L'importanza della deglutizione

Limportanza della deglutizione nella valutazione del paziente gnatologico
by Dott. Lorenzo Alberti 03-04-2008

La deglutizione è un atto fisiologico d’importanza vitale per l’organismo umano: è attiva già durante il quarto mese di vita endouterina. La lingua, protagonista principale della deglutizione, esercita funzione formativa sulle strutture ossee che la contengono ed è fondamentale per i corretti movimenti cranici, per la respirazione corretta, per l'allineamento dei denti. Si deglutisce 1200/1400 volte al giorno (circa una volta al minuto) e ad ogni atto deglutitorio la spinta della lingua è di circa 1 chilogrammo. Ogni atto deglutitorio mette in funzione sinergicamente 56 muscoli ed è soltanto durante la deglutizione che si raggiunge la massima intercuspidazione (escludendo la parafunzione) e quindi la massima tensione occlusale. Questi dati dovrebbero essere sufficienti per aiutare la comprensione di quanto sia importante la disfunzione linguale nel determinismo di problematiche gnatologiche. Fino ad oggi la disfunzione linguale, nel campo stomato-gnatico, si è ritagliata il suo spazio nel solo settore ortodontico, soprattutto nella genesi di alcune malocclusioni, un po’ meno come il più importante e frequente elemento causale determinante le recidive importanti dopo trattamenti ortodontici eseguiti con qualsivoglia tecnica. In condizioni fisiologiche la lingua è adagiata sul palato quando è in stato di riposo e durante l’atto deglututorio la sua estremità anteriore si appoggia su una piccola area ben determinata del palato, compresa tra la base degli incisivi centrali superiori e la prima ruga palatina, che viene chiamata punto "spot" . A tale proposito vale la pena di menzionare i risultati di una ricerca dei prof. Halata e Baumann effettuata ,presso l’Università di Amburgo nel 1999, sul palato di capra, nella quale si evidenziava proprio in quell’area la presenza di numerosi recettori, terminali del nn. naso-palatino, ramo del trigemino. I ricercatori tedeschi hanno trovato, senza dare spiegazioni né interpretazioni, la presenza di ben cinque tipi di esocettori (o esterocettori), cioè dei recettori usati dall’organismo per informare il sistema nervoso centrale sulle tensioni muscolari e quindi sui cambiamenti posturali, in grandissima quantità nel centimetro quadrato compreso proprio tra la papilla interincisiva e le rughe palatine, vale a dire proprio sullo spot linguale. Questi dati ci aiutano a spiegare perché sia cosž frequente riscontrare alterazioni di tipo posturale nella disfunzione linguale. †

Fig. 1 Paziente con disfunzione lingualeFig. 2 Dopo terapia miofunzionale

Ciò che invece deve interessare lo gnatologo sono gli effetti della disfunzione o della parafunzione linguale sul contenitore della lingua stessa, e cioè le ossa mascellari e le loro arcate dentarie. Una lingua con postura bassa è responsabile di deficit formativo della volta palatale - che varia, comunque, da caso a caso con differenze notevoli (vedi fig 3 e 4) - e della conseguente contrazione dell'arcata dentaria superiore †

Fig. 3 Palato ipoespanso (disfunzione linguale)Fig. 4 Ipoplasia palatale grave

Questa situazione è di frequentissimo riscontro quale causa di dislocazione mandibolare in senso trasversale: un’arcata superiore poco sviluppata si rende quasi sempre responsabile di prematurità che interferiscono con la fase finale della traiettoria di chiusura mandibolare. Tale situazione, se correttamente diagnosticata in fase di crescita,è facilmente e completamente risolvibile con le comuni tecniche ortodontiche che risultano più agevoli (e meno esposte a recidive) se supportate dalla terapia miofunzionale di riabilitazione linguale. Altre sono le valutazioni da fare in un palato ipoplasico in età adulta di origine disfunzionale linguale. Nel paziente sintomatico è necessario saper riconoscere quali sintomi sono di pertinenza puramente occlusale (prematurità, interferenze,problemi atm intracapsulari, ipertonie muscolari conseguenti alla dislocazione) e quali riferibili alla sola disfunzione linguale. In questo senso è molto utile un’attenta valutazione posturale del paziente, in quanto in chi deglutisce in maniera scorretta è presente un’incoordinazione della muscolatura oro-facciale che influenza in maniera significativa le catene muscolari risultandone atteggiamenti viziati facilmente riconoscibili: in questo caso è frequente assistere al miglioramento- o addirittura alla scomparsa- dell’atteggiamento viziato semplicemente invitando il paziente a fare pressione con la punta della lingua sullo spot linguale: tipico è il caso della valutazione sulla pedana baropodometrica . E’ molto importante anche la valutazione della lunghezza del frenulo linguale: alla presenza di un frenulo molto corto si associa un atteggiamento posturale decisamente anteriorizzato.In questo caso è consigliabile la frenulotomia, intervento che oggi viene tranquillamente eseguito con il laser con la sola anestesia di superficie realizzando un elevatissimo rapporto tra costi (inteso nel senso di tempi, fastidi intra e post operatori) ed il notevole beneficio che se ne ricava immediatamente. †

