Denti del giudizio

Tutto ciò che è importante sapere quando si parla dei denti del giudizio.
by Dott. Paolo Passaretti 18-11-2012
Sull’argomento riguardante gli ottavi (denti del senno o denti del giudizio), si possono scrivere una infinità di cose. Io farò un breve ragionamento molto pratico e anche semplificato, per non entrare in parti troppo tecniche. Questo articolo deve per forza essere divulgativo, elementare, perchè c’è grandissima confusione su questo argomento e vorrei dare un modesto e semplice contributo, anche se già so che mi dilungherò molto, per fare luce su questo diffusissimo problema. Non mi rivolgo quindi di certo ai tecnici (i miei colleghi, che possono trovare fonti ben più qualificate di me), ma ai pazienti per tentare di dirardare nebbie fittissime che gravano su questa cosa..

Partiamo dal concetto che secondo le scuole di ortognatodonzia, le statistiche dicono che solo un 5% dei ragazzi italiani hanno “diritto” a tenerseli perchè hanno tutto lo spazio necessario affinchè i terzi molari del giudizio stiano perfettamente allineati, funzionali e funzionanti regolarmente come qualsiasi altro dente. Questo significa che il 95% dei ragazzi italiani (ovviamente è diverso, ad esempio, per altre razze, come quelle africane, dove la spaziatura della bocca è ben diversa per motivi genetici) hanno qualche reale problema a mantenere i denti del giudizio. L’aspetto principale (anche se qualche autore e di conseguenza qualche dentista la pensa diversamente) è che se un ragazzo raggiunge una dentatura perfetta, con o senza necessità di trattamento ortodontico, la nascita degli ottavi (quasi esclusivamente mi riferisco agli inferiori, perchè i superiori raramente combinano guai) può alterare profondamente una occlusione raggiunta con fatica ed in equilibrio o per meravigliose vie naturali. Gli spostamenti dovuti ad un dente del giudizio inferiore che spinge perchè lui non ha spazio, possono essere veramente considerevoli: capita di vedere (in soggetti che, avendone l’indicazione, non effettuano l’estrazione preventiva) da un anno all’altro profondi sconvolgimenti occlusali. L’anno prima erano tutti dritti, dopo la nascita (faticosissima in questi casi, perchè non c’è spazio) si affollano in maniera irreversibile (se non con un trattamento ortodontico, ex-novo, anche se c’era stato già prima un primo apparecchio)..


Questo dicono la maggior parte delle scuole di ortodonzia universitarie, fra cui la mia, Università di Torino, prestigiosissima, e questo io personalmente ho visto e constatato in tantissimi casi in quasi 30 anni di pratica ortodontica quotidiana..


Facciamo un passo indietro. Se il ragazzo in questione ha avuto necessità di un trattamento ortodontico, possiamo essere in grado, tramite l’esame cefalometrico con dentimetria (vi prego di leggere, se siete interessati, i miei articoli in proposito su questo tipo di analisi, indispensabili per progettare ogni caso di ortodonzia, nel mio sito www.passaretti.it), di fare una adeguata previsione di crescita e sapere già in tenera età con certezza quasi geometrica se quel soggetto avrà spazio o no e se dovrà affrontare l’estrazione precoce dei denti del giudizio.


Si parla di estrazione precoce o GERMECTOMIA (quando gli ottavi sono ancora un “germe” senza radici quindi attorno ai 15, max 16 anni) perchè il senso è, come spero abbiate capito, che questi elementi vanno tolti (nei casi in cui non hanno spazio, opvvero circa 95% dei soggetti) PRIMA DI NASCERE con adeguato intervento di piccola chirurgia orale ambulatoriale. Questo allo scopo di PREVENIRE che si crei un affollamento e uno scombinamento della occlusione.


Individuati i candidati, poi, alla età di riferimento, quindici anni o poco più, si effettua una nuova rx OPT panoramica che svelerà all’ortodontista se c’è la necessità (come da eventuale previsione) di questo intervento.


