Radiologia odontoiatrica

Quali sono le indagini radiografiche odontoiatriche e perchè il dentista le fa o le prescrive
by Dott. Cristoforo Del Deo 05-05-2010

Voglio iniziare premettendo che, chiunque adoperi le radiazioni ionizzanti per uso medico, deve sottostare ai principi di giustificazione dell'esposizione e di ottimizzazione, per cui tutte le dosi devono essere mantenute al livello più basso ragionevolmente ottenibile e compatibile con il raggiungimento dell'informazione diagnostica.

 

Noi odontoiatri, pertanto, rivestiamo il duplice ruolo di prescrittori di indagini radiologiche ed esecutori di esami radiologici nei nostri studi.

 

L'utilizzo del grembiule piombato con il collare (SEMPRE OBBLIGATORIO) e dosi minime di radiazioni contribuiscono a rendere inesistente il danno iatrogeno da radiazioni ionizzanti; comunque si raccomanda sempre alle pazienti di comunicare all'odontoiatra lo stato di gravidanza, certa o presunta. Gli esami radiografici dell'apparato stomatognatico sono arrivati ad essere oltre un quarto delle indagini complessivamente eseguite, con un trend in crescita; di contro altri esami (colecistografia, urografia, ecc.) sono in calo a causa dell'introduzioni di metodiche di diagnostica per immagini prive di raggi x (ecografia e RM). Con l'avvento del digitale, la radiologia, parimenti alla fotografia, ha subito una vera e propria rivoluzione, il vantaggio principale è che i tempi di esposizione ai raggi x si sono abbassati moltissimo. Fino a qualche anno fa, per la radiografia si utilizzava una pellicola e, per vedere il risultato dell’esame, si doveva attendere il suo sviluppo attraverso soluzioni chimiche e fissaggio decisamente inquinanti per l'ambiente. Inoltre, in caso di risultato insoddisfacente, era necessario ripetere l’esame, sottoponendo nuovamente il paziente all’esposizione dei raggi X.

 

La moderna radiologia digitale ha cambiato queste procedure: l’immagine viene acquisita, trasmessa al computer e riprodotta sullo schermo e tutto questo in tempo reale, con dettagli chiari e precisi. I numerosi strumenti a disposizione dell’operatore per la successiva ottimizzazione dell’immagine evitano un’eventuale ripetizione dell’esame. L’immagine acquisita è subito disponibile e può essere consegnata al paziente o inviata. L’originale dell’immagine si memorizza nella cartella personale del paziente presente nell’archivio del computer e può essere quindi facilmente richiamata per eventuali altre consultazioni, esami comparativi o duplicati.

 

La tecnologia che utilizza piastre ai fosfori (CR) viene definita erroneamente digitale. In realtà consiste nella scansione di speciali piastre ai fosfori fotosensibili utilizzate al posto della comune pellicola su ortopantomografi già esistenti e di vecchia concezione. La modesta sensibilità dei fosfori obbliga ad un aumento della dose al paziente. Nella maggior parte dei casi i software di elaborazione e i relativi filtri non sono dedicati all`uso specifico dentale creando "falsi d`immagine" o "effetti bordo" indesiderati e spesso causa di cattiva interpretazione e di errori di valutazione nella refertazione dell`esame.

 

Lo studio radiologico dell'apparato stomatognatico può essere eseguito con due diverse tecniche:

 

  • Endorale
  • Extraorale


 La tecnica endorale è impiegata quando è richiesto lo studio mirato di un dente o di un gruppo ristretto di denti. Indispensabile al clinico per una corretta diagnosi e per controllare la validità della sua terapia; prevede l'utilizzo di pellicole o sensori per il digitale che vengono posizionati nel cavo orale e tenuti in posizione da appositi centratori. Si distinguono:

 

