La gnatologia spiegata ai pazienti.

Cos'è l'articolazione temporomandibolare ; Cosa sono i disturbi Temporo mandibolari; Chi ne è affetto; Quali sono le cause; Quali sono i sintomi; Chi dovrebbe essere visitato; Diagnosi differenziale; Dolore e Farmaci; il Bite; la Chirurgia; Impianto dell'Articolazione.
by Dott. Pietro Leone 03-04-2016

Cos'è l'articolazione temporomandibolare

L'articolazione temporomandibolare (ATM)  è l'articolazione della mandibola. Avete due articolazioni TM che funzionano insieme come una coppia, uno di fronte a ciascun orecchio. Le articolazioni collegano la mascella inferiore (mandibola) alle ossa temporali del cranio su ciascun lato della testa. I muscoli che controllano le articolazioni sono attaccati alla mandibola e permettono alla mandibola di muoversi in tre direzioni: su e giù, lato a lato, e in avanti e indietro.

Quando si apre la bocca, le estremità superiori arrotondate della mandibola su ogni lato della mascella (i condili) scivolano lungo la cavità articolare alla base del cranio. Scorrono di nuovo nella loro posizione originale quando si chiude la bocca.

Per garantire questo movimento, un disco di tessuti molli si trova tra il condilo e la cavità. Il disco assorbe la scossa dovuta alla masticazione e ad altri movimenti.

Data la combinazione di movimenti tridimensionali e sincronizzati delle articolazioni TM (destra e sinistra) sono le articolazioni più complicate nel nostro corpo. Si differiscono anche nella composizione biologica da altre articolazioni portanti, come dell'anca o del ginocchio.

Cosa sono i disturbi Temporo mandibolari?

I Disordini temporomandibolari (TMD) sono un insieme complesso e poco conosciuto di condizioni caratterizzate da dolore alla mandibola e tessuti circostanti e limitazione nei movimenti della mandibola. Infortuni e altre condizioni che influenzano regolarmente le altre articolazioni del corpo, come l'artrite, interessano anche l' articolazione temporo-mandibolare. Una o entrambe le articolazioni possono essere coinvolte e, a seconda della gravità, possono influenzare la capacità di una persona di parlare, masticare, deglutire, di rendere le espressioni facciali e addirittura di respirare. Sono inoltre compresi sotto il titolo di TMD i disturbi che coinvolgono i muscoli della mandibola. Si possono accompagnare anche  a problemi articolari della mandibolare (click o crepitio) oppure si verificano in modo indipendente.

Gli scienziati hanno scoperto che la maggior parte dei pazienti con TMD possono anche sperimentare condizioni dolorose in altre parti del corpo.
Queste condizioni di comorbidità comprendono la sindrome da stanchezza cronica, mal di testa cronico, l'endometriosi, la fibromialgia, la cistite interstiziale, la sindrome del colon irritabile, il mal di schiena, i disturbi del sonno e la vulvodinia.
Sono considerati comorbidità perché si verificano insieme più spesso di possibilità in grado di spiegare. Inoltre, le condizioni condividono altre caratteristiche. Questi risultati stanno stimolando ricerche sui meccanismi comuni alla base di tutte queste condizioni di comorbidità. In effetti, ulteriori ricerche indicano che i TMD sono una malattia complessa come l'ipertensione o il diabete e coinvolge fattori genetici, ambientali, comportamentali, e legati al genere. Si noti che molte delle comorbidità menzionati sono più prevalenti o si verificano esclusivamente nelle donne.

Chi ne è affetto?

Circa il 12% della popolazione o 35 milioni di persone negli Stati Uniti sono affetti da TMD ad oggi. Sia uomini che donne soffrono di questi disturbi, la maggior parte di coloro che richiedono un trattamento sono le donne in età fertile. Il rapporto delle donne rispetto agli uomini aumenta con la gravità dei sintomi,  e si avvicina a 9 donne per ogni uomo con maggiori limitazioni nei movimenti della mandibola e dolore  implacabile.

Quali sono le cause?

La complessità di trattamento dei TMD è che ci possono essere molteplici cause - così come i casi in cui nessuna causa evidente può essere trovata. Alcune cause note sono le seguenti:

  • malattie autoimmuni (in cui le cellule immunitarie del corpo attaccano i tessuti sani)
  • infezioni
  • lesioni alla zona della mascella
  • procedure dentali (apertura bocca anche prolungata)
  • inserimento di un tubo di respirazione prima dell'intervento chirurgico.
  • varie forme di artrite (reumatoide giovanile)

Inoltre, ci sono cause genetiche, ormonali e fattori ambientali che possono aumentare il rischio di TMD. Studi hanno dimostrato che una particolare variante genetica aumenta la sensibilità al dolore, e questa variante è stato trovata essere più diffusa tra i pazienti TMD che tra la popolazione in generale. L'osservazione che problemi alla mandibola si trovano comunemente nelle donne in età fertile ha portato anche alla ricerca per determinare il ruolo degli ormoni sessuali femminili, in particolare gli estrogeni, in TMD. Fattori ambientali come il vizio di gomma da masticare o posizioni (postura )della mandibola errate, come ad esempio un telefono cellulare appoggiato sulla spalla, possono contribuire anche allo sviluppo di TMD. Cantanti e musicisti, come i violinisti, possono anche essere sensibili a causa dello stretching o della postura della testa e del collo per tenere lo strumento.