Il vero problema invece si pone per tutti quei ragazzi che non hanno fatto ortodonzia, o perchè non ne avevano bisogno, o per altri motivi. Se questi soggetti non hanno la fortuna di farsi visitare periodicamente da un occhio esperto di ortodonzia, c’è il rischio che sfuggano a questa diagnosi (che si chiama anche disodontiasi) e che quindi non venga proposto loro l’intervento intercettivo. Se non hanno modo di farsi vedere da un dentista che sia ortognatodontista, potrebbero non essere avviati per tempo all’estrazione precoce e si potrebbe verificare in loro il guaio di cui sopra: molti ne vedo che raccontano che pochi mesi prima era tutto bello dritto ed ora si è storto tutto. Un peccato perchè se fosse stato visitato prima, grazie a visite periodiche di prevenzione e controllo, non sarebbe successo.


Il fondamentale motivo per cui è così elevata la percentuale dei ragazzi che non hanno spazio per i denti del giudizio è che si tratta di una involuzione della specie, nel senso che questi denti erano necessari ai tempi della preistoria per masticare cibi molto molto duri, mentre ora (riguarda ad esempio altri organi, come l’appendice) non sono più utili e quindi si sviluppano male e danno guai.


Una volta, insomma, individuata la necessità di questo intervento precoce preventivo, la germectomia, ci si può chiedere in che cosa consista, ma prima ancora cosa succede se per paura o ansia, o addirittura per motivi “ideologici” la si rimanda o evita (magari perchè si pensa che è meglio tenere questi denti, per motivi .. “new age”, cioè per motivi di principio assai fantasiosi come ad esempio che questo dente se ce l’ha messo il buon Dio a qualcosa servirà.. Oppure che potrà essere utile in futuro per sostituire qualche altro dente perso: idee assurde perchè parliamo di casi ben precisi, peraltro sono la grande maggioranza, il 95%, in cui l’ottavo NON ha spazio, non andrà mai al posto di un dente buono, del settimo, e non servirà MAI a nulla se non a soffrire e generare guai grossi, e non potrà mai essere usato per la masticazione o per rimettere con un ponte altri denti perchè spesso hanno forme anomale e non utili, e -appunto- sono molto storti. E soprattutto perchè il vero obiettivo è, anche grazie alla eliminazione di questo scomodo inquilino della bocca che non ha diritto a starci da centinaia di migliaia di anni di evoluzione-involuzione, che potremo e dovremo conservare gli altri denti, quelli buoni, controllandoli spesso, ogni 6 mesi, che stanno dritti e masticano bene per evitare che succeda loro qualcosa e per farli durare tutta la vita..).


Oltre gli spostamenti e gli affollamenti di cui abbiamo accennato, c’è innanzitutto da dire che se il quadro è quello classico, ben delineato con netta necessità di estrazione precoce, se si rimanda la germectomia a 15 anni, nella stragrande maggioranza dei casi succede che poi bisogna fare una estrazione d’emergenza a 18,20,22 anni o quando il dente (in genere ritarda proprio perchè non ha spazio) prova a spuntare e non riuscendoci crea infezione e dolore, e tutta una serie di problemi che sono purtroppo in genere molto maggiori di quelli che ci sarebbero stati con la germectomia per tempo. Infatti, oltre a passare per tutte le situazioni di urgenza ed emergenza possibile con dolori gonfiori infezioni infiammazioni etc, l’intervento stesso di estrazione per disodontiasi, dai 18-19 in su, è molto più complesso e invasivo di quello a 16 anni (dente senza radici, e non in emergenza). L’osso, ormai quello di una persona adulta, è durissimo e calcificato in quel punto, ed il trauma estrattivo molto superiore che a 15 anni, quando l’osso è ben più tenero, Ed in più... i denti si sono spostati..!!!! Il giovane paziente stesso chiederà a gran voce un trattamento o ritrattamento ortodontico per raddrizzarli di nuovo. Assurdo, no?? Dover fare un secondo trattamento (o un primo in quei ragazzi che non ne avevano avuto bisogno) per qualche paura CHE IL PIù DELLE VOLTE è DEI GENITORI E NON DEL RAGAZZO-A, che, fidandosi del dottore che lo conosce fin da piccolo ed avendo un suo naturale coraggio perchè mai spaventato dal dentista, affronterebbe tranquiliissimo l’estrazione, mentre chi è che .. se la fa sotto .. sono i genitori perchè hanno pregiudizi ed imprinting negativo per quelli che erano purtroppo i dentisti dei tempi loro. Meglio dunque averlo fatto prima, per tempo, senza timori..


