da riprodurre una architettura dentale in grado di fornire una posizione spaziale mandibolare fisiologica, che interrompa l'input disnocicettivo responsabile della sintomatologia dolorosa, essi potranno essere applicati nella bocca del paziente per tutto l'arco della giornata e della notte con un modestissimo disagio iniziale ma con risultati clinici assolutamente apprezzabili che spesso consentono una totale remissione del dolore senza l'ausilio di alcun farmaco.

In conclusione possiamo affermare, alla luce delle moderne conoscenze e delle esperienze condotte nell'arco di oltre venti anni, che un inquadramento di tale tipo possa essere proposto nella diagnosi e nella cura delle cefalee affinché non sfugga una casuale che viene invece spesso totalmente trascurata.  

Scritto da Dott. Michele Lasagna
Bereguardo (PV)
Collaboratore di Dentisti Italia

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