Fig. 5 Frenulo notevolmente cortoFig. 6 Frenulotomia con laser: risultato a pochi minuti

Spesso i sintomi puramente occlusali coesistono con quelli di origine disfunzionale linguale e si potenziano a vicenda: non è raro infatti assistere alla ripresa del tono muscolare linguale dopo correzione occlusale e questo potrebbe dipendere dalla depressione neurologica che l’alterata frequenza di stimolo trigeminale conseguente alla disfunzione occlusale eserciterebbe sul nucleo motorio dell’ipoglosso. D’altra parte è vero anche che dopo mesi di terapia con bite di riposizionamento mandibolare e persistenza di sintomatologia algico-disfunzionale, quest’ultima si risolve in modo spettacolare dopo pochi giorni di terapia miofunzionale di riequilibrio della muscolatura linguale ed oro-facciale ad essa correlata In un paziente adulto con cross-bite mono o bilaterale, presenza di diastema interincisivo, morso aperto, over-jet di grado notevole con molari in prima classe, ed anche terze classi (macroglossie, posture basse!) ,bisogna sempre sospettare la disfunzione linguale. Non si finirà mai di sottolineare l’importanza di questa diagnosi perché qualsiasi sia la via terapeutica intrapresa per risolvere quei problemi secondo motivazioni più o meno diverse (estetiche nel caso dei diastemi o negli over-jet particolarmente accentuati, funzionali negli altri casi), se non si tiene conto delle forze linguali il caso è destinato inevitabilmente alla recidiva. La recidiva è sempre ritrattabile (ma sono in aumento i casi di "accanimento terapeutico") dopo trattamento ortodontico, con ortotico, o con coronoplastica; diviene un problema drammatico quando è invece post-chirurgica. Provate ad immaginare cosa possa avvenire dopo una resezione di uno dei due mascellari ipersviluppati a causa (o comunque concausa) di una spinta linguale anomala che, ovviamente non riconosciuta, continua ad esercitare la sua azione dinamica anche dopo la plastica chirurgica: sono 1200/1400 chilogrammi di spinta al giorno! La DIAGNOSI di deglutizione scorretta deve essere preceduta da un’attenta raccolta di dati anamnestici (presenti spesso il mancato allattamento al seno, traumi da parto, diatesi adenoideo-catarrali, otiti ricorrenti, difficoltà digestive, problemi posturali) ; di aiuto possono essere l’esame dell’appoggio linguale con gel alla fluorescina (si applica un poco di sostanza fluorescente sulla punta della lingua, s’invita il paziente a deglutire e dopo avere un poco oscurato l’ambiente s’illumina il cavo orale con una luce alogena blu , fig. 7), l’esame elettromiografico, la kinesiografia. (fig. 8 ) †

Fig. 8 In alto l’esame elettromiografico evidenzia uno squilibrio dei muscoli elevatori, in basso quello kinesiografico (sweep) mostra l’interposizione della lingua tra le arcate durante l’atto deglutitorio.

Riassumendo, quando ci troviamo ad esaminare un paziente con problemi disgnatici, prima d’impostare una terapia riabilitativa secondo qualsivoglia tecnica gnatologica, è opportuno fare un attento esame della postura, della cinesi linguale e della funzione deglutitoria.

Fig. 9 Postura linguale corretta***Fig . 10 Postura linguale scorretta***

*** Per cortese concessione del Dr. Antonio Ferrante
BIBLIOGRAFIAESSENZIALE
D.GarlinerImportanza di una corretta deglutizione
A.Ferrante Manuale pratico di Terapia Miofunzionale
A.Ferrante- V. De CiccoLa nuova ortodonzia
A. FerranteDalla deglutizione viziata ai problemi posturali. Procedure diagnostiche e terapeutiche

Scritto da Dott. Lorenzo Alberti
Roma (RM)
Collaboratore di Dentisti Italia

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