Ma se anche si supera questa fase, resistendo in qualche modo, la situazione di cui stiamo parlando, ovvero la disodontiasi dell'ottavo può portare, a causa della di carenza di spazio che è alla base della situazione, ad una compressione cronica del dente del giudizio contro il settimo che gli sta accanto e ad erosione di questo dente stesso oppure alla erosione dell' osso di sostegno del settimo, che poi cade precocemente a 35 o 40 anni.


Ma la più frequente conseguenza di queste situazioni è che l’ottavo si caria con estrema facilità. Non ha spazio, sta storto, mezzo dentro e mezzo fuori, è impossibile da pulire adeguatamente. Se si aspetta è tremendamente peggio: se si aspetta che arrivi il dolore, oltre il passaggio per sofferenze notevoli, una infinità di farmaci, c’è il fatto che l’estrazione di un dente del giudizio cariato che si sgretola sotto gli strumenti, diventa molto più difficile ed aggressiva perchè per toglierlo, c’è la necessità di avere un punto di presa più profondo visto che si è rotto-frantumato per la carie (a volte bisogna usare scalpelli che demoliscono l’osso..).


Un' altra evenienza della disodontiasi dell’ottavo è la comparsa di disturbi gnatologici. Facciamo un passo indietro. I quadri che ho descritto, come tutte le questioni nella medicina umana, possono avere diverse sfumature ed intensità. Fermo restando che solo uno sparuto 5% dei soggetti ha una perfezione occlusale comprendente i denti del giudizio, il restante 95% può avere diversi quadri di gravità del problema, in base allo spazio disponibile o non disponibile. Andiamo da quadri estremi in cui gli ottavi non hanno nessuno spazio (ed allora possono verificarsi quadri in cui si hanno disturbi seri come quelli descritti, fino al quadro in cui la Natura pensa da sola a risolvere tutto: il dente rimane dentro per tutta la vita senza dare disturbo alcuno o quasi, ma tenerlo dentro l’osso espone ad altro tipo ancora di possibili evoluzioni negative..) a situazioni in cui alla fine nascono (belli storti, stiamo parlando del 95 % non del %%) scombinano un po l’occlusione, non danno fastidio più di tanto, per periodi non troppo lunghi e con manifestazioni sopportabili, e l’estrazione viene rimandata a tempo indefinito, cioè mai perchè alle volte non si è mai comodi, se i disturbi sono sopportabili! Ma in questi casi, che spero di aver descritto con chiarezza, nella larga scala di grigi intermedi che ci può essere fra il bianco e il nero, l’occlusione si stravolge, ed in particolare dietro, proprio dove il dente del giudizio, storto, crea dei cosiddetti precontatti (contatti anomali di combaciamento fra i denti superiori ed inferiori) e questi punti di sforzo occlusale possono dare i famigerati DCM (disturbi cranio mandibolari) che creano, tramite il coinvolgimento della ATM, articolazione temporo mandibolare, disturbi a distanza, come mal di testa, tensioni muscolari, mal di schiena, difetti della postura della colonna vertebrale, difetti della forza muscolare e dell’equilibrio e una serie di altri sintomi che troverete descritti nel sito www.passaretti.it in altri articoletti dedicati. Questo può accadere anche se la bocca era in buona occlusione e vi rimane anche dopo la crescita degli ottavi, che magari non spostano granchè (ma anche una frazione può bastare a scombinare) e solo LORO, gli ottavi, ad essere in occlusione sbagliata perchè storti (siamo sempre in quel 95% dei casi in cui NON c’è veramente spazio), e quindi il problema è creato esclusivamente da loro stessi. In questi casi basta estrarre i denti del giudizio e i DCM fastidiosissimi, migliorano rapidamente..



Ma veniamo al punto cruciale del discorso: questa GERMECTOMIA che cosa è? Di che si tratta?? E’ un piccolo intervento che si fa in ambulatorio (non in ospedale!!!! Non c’è nessun motivo al mondo per farlo in ospedale, a meno che il paziente sia seriamente malato di suo), con l’anestesia locale e, per chi è assai fortunato di avere un dottore che la usa, con la mascherina della sedazione cosciente con protossido-ossigeno che toglierà ansie ed ogni dolore (leggete i numerosissimi articoli esplicativi in www.passaretti.it) e non c’è motivo al mondo per farlo in anestesia totale. Questo lo dico perchè molta gente pensa sia un grande intervento chirurgico: ricovero, anestesia totale etc.


