Correlazioni tra disfunzioni delle atm e patologie cranio-sacrali

E’ ormai comunemente accettato che le ossa del cranio eseguono un micromovimento di contrazione ed espansione definito movimento respiratorio primario, che definisce un ritmo basale diverso ed indipendente dagli altri presenti nel corpo umano (ritmo cardio-circolatorio,respiratorio).
by Dott. Massimiliano Trubiani 21-09-2010
Sulle origini di questo movimento non c’è ancora una spiegazione scientifica plausibile,ciò che si può dire è che è correlato al flusso del liquido cefalo-rachidiano ed ai tensionamenti delle strutture membranose del cranio. Questo favorisce gli scambi metabolici a livello del SNC .La possibilità di movimento è grande nel feto e nell’infanzia e va via via diminuendo con la crescita e la chiusura delle suture craniche. Queste aree rimangono comunque zone rispetto alle quali si verificano i micromovimenti sopra menzionati. Sul piano sagittale Si prende come riferimento il movimento della sincondrosi sfeno-basilare, punto d’incontro dell’occipite e dello sfenoide, quando sale si dirà movimento di flessione, quando scende movimento di estensione. Per effetto degli ingranaggi alla flessione corrisponde una rotazione esterna delle ossa periferiche, all’estensione una rotazione interna. Tradotto in una terminologia clinica più familiare un cranio in flessione è più largo e più basso, ciò che in odontoiatria viene definito un individuo brachicefalico. Un cranio in estensione è più stretto e lungo, ciò che corrisponde ad un cranio dolico-facciale. In questo contesto il mascellare superiore è sotto l’influenza dello sfenoide mentre la mandibola (ed i condili) è sotto l’influenza dell’occipite per interposizione del temporale. Di fatto un temporale in rotazione esterna spingerà la cavità glenoide verso il basso,in direzione mesiale (interna) ed indietro. Un temporale in rotazione interna spingerà la cavità glenoide in alto, in fuori ed in avanti. In fase di rotazione esterna il mascellare superiore avrà un’espansione nei settori posteriori con abbassamento della volta palatale,un’arretramento della premaxilla compensato però da una vestibolarizzazione degli incisivi. Di fatto posizionamenti anomali protratti nella vita intrauterina e manovre di parto aggressive possono portare a delle modifiche nei rapporti delle ossa craniche rispetto alle quali si organizza poi la struttura fasciale, muscolare, membranosa ed in ultimo viscerale del nostro corpo. Per questo in alcuni ospedali britannici è di routine la normalizzazione del cranio da parte di osteopati nelle settimane successive al parto. In condizioni normali sono i tensionamenti eccentrici ad agire sulle strutture craniche. Durante la crescita tensionamenti anomali riescono comunque ad essere compensati e creano solo transitorie manifestazioni patologiche a livello articolare. Nell’individuo adulto le capacità di compenso diminuiscono e si arriva a delle manifestazioni patologiche che non trovano giustificazione nell’analisi dell’occlusione. Conoscere le patologie cranio-sacrali ci da spiegazione di fenomeni che sfuggono alla gnatologia classica. Analizziamo ora quali sono quei movimenti craniali pericolosi per le atm. Premessa. I tensionamenti quando cronicizzano nei mesi e negli anni stabilizzano il micromovimento craniale sino a creare una deformazione. Più avanti si capirà questa affermazione.



-TORSIONE CRANIALE



Si parla di torsione quando rispetto ad un asse antero posteriore lo sfenoide ruota in un senso e l’occipite in quello opposto. Per convenzione il lato della torsione è quello in cui sale la grande alla dello sfenoide. A livello dei piani occlusali si osserva, in una ipotetica torsione destra:


-A livello occlusale



-Piano frontale

Parallelismo delle arcate che s’inclinano in alto dalla parte della torsione.





Questa bascula non comporta pericoli in se.



-Piano orizzontale

Sul piano orizzontale l’emimascella dx sarà più ampia posteriormente, la premaxilla più arretrata ed il palato piatto, l’emimascelladi sn sarà più stretta posteriormente, la premaxilla più avanzata ed il palato più ogivale. La risultante sarà un mascellare che tende a deviare verso dx. Per una logica simile la mandibola tenderà a deviare verso sn. Le possibilità sono due.

-Si sviluppa un morso crociato sn

-l’occlusione mantiene la centrica e si ha una sollecitazione verso l’esterno del condilo dx.





Fig 1 Rapporti corretti





Fig2 La masciella tende ad andare verso dx la mandibola verso sn. Questo creerà dei precontatti .



Quante volte ci capita di osservare condili che durante la funzione (e talora a riposo) escono in modo abnorme dalla loro sede ed all’analisi occlusale non notiamo anomalie? Pensiamo ad un cranio in torsione!



-A livello condilare



In una torsione dx, il temporale sarà in rotazione interna ed il condilo dx sarà spinto in alto, all’esterno ed in avanti. Il temporale di sn sarà in rotazione esterna ed il condilo relativo sarà spinto in basso, all’interno ed indietro.Da cui:



Sia in condizioni di morso crociato sn sia in condizione di centrica (ancor peggio) il condilo a maggior rischio è il dx perché ed è sollecitato verso l’alto e verso l’esterno,dove la struttura di contenimento legamentosa è debole. Il condilo di sn andrà in sofferenza solo in presenza di fattori dislocanti posteriormente (lingualizzazione incisiva o perdita di un molare omolaterale).