  • Endorali occlusali: consiste nel far tenere la pellicola ferma tra le due arcate a livello del segmento in oggetto, parallelamente al piano occlusale.
  • Endorali iuxtagengivali: consiste nell'orientare il più possibile il film parallelamente all'asse del dente(tecnica parallela e tecnica della bisettrice).Usatissime in endodonzia.
  • Bite-wings: pellicole con la peculiarità di avere una specie di aletta che viene tenuta ferma dai denti in esame,in queste lastrine gli apici dentari sono tagliati fuori dall'immagine infatti vengono impressionate le corone dei denti superiori ed inferiori; tale tecnica è utilizzata per fare diagnosi di carie incipienti interprossimali,status radiografico parodontale, nelle visite di controllo.4 Il full endorale, anche detto "status parodontale", è composto da una serie di lastrine endorali periapicali e bite-wing ottenute con la tecnica parallela, cioè col centratore. A seconda delle dimensioni della bocca e della forma del palato (alto o basso), può essere composto tutto da lastrine del tipo normale o anche da lastrine normali più lastrine piccole (queste ultime si usano abitualmente per le zone anteriori).In commercio esistono diversi "raccoglitori" per ordinare queste lastrine così da avere una visione globale della bocca, il numero, di solito si aggira sulle 14 o 16, di più se si fanno anche le bite-wing, e sono 3 o 4 verticali per le zone anteriori, 2 orizzontali per emiarcata nelle zone posteriori. E' meglio usare lastrine tradizionali anzichè quelle digitali per avere una maggior fedeltà di riproduzione. Lo status è l' esame radiografico d'elezione in parodontologia perchè dà una visione dettagliata dei tessuti duri parodontali e non altera le dimensioni. Ogni diagnosi parodontale non può prescindere da questo tipo di indagine radiografica, oltre che dalla compilazione della cartella parodontale.


 

La tecnica extraorale prevede: ortopantomografia (OPT), meglio nota con il nome di panoramica. Indica: orto: fascio rx perpendicolare ai denti, pan: visione d'insieme delle due arcate, tomografia: principio che la metodica sfrutta per cui viene cancellato tutto quello che si trova al di fuori del piano di interesse. L' ortopantomografia ci fornisce dati riguardanti i denti, le radici dentarie, le parti ossee e le articolazioni temporomandibolari.

 

Per quanto concerne i denti e radici si evidenzia:

 

  • Grado di maturazione dei singoli denti ( situazione sotto-mucosa o intra-ossea, apici radicolari ancora aperti o già fornati, grado di calcificazione della corona o dei singoli gerni dentari).
  • Età dentale che verrà confrontata con l'età cronologica e con l'età ossea ( radiografia della mano ).
  • Rapporto occlusale mesio-distale in massima intercuspidazione nei vari livelli dentari.
  • Diastemi o affollamento, rapporto dentale nelle zone di sostegno.
  • Eventuale assenza di qualche elemento dentale come nel caso di agenesie o estrazioni precoci.
  • Presenza degli ottavi e loro posizione.
  • Denti sovrannumerari, mesiodens ecc.
  • Malposizione di gerni dentali e di elementi dentali erotti ( trasposizioni, inclinazioni, rotazioni ecc.).
  • Malformazioni di radici dentarie e riassorbimenti radicolari.
  • Rizolisi premature e atipiche.
  • Disposizioni degli assi radicolari ( parallelismo, convergenza o divergenza)
  • Anchilosi.
  • Anomalie di forma e dimensione.

 


Per quanto concerne le ossa mascellari, si evidenzia:

 

  • Altezza delle creste alveolari.
  • Forma della mandibola ed eventuali asimmetrie.

 


L 'ortopantomografia ci può ragguagliare, inoltre, su altre eventuali patologie sia dentarie che ossee ( granulomi, cisti, fratture, tasche parodontali, schisi palatina, osteomieliti, corpi estranei, neoplasie ).

 

La teleradiografia è uno dei fondamentali esami diagnostici in ortodonzia. Una teleradiografia ben eseguita permette una dettagliata visione delle strutture dentali e delle loro basi scheletriche di sostegno (mascellari), consentendo un'analisi dei rapporti di reciprocità e di posizione. La lettura del radiogramma ottenuto mediante la tecnica teleradiografica permette, oltretutto, di valutare la dentatura e i mascellari rispetto al contesto generale cranio-facciale. L'analisi cefalometrica su teleradiografia laterale del cranio permette all'ortodonzista di studiare l'equilibrio delle posizioni di denti e mascelle rispetto alla faccia, a determinate strutture ossee craniche e ai tessuti molli del profilo. Un esame indispensabile in molti casi di malocclusione per la corretta diagnosi e per l'impostazione del piano di trattamento.

 

DENTALSCAN. Introdotta nell’ambito della diagnosi per immagini verso la fine degli anni Settanta, la tomografia computerizzata è stata la prima metodica radiologica a consentire la diretta visualizzazione sul piano assiale di strutture anatomiche caratterizzate da densità tra loro molto diverse, con rispetto delle proporzioni geometriche e con possibilità di misurarne direttamente dimensioni e valori di densità. Mentre i radiogrammi tradizionali iuxtagengivali, le ortopantomografie, le teleradiografie del cranio generano studi bidimensionali (2 D), gli esami condotti con tomografia computerizzata o risonanza magnetica offrono un imaging a 3 dimensioni delle strutture anatomiche di interesse.

