Riabilitazione protesica fissa totale e chirurgia preprotesica

Nel caso presentato, il paziente è portatore di problemi conservativi, protesici, gnatologici e parodontali, con restauri irrazionali e una dimensione verticale alterata.
by Dott. Gustavo Petti 16-02-2009

Ogni restauro, anche il più "bello", è condannato all'