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cartella clinica odontoiatrica



La cartella clinica odontoiatrica

Raccolta e conservazione della storia clinica del paziente odontoiatrico

Da cosa è composta la nostra cartella odontoiatrica?

Vediamo di analizzarla passo passo.

Intanto occorre dire che i dati possono essere conservati sia su supporto digitale che cartaceo. Per la mia esperienza sono necessari entrambi.
Quando si entra per la prima volta in uno studio odontoiatrico viene subito consegnato un foglio da compilare prima da soli e poi con l’aiuto dell’odontoiatra. Si tratta dell’anamnesi, cioè delle informazioni sanitarie che sono necessarie per poter impostare in sicurezza la cura odontoiatrica.

Si deve informare il sanitario, che esegue un’accurata intervista, dei farmaci che si assumono e quanto di rilevante dal punto di vista della salute vi può essere, non ultimo il proprio stato di “ansia da dentista”.

Contemporaneamente a questo documento di raccolta di dati sanitari ed anagrafici, viene consegnato il documento della Privacy. Infatti se il paziente non acconsente per iscritto alla raccolta dei suoi dati personali, non si può né fare domande né registrare nessuna informazione che lo riguardi.

Dopo questo se non si è già in possesso di una adeguata documentazione radiografica, si inizierà con una ortopantomografia (una radiografia panoramica di tutta la bocca) ed altre radiografie endorali ove si rivelassero necessarie. Inoltre verranno scattate una serie di fotografie che documentano lo stato iniziale: sono anche un ottimo mezzo per comunicare con il paziente. Anche queste vanno conservate insieme alle radiografie sia nella cartella clinica cartacea che in quella digitale.

Dopo un’accurata visita viene steso un piano di trattamento ed un preventivo. Anche questi devono essere firmati e conservati nella nostra famosa cartella. Un’ulteriore firma che il paziente dovrà apporre su un documento che deve essere conservato con cura è quella del consenso informato detto “generico”. A questo consenso informato ne seguiranno degli altri specifici, da firmare dopo aver ricevuto adeguate informazioni riguardo alle terapie proposte anche con l’ausilio di immagini e la visione di casi clinici simili al proprio. Per esempio chi si sottopone ad interventi di implantologia dovrà avere, alla fine delle spiegazioni, un documento scritto ove si documenta quanto espresso verbalmente: consenso informato implantologico.

Se necessario, occorre raccogliere nella cartella clinica anche esami strumentali o ematochimici che possano essere interessanti per la cura. Per esempio un paziente che assume degli anticoagulanti, dovrà eseguire un test (INR) che indichi se può essere sottoposto ad intervento o meno. Anche eventuali consulenze con altri specialisti (cardiologo, diabetologo, medico di famiglia) vanno conservati accuratamente.

Sin dall’inizio delle cure viene redatto un diario clinico ove vengono annotati i farmaci somministrati, gli anestetici, le lunghezze dei canali dei denti devitalizzati e molte altre informazioni relative alla terapia che si sta eseguendo.

Quando è necessario eseguire anche lavori protesici come per esempio una corona, un altro documento da conservare in cartella è una copia della prescrizione per il laboratorio odontotecnico a cui si da incarico di eseguire il manufatto. Con la consegna della capsula finita, il laboratorio consegna anche un documento che attesta la qualità dei metalli, le tecniche utilizzate ed altre informazioni che indicano che il lavoro è stato eseguito secondo le normative in vigore. Questo documento oltre a dover essere conservato per legge per almeno 5 anni nella cartella del paziente, può essere consegnato in copia all’interessato.

Quando il lavoro è terminato, vanno consegnate al paziente le istruzioni d’uso del manufatto protesico. Una copia è bene conservarla anche in studio. Vi si trovano i consigli per l’igiene domiciliare, le tecniche di pulizia delle protesi mobili o fisse ed altro ancora.

Nel caso in cui si eseguano degli atti chirurgici, al paziente vengono ugualmente consegnate delle istruzioni post-chirurgiche scritte del mantenimento domiciliare oltre che un recapito telefonico per le urgenze fuori orario di studio. Una copia per ricevuta va conservata in studio.

Se il paziente è stato sottoposto a sedazione cosciente occorre, prima di congedarlo, fargli eseguire il test di Newman che attesta che è in grado di lasciare, sebbene accompagnato, lo studio dentistico. Anche questo documento va conservato in cartella.

Per ultimo, si deve registrare e conservare la parte amministrativa con copia dei versamenti e relative fatture.

Tutto ciò comporta che la cartella del paziente diviene corposa e di un certo ingombro, con problemi per la conservazione e il facile reperimento..... ma questa è un’altra storia.


Scritto da Dott. M. Caruso
Treviso (TV)
Consulente di Dentisti Italia