Le lesioni del nervo alveolare inferiore (nai) nella pratica odontoiatrica

Cause - Eziologia, Sintomi, Diagnosi e Trattamento
by Dott. Giulio Sbarbaro 14-04-2014

Il nervo alveolare inferiore (NAI) è un nervo prevalentemente sensitivo, ramo della terza branca del trigemino, il nervo mandibolare. Entra  nella mandibola attraverso il forame mandibolare, posto sul versante mediale della stessa, per entrare nell'omonimo canale mandibolare (al cui interno troviamo anche arteria - vena alveolare inferiore); decorre all'interno del canale (emettendo una serie di rami collaterali destinati agli elementi dentari posteriori) e, in prossimità del forame mentoniero, si divide nei suoi due rami terminali, il nervo mentale ed il nervo incisivo (quest'ultimo continua all'interno del medesimo canale, anastomizzandosi con il controlaterale). Porta quindi la sensibilità all'intera arcata inferiore (denti e mucose), al labbro e al mento, e pertanto, come illustrato in seguito, una sua lesione comporta esclusivamente alterazioni della sensibilità associate o meno a dolore (ma mai paralisi di tipo motorio).

Il NAI, per le sue caratteristiche anatomiche, è quindi lo "sfortunato protagonista", fra i nervi che interessano il cavo orale, di frequenti traumi - lesioni legate alla pratica odontoiatrica quotidiana.

La classificazione di riferimento, per tutte le lesioni nervose, è quella di Seddon: neuroaprassia (la forma meno grave che si configura come un semplice difetto di tipo funzionale, senza interruzione delle fibre assonali e con ottima prognosi di recupero spontaneo entro i due mesi), assonotmesi (lesione microscopica delle fibre nervose assonali, ma non macroscopica, con prognosi buona e risoluzione spontanea entro i 6 mesi), neurotmesi (lesione macroscopica con sezione del nervo e deficit completo della funzione nervosa, con prognosi decisamente peggiore e risoluzione più complessa e parziale che spesso richiede l'intervento chirurgico).

Premesso questo, le possibili  e più frequenti cause di lesioni del nervo alveolare inferiore sono da ricercarsi, in primis, nell'avulsione degli ottavi inferiori inclusi. Spesso, questi denti del giudizio, hanno rapporti di contiguità o di continuità con il canale mandibolare e, se non si opera con la massima cautela (con il supporto di esami radiografici quali panoramica e sopratutto TAc - Dental Scan che ci indicano con precisione il rapporto fra radici del dente da estrarre e canale mandibolare), il rischio di danni di tipo compressivo - da stiramento e da sezione parziale/totale del nervo è elevato. Se è vero che nei primi due casi, cioè compressione e stiramento, possiamo parlare di neuroaprassia e assonotmesi, quindi con prognosi favorevole e recuperi spontanei - completi entro i 2 - 6 mesi, nel secondo caso, la lesione parziale o totale del nervo (neurotmesi), comporta problematiche ben peggiori e più difficilmente risolvibili. Altre cause di lesioni al NAI, durante la pratica odontoiatrica quotidinana, sono rappresentate all'implantologia (utilizzo di frese rotanti in prossimità del canale mandibolare e/o inserimeno di impianti all'interno dello stesso), dai prelievi ossei mandibolari per l'esecuzione di innesti, dall'enucleazione chirurgica di cisti mandibolari, dall'esecuzione di apicectomie, da stravaso di materiale endodontico all'interno del canale mandibolare (in questo caso si tratta di un danno di tipo irritativo), da anestesia tronculare - blocco del NAI. Come si può dedurre, le cause più frequenti (e con le problematiche maggiori) di danni - lesioni al NAI sono da ricercarsi nella pratica chirurgica odontoiatrica (chirurgia orale ed implantologia), ma anche nell'ambito di procedure endodontiche tradizionale ed anestesiologiche (seppure in questi casi con disagi di più semplice risoluzione).

A livello sintomatologico, le lesioni a carico del NAI comportano: nell'80% dei casi ipoestesia - anestesia completa del terrirorio di competenza del nervo (alterazioni della sensibilità senza dolore); nel 10% dei casi anestesia dolorosa; nel restante 10% dei casi disestesie varie (cioè alterazioni della sensibilità vissute con fastidio). Se si ha soltanto perdita o comunque alterazione della sensibilità, senza dolore, in corrispondenza del territorio di competenza del NAI (cioè labbro inferiore e mento), solitamente, anche nei casi più gravi, superata una fase iniziale di fastidio intenso, il paziente tollera nel tempo la sintomatologia: da un lato questa tende a regredire spontaneamente (in molti casi completamente e senza esiti), dall'altro il paziente, con il passare delle settimane, avverte molto meno il suo deficit (componente psicologica). Se è presente dolore, in qualunque forma ed associazione con alterazione della sensibilità, il paziente subisce invece un significativo deterioramente della qualità della vita nell'immediato e nel tempo (legato appunto a questa sorta di anestesia dolorosa o iperalgesia che si viene a creare).