Quali sono i sintomi?

Il dolore da disturbo TemporoMandibolare è spesso descritto come un dolore sordo, dolorante, che va e viene nella mandibola e zone limitrofe. Tuttavia, alcune persone non segnalano un dolore rilevante, ma hanno altresì problemi nel movimento delle loro mascelle. I sintomi possono comprendere i seguenti:

  • dolore ai muscoli della mandibola
  • dolore al collo e alle spalle
  • mal di testa cronici
  • rigidità muscolare all'apertura della bocca
  • movimento limitato o blocco della apertura bocca
  • dolore alle orecchie, pressione, ovattamento, ronzio nelle orecchie (acufene)
  • click doloroso, crepitio o rumore di "grattugia" nella mandibola durante l'apertura o la chiusura della bocca
  • una chiusura che “non si sente”
  • vertigini
  • problemi di vista

Tenete a mente che un click o un fastidio al mandibola o ai muscoli masticatori se è occasionale è comune e non è sempre un motivo di preoccupazione. Spesso, il problema va via da solo in diverse settimane o mesi. Tuttavia, se il dolore è forte e dura più di un paio di settimane, consultare uno gnatologo.

Chi dovrebbe essere visitato?

Se pensi di avere un TMD, consulta uno gnatologo per escludere alcune delle condizioni che possono mimare un TMD. Ad esempio, il dolore facciale può essere un sintomo di molte condizioni, come infezioni  del seno mascellare o dell'orecchio, denti cariati o ascessi, vari tipi di mal di testa, nevralgie facciali (dolore facciale del nervo-correlati), e persino purtroppo i tumori. Altre malattie come la sindrome di Ehlers-Danlos, la distonia, la malattia di Lyme, e la sclerodermia può colpire anche la funzione dell'ATM.

In Italia vi è una specialità odontoiatrica, la gnatologia, di esperti qualificati addestrati nella cura e nel trattamento di TMD e società scientifiche hanno redatto degli standard stabiliti di cura nella pratica clinica. Attenzione perchè anche se una serie di fornitori di servizi sanitari si pubblicizzano come "specialisti ATM," molti degli oltre 50 diversi trattamenti oggi disponibili non sono basati su prove scientifiche. Questi operatori praticano secondo una delle tante diverse scuole di pensiero su come trattare meglio TMD. Ciò significa che, il paziente, può avere difficoltà a trovare la giusta cura. Tuttavia, prima di tutto, educare se stessi. Pazienti informati sono più in grado di comunicare con gli operatori sanitari, porre domande, e prendere decisioni informate.

Si consiglia ai pazienti di cercare un dentista che comprenda i disturbi muscoloscheletrici (che colpiscono muscoli, ossa e articolazioni) e che è addestrato nel trattamento di condizioni dolorose; soprattutto quando il dolore diventa cronico e interferisce con la vita quotidiana.

Casi complessi, spesso segnati da dolore cronico e grave, disfunzione della mascella, comorbidità, e la diminuzione della qualità della vita, probabilmente richiederà un team di medici da settori quali la neurologia, reumatologia, la gestione del dolore, e altre specialità per la diagnosi e il trattamento.

La Diagnosi Differenziale

Autorevoli e diverse Società Scientifiche suggeriscono che una diagnosi di TMD o di relative condizioni di dolore oro-facciale dovrebbe essere basata principalmente sulle informazioni ottenute dalla storia del paziente e da un esame clinico approfondito della testa e del collo. Si può notare durante l’esame se il paziente sperimenta dolore quando una lieve pressione viene applicato all’articolazione della bocca o ai muscoli masticatori. La storia medica del paziente (anamnesi) non dovrebbe essere limitata alla sola dentatura (i denti e la loro occlusione) nè tantomeno solamente alla testa e al collo, piuttosto dovrebbe essere formulata una cartella clinica completa, per rilevare se il paziente sta sperimentando una o più delle condizioni concomitanti frequentemente riscontrata nei pazienti con DTM. Anche gli esami del sangue a volte sono raccomandati per escludere eventuali patologie come causa del problema riferito. Prima di qualsiasi test diagnostico costoso, è sempre opportuno ottenere il parere di uno gnatologo. Talvolta oltre a una dettagliata anamnesi e ad un attento esame clinico, in team con un Fisoterapista CranioMandibolare, si possono eseguire esami radiografici quale utile strumento diagnostico. Questi includono:

  • Radiografie dentali di routine e  radiografia panoramica (OPT): Mostrano i denti e offrono una vista di screening delle strutture ossee dell'articolazione Temporo-Mandibolare.
  • Tomografia Computerizzata (TC o TAC): fornisce maggiore dettaglio dell'osso ma una vista alquanto limitato del disco e tessuti molli. È indicata quando una radiografia o proiezione dell'articolazione TM mostra alcuni cambiamenti ossei.
  • Risonanza magnetica (RMN): fornisce immagini del disco articolare, nonché i muscoli e altri tessuti molli che circondano l'articolazione.
  • La scintigrafia (scintigrafia ossea): comporta l'iniezione di una sostanza radioattiva che viene assorbito dalle cellule ossee e mostra se un processo patologico è in uno stato attivo o inattivo.