Durante l’intervento OVVIAMENTE NON SI SENTE NULLA perchè c’è ovviamente l’anestesia. Nelle ORE (è una questione di ore, non di giorni) successive ci può essere qualche fastidio, qualche gonfiore, ma si tratta di poca cosa, e destinata, ogni ora che passa, a diminuire e a normalizzarsi. C’è da stanziare un giorno di riposo ed eventuale assenza da scuola, o due, ma non di più. I postumi sono tanto maggiori quanto il dente era messo male, quanto si è aspettato, quanto più grande (dai 15-16 anni in poi) è il ragazzo-a. E peggio ancora, se si è aspettato di avvertire i primi sintomi (quindi infiammazione-infezione). Ricordiamo che non parliamo di casi generici, ma di quel 95% di ragazzi che non ha spazio per il dente del giudizio.. Quindi di soggetti che il problema ce l’hanno e ce l’hanno davvero. Un fattore essenziale per il post-estrazione è quella che è stata la delicatezza e l’abilità del dentista che ha fatto l’intervento: un chirurgo orale esperto agisce in modo delicato ed esperto con grande tecnica e quindi “mortifica” i tessuti in maniera minimale esercitando minimo trauma o nullo. Da questi fattori dipende come vanno le cose dopo l’estrazione. Un modo davvero sostanziale per modificare in meglio il decorso post operatorio è la LLLT, terapia laser di fotobiostimolazione. Questa nuova straordinaria tecncica (che è descritta in altro articolo del sito www.passaretti.it) stimola una guarigione molto più rapida, minore gonfiore e dolore, decorso molto più favorevole. Alcune sedute laser da iniziare prima durante e dopo l’intervento, effettuano una stimolazione fotonica dei tessuti che reagiscono meglio e guariscono prima con fastidi molto inferiori. Ci sono letteralmente migliaia di studi internazionali approvati sulla LLLT e la sua efficacia.


Per chiarire altri aspetti di questo intervento, possiamo dire che la durata non supera la mezz’ora-quaranta minuti fra tutto. Nei gg successivi bisognerà stare un po’ attenti alla alimentazione. Il ghiaccio aiuterà molto e va messo nelle primissime ore. La igiene orale dovrà continuare nella maniera più assoluta, senza mai interruzioni ed anche col massimo impegno, perchè se la bocca si riempie di germi, sono possibili complicazioni e ritardi di guarigione sostanziali. Ma in definitiva questa germectomia è solo una estrazione. Come tante altre. Nulla di speciale, nulla di più. Le differenze sono quelle che ho detto: l’operatore deve essere uno specialista, più è bravo ed allenato meglio vanno le cose; in più di una estrazione normale ci sono i punti; in meno c’è il fatto che si tratta di un germe, cioè di un dente (a 15 anni, quando è proposto questo intervento) piccolo, senza ancora radici. Può gonfiare un po’, ma non fa male tanto, solo poco e pian piano passa, e specie se si usa il laser, tutto è minimizzato al minimo. Ci si deve aiutare con qualche farmaco, antibiotici che coprono da rischi e antidolorifici. Ma solo per pochi gg: i primi per 5-6 gg, i secondi (basta paracetamolo da solo) per un paio di giorni e poi solo al bisogno. Le limitazioni riguardo l’alimentazione non sono ferree. Le limitazioni delle attività (scuola e sport) sono per un giorno solo. Al massimo due.


Si tratta alla fine di un passaggio quasi obbligato per quasi tutti i ragazzi (quell’incredibile 95%). I miei figli anche lo hanno dovuto fare. E sono ben sopravvissuti. Quindi, bando a tanta paura!! Questa semmai si cura o meglio ancora si previene col protossido di cui parlavo sopra e per il quale vi rimando al mio sito: www.passaretti.it


Scritto da Dott. Paolo Passaretti
Civitanova Marche (MC)
Consulente di Dentisti Italia

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