 

La tomografia assiale computerizzata tradizionale utilizza un fascio di raggi X altamente collimato che ruota attorno al paziente con piccoli avanzamenti dopo ogni rotazione:dal punto di vista dosimetrico uno studio completo della mandibola prevede una dose di circa 3000 microsevert contro i circa 6,7 di una ortopantomografia (OPT).

 

La tecnologia Cone Beam (CBCT), relativamente nuova, invece di eseguire sezioni assiali multiple, genera emissioni di radiazioni "pulsate" nel corso di una singola rotazione intorno al paziente che dura tra i 20 e i 40 secondi. Il pennello di raggi X utilizzato ha una forma geometrica conica e copre generalmente tutta l’area di interesse con la possibilità di scegliere diversi campi di vista (FOV), in relazione all’ampiezza della regione da esaminare. I dati così ottenuti sono elaborati dal computer e quantificati in piccoli "cubi" detti voxel che costituiscono le informazioni elementari; questi hanno dimensioni, nel caso della tecnologia CBCT, anche inferiori a 0.15 mm di lato, nettamente più piccoli di quelli utilizzati dalle macchine TC per scopi generali, non dedicati, e sono chiamati ricostruzioni primarie.

 

Le immagini acquisite sono ovviamente ad altissima definizione, indispensabili in uno studio implantologico dove i valori di riferimento sono millimetrici o submillimetrici. Il software del computer è in grado, scegliendo una sequenza a piacere di voxel e variandone la disposizione spaziale con un semplice cursore, di produrre sezioni sui tre piani ortogonali: assiali,coronali e sagittali, che sono dette ricostruzioni secondarie o multiplanari. A loro volta, le ricostruzioni multiplanari offrono la possibilità di ridistribuire i voxel su molti altri piani consentendo anche la loro curvatura, sino ad ottenere immagini similpanoramiche della mandibola o di altre strutture di interesse, nonché vere e proprie ricostruzioni tridimensionali.

 

Le immagini anatomiche sezionali assiali, cross, sagittali e le ricostruzioni 3D portano alla completa previsione implantologia ed alla realizzazione di idonee guide chirurgiche (Surgiguide) che racchiudono tutte le informazioni atte a guidare l'intervento esattamente secondo la pianificazione virtuale effettuata in fase di progettazione. Caratteristica apparentemente secondaria, ma di grande utilità pratica, è infine la documentazione su carta di alta qualità a più colori, in modo tale che le immagini possono essere ispezionate dall’odontoiatra durante il trattamento del paziente, senza necessità di possedere visori di dimensioni estese.

 

L'apparecchiatura CBTC utilizza chilovoltaggi elevati (90-110 kV) con emissione pulsata di radiazioni per ridurre l'assorbimento da parte dei tessuti molli: in una scansione di 20 secondi, l'esposizione totale è limitata a circa 3,5 secondi, con una dose stimata di soli 0,035-0,10 mS; dose che approssimativamente equivalente a quella di 2-8 OPT tradizionali, considerevolmente ridotta rispetto alla TC spirale, superiore di circa 200-300 volte. I sistemi CBCT sono di ridotte dimensioni rispetto ai convenzionali scanner CT multidetettore, sono più economici ed emettono dosi inferiori di radiazioni ionizzanti: alcuni studi indicano che le dosi assorbite con esami CBCT sono tra le linee era 10 volte superiori rispetto a una OPT. Dato che l’acquisizione dei dati avviene in un volume e non per scansioni contigue, è possibile ottenere sezioni dello spessore desiderato con angolatura perfetta e sui tutti i piani ritenuti necessari (assiale, coronale, sagittale e obliqui). Inoltre, grazie alla contestuale evoluzione del software di trattamento delle immagini, tutto ciò avviene in tempo reale.

 

Nella pratica diagnostica odontoiatrica, le apparecchiature CBCT trovano utilità in campo implantologico dentale e nello studio del volume osseo in campo chirurgico e nello staging dopo impianti ossei. L’utilità della tecnologia CBCT è ormai di routine nella valutazione delle lesioni apicali, nella patologia del periodonto e dell'alveo lo è nella valutazione dei terzi molari ritenuti. Lo studio delle articolazioni temporomandibolari se ne avvantaggia moltissimo, malgrado la concorrenza in questo ambito della RM; quasi insostituibile nella valutazione dei seni paranasali.

 

Tra i vantaggi più evidenti offerti dalla tecnica CBCT vi sono:

 

  • dosi radianti ridotte
  • tempi brevi di scansione
  • apparecchiature di costo ridotto
  • software che consentono studi bi e tridimensionali, valutazioni preimplantologiche e studi cefalometrici.

Scritto da Dott. Cristoforo Del Deo
Teramo (TE)
Consulente di Dentisti Italia

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