Dal punto di vista diagnostico, di per sè, la diagnosi di lesione nervosa appare semplice: se il paziente riferisce anestesia/ipoestesia/parestesia/algie....la lesione è avvenuta! È però più difficile capire se questa lesione sia in grado di risolversi spontanemanete ed in tempi brevi, con completo (o quasi completo) recupero funzionale, oppure se ci sia da aspettarsi tempi di recupero molto lunghi, recuperi parziali - incompleti ed eventualmente non spontanei. L'odontoitra dovrà raccogliere in primis una completa anamnesi dal paziente, al fine di capire che tipo di intervento ha subito, quando e con che modalità e cosa ha avvertito durante lo stesso: se, ad esempio la lesione del NAI è all'interno del canale mandibolare, il nervo riesce ad auto-ripararsi in grandissima parte spontaneamente (la retrazione elastica delle fibre è ridotta dal canale stesso che funge da guida per il recupero); se avviene esternamente, la rigenerazione spontanea è molto più complicata per allontanamento non contenuto - controllato dei due monconi stessi. Importanti anche la valutazione della sintomatologia clinica (sintomi - segni clinici), la valutazione strumentale neurofisiologica (con appositi elettrodi, per valutare l'intensità di percezione dello stimolo), gli esami radiografici (Tac mandibolare). Una volta definita la diagnosi di lesione nervosa nei suoi dettagli, è bene tenere in considerazione due aspetti fondamentali. In primo luogo sono da considerare le tempistiche: se la lesione è reversibile spontanemente il NAI riprende la sua funzionalità nel giro di 2-3 mesi (ripristino fisiologico della sensibilità); se, trascorso questo periodo di tempo, l'anestesia/parestesia si mantiene inalterata o quasi, siamo di fronte ad una lesione non reversibile spontaneamente (o comunque solo in minima parte, con mancato ripristino della fisiologica sensibilità o ripristino solo parziale della stessa). In secondo luogo, è di fondamentale importanza distinguere fra lesioni che causano soltanto alterazioni della sensibilità a livello di anestesia - ipoestesia e lesioni che portano invece algie - dolore: nel primo caso il paziente viene sottoposto ad un accurato follow-up, per valutare nel tempo le modifiche dei disturbi (solo nel caso questi si protraggano, in maniera insostenibile per il paziente, per oltre 8 mesi, si prende in considerazione l'intervento); nel secondo caso deve essere indirizzato quanro prima verso l'intervento chirurgico, in modo tale da ottenere i migliori risultati posibili (la parola d'ordine in questo caso è urgenza operatoria, in modo tale da avere una prognosi migliore ed evitare cronicizzazioni negative). Da ciò si evince come sia di fondamentale importanza per l'odontoiatra evitare categoricamente diagnosi imprecise e ritardi diagnostici.

Per ciò che concerne il trattamento, si distinguono essenzialmente quello medico da quello farmacologico. Il primo viene applicato nell'immediato post-lesione per alleviare la sintomatologia acuta (edema del nervo) ed agevolare i processi riparativi del nervo (cortisonici, farmaci neuro-protettivi come la vitamina B) e per alleviare le algie non responsive al trattamento chirurgico (farmaci anti-epilettici). Il secondo è indicato in caso di algie o mancata accettazione, da parte del paziente, di eventuali deficit funzionali residui quali marcate ipoestesia - disestesia, e prevede essenzialmente interventi di anastomosi nervosa da eseguirsi in anestesia generale (nessun movimento del paziente è tollerato) ad opera di uno specialista microchirurgo; nei casi di ipo-anestesia, si ottengono ottimi risultati con questo tipo di intervento (fino all'80% del recupero, con la ripresa funzionale che inizia nel giro di 3-4 mesi e si completo nell'arco di 12 - 24 mesi); nei casi di algia, i risultati sono peggiori e strettamente correlati alla tempistica dell'intervento (se si interviene entro i primi 2 mesi, si ha di fatto un successo pari al 90% relativo alla risoluzione del sintomo dolore....se si interviene dopo i 12 mesi, i risultati sono talmente scoraggianti da sconsigliare l'intervento). In associazione a questi approcci terapeutici, è d'aiuto l'applicazione di imoianri di neuromodulazione (aiutano a controllare le algie) e può essere anche utilizzata la psicoterapia (aiutare cioè il paziente ad accettare il suo stato).

Per concludere, se da un lato è vero che il NAI è ad alto rischio traumi - lesioni durante la pratica odontoiatrica quotidiana (sopratutto chirurgica, ma non solo), è vero anche che spesso si tratta di lesioni con limitata sintomatologia parestetica - anestetica - ipoestetica, che vanno incontro a risoluzione spontanea e completa nell'arco di poche settimane e che possono essere trattate farmacologicamente (per le fasi iniziali più fastidiose). Questo sopratutto se la lesione avviene all'interno del canale mandibolare (qui, come abbiamo visto, il nervo tende ad auto-ripararsi). Esistono però anche lesioni più gravi ed importanti (sezioni del nervo), che comportano fenomeni algici pesanti per il paziente o anestesie-parestesie non gestibili dallo stesso e che non regrediscono spontaneamente nè vanno incontro a restitutio ad integrum, tali da richiedere un intervento di microchirugia specifico (associato ad adeguato supporto farmacologico). Questo sopratutto se la lesione è extra-ossea oppure il canale risulta occupato da corpi estranei non rimossi per tempo (o non rimovibili con le metodiche tradizionali). 

 

Scritto da Dott. Giulio Sbarbaro
Zocca (MO)
Consulente di Dentisti Italia

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