NB talvolta questi morsi crociati hanno le linee mediane centrate.




Come trattiamo questi pazienti?

Il punto chiave è il controllo della dimensione verticale a sn e l’eliminazione di tutte quelle spinte lateralizzanti verso dx..



Se il paziente cresce con un cranio in torsione c’è un modellamento dell’occlusione (che non esclude le spinte lateralizzanti!), ma se la torsione interviene in un individuo adulto gli stessi denti saranno soggetti a dei precontatti che portano a retrazioni ossee o nel peggiore dei casi a mobilizzazioni (oltre al sempre possibile danno articolare).



Quante volte vediamo retrazioni vestibolari e linguali su premolari e molari,ripeto in bocche molto vicine alla perfezione?



-SIDEBENDING-ROTATION



E’un movimento più complesso che porta alla cosiddetta faccia a forma di banana. Sfenoide ed occipite ruotano nello stesso verso rispetto ad un asse antero-posteriore ed in verso opposto rispetto ai due assi verticali propri di ciascun osso.



Per definizione la parte che sale della grande ala è presa come riferimento. Vediamo cosa accade in un’ipotetico sidebending-rotation dx.



-A livello occlusale



-Piano frontale



Dalla parte più corta della faccia,quella in rotazione esterna, i piani occlusali tendono ad allontanarsi.







-Piano orizzontale



Le arcate dentarie manterranno una loro congruenza,poiché si allargheranno dalla parte della rotazione esterna e si restringeranno da quella della rotazione interna.







-A livello condilare

Dalla parte del side bending (dove le arcate sono spinte ad allontanarsi) il condilo va in basso, verso l’interno e verso il dietro. Dalla parte opposta (dove le arcate convergono) va verso l’alto, l’esterno ed in avanti.Ne consegue un’osservazione importante. Il condilo tende ad arretrare proprio dove c’è un potenziale deficit di dimensione verticale. In fase di crescita questo deficit viene compensato da un aumento verticale della cresta alveolare, anche se un ritardo di eruzione dei molari o un’anomala interposizione linguale possono essere pericolosi. Nell’adulto le possibilità di compenso sono limitate e l’evenienza di una disfunzione articolare che sfoci in blocco è alta, soprattutto se ci sono delle ricostruzioni conservative.



-STRAIN VERTICALE SFENOIDE ALTO

Lo strain è di fatto uno scivolamento, uno slittamento tra la base cranica di appartenenza sfenoidale su quella di appartenenza occipitale. Se sale si dirà strain verticale sfenoide alto. E’ la classica faccia con la fronte sfuggente e la mandibola prominente. Sul piano frontale non ci saranno cambiamenti nei rapporti tra i piani occlusali. Sul piano orizzontale l’arcata superiore si allargherà ed arretrerà a livello della premaxilla,la mandibola si restringerà ed avanzerà tendendo ad un rapporto di terza classe. In fase di crescita se la problematica è prevalentemente cranio sacrale senza imput genetici alla crescita della mandibola sarà sufficiente armonizzare il rapporto con un apparecchio funzionale(ad esempio Fraenkel 3). Se lo strain entra in atto per un qualche motivo in età adulta si creeranno dei precontatti anteriori con mobilizzazione degli incisivi o compressione posteriore delle atm.



-STRAIN VERTICALE SFENOIDE BASSO



In questo caso il mascellare superiore si stringerà posteriormente ed avanzerà a livello della premaxilla. La mandibola si allargherà a livello del gonion ed arretrerà a livello della sinfisi. Il risultato sarà in crescita una tendenza alla seconda classe scheletrica. In un individuo adulto si creano potenzialmente precontatti del tipo MUDL, con instabilità occlusale e stanchezza muscolare.








fig 1 e 2
In alto. Mascella in rosso arretrata mandibola in nero avanzata,strain verticale sfenoide alto

In basso situazione contraria strain verticale sfenoide basso.



CONSIDERAZIONI



Riassumendo i concetti più importanti, le tensioni eccentriche sul cranio hanno effetti diversi a seconda dell’età



-Nel paziente in crescita modificano i rapporti craniali ma possiedono elevate capacità di compenso.



- Nell’adulto tensionano le strutture ossee sino a creare dei micromovimenti (che cronicizzando diventano micro deformazioni) capaci di alterare i rapporti tra le arcate dentarie sia sul piano verticale che orizzontale. Allo stesso modo si verifica un’azione di tensionamento a livello condilare il che espone le atm a sollecitazioni anomale.




CONCLUSIONI



Sono due i campanelli d’allarme che ci devono porre il sospetto di una patologia cranio-sacrale che influisce sul sistema stomatognatico.



- In crescita quando durante una terapia ortodontica malgrado la fattiva collaborazione del paziente si ha difficoltà a progredire o quando la recidiva si presenta malgrado la contenzione.



- Nell’adulto quando a fronte di una buona occlusione improvvisamente si osservano retrazioni gengivali settoriali e/o insorgenza di click che non trovano giustificazione clinica.

A livello anamnestico si deve chiedere al paziente:

-Se ha subito forti traumi negli ultimi anni.

-Se si stanca improvvisamente nella lettura

-Se ha subito interventi chirurgici.

-Se sono insorti problemi viscerali.

La fattiva collaborazione con l’osteopata diventa in questa fase determinante per ottenere risultati soddisfacenti e duraturi.

Scritto da Dott. Massimiliano Trubiani
Roma (RM)

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