Attenzione però perchè lo Gnatologo escluderà alcune condizioni patologiche che possono produrre segni simili e sintomi come disturbi dell'ATM (dolore e/o disfunzione della mascella) e possono portare a diagnosi errate. Tra le più comuni sono:

  • Nevralgie Atipiche (vascolare).
  • Ipo- e ipercinesia (movimenti della mandibola anomali).
  • Malattia di Lyme.
  • Miosite (infiammazione muscolare).
  • Miosite ossificante (calcificazione in un muscolo).
  • Otite (mal d'orecchio).
  • Parotite (ghiandole salivari infiammazione).
  • Sclerodermia (indurimento cronica della pelle).
  • Sinusite.
  • Arterite temporale (infiammazione dell'arteria temporale).
  • Mal di denti.
  • Nevralgia del trigemino.
  • La sindrome di Trotter (carcinoma nasofaringeo).

Dolore e Farmaci

Per molte persone, l’uso a breve termine di farmaci antidolorofici o farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), come l'ibuprofene, possono dare un sollievo temporaneo dal disagio alla mascella e ai muscoli. Se il dolore persiste, o il dolore è più forte, il vostro gnatologo potrà prescrivere o farmaci anti-infiammatori, miorilassanti, antidepressivi per aiutare ad alleviare il dolore e altri sintomi. E 'anche importante lavorare a stretto contatto con il medico di base in modo che si possano monitorare gli effetti sistemici di questi farmaci ed i consigli su effetti collaterali e interazioni farmacologiche.

Il Bite

Uno Gnatologo può raccomandare un apparecchio orale, chiamata anche una placca di  stabilizzazione o bite di guardia, che è fatto di resina acrilica dura e si adatta sopra i denti superiori e inferiori. Se si raccomanda una placca di stabilizzazione, deve essere utilizzato solo per un breve periodo di tempo e non dovrebbe causare cambiamenti permanenti nel morso (occlusione). Studi clinici scientifici sulla loro efficacia da soli e non in combinazione con altre terpie nel fornire sollievo dal dolore, tuttavia, sono stati inconcludenti. In alcuni pazienti, potrebbe adirittura incoraggiare lo stringere i denti se morbido e rettifica, e quindi aumentare i sintomi dolorosi. Se un bite provoca o aumenta il dolore, bisogna smettere di usarlo immediatamente e contattare il vostro dentista. Un altro tipo di placca, chiamato una placca riposizionamento mandibolare (MORA), è quello che viene utilizzato per spostare la mandibola in avanti o all'indietro. Esso è destinato a mettere la mascella in una nuova posizione, e quindi, può causare cambiamenti permanenti nel morso. Si tratta di una forma più invasiva di trattamento.

Chirurgia dell'articolazione (ATM)

Trattamenti chirurgici sono controversi e dovrebbero essere evitati se possibile. Il rimodellamento condilare con il riposizionamento e la fissazione del disco che si esegue approcciando l’articolazione temporo mandibolare attraverso il compartimento inferiore dovrebbe essere considerata metodica chirurgica di riferimento, mentre la discectomia (con o senza ricostruzione del disco) e la sostituzione protesica devono essere riservate solamente a casi eccezionali. Non ci sono studi clinici a lungo termine per studiare la sicurezza e l'efficacia di trattamenti chirurgici per TMD, né ci sono criteri per identificare le persone che molto probabilmente trarrebbero beneficio da un intervento chirurgico. La mancata risposta a trattamenti conservativi, per esempio, non significa automaticamente che i trattamenti più aggressivi, come la chirurgia sono necessarie. Se ha avuto un intervento chirurgico prima, ricordi che un altro intervento chirurgico non è sempre la risposta al problema.

Impianto dell'Articolazione (ATM)

La sostituzione dell'articolazione temporomandibolare con un innesto artificiale deve essere considerata solo come ultima risorsa. Quando viene utilizzato in pazienti che hanno avuto interventi chirurgici multipli mascella in precedenza, può migliorare la funzione, ma gli studi hanno dimostrato che generalmente non riduce in modo significativo il dolore. Prima di subire tale intervento chirurgico sulla mandibola, è estremamente importante ottenere altri pareri indipendenti e comprendere appieno i potenziali benefici e i rischi significativi.

Scritto da Dott. Pietro Leone
Napoli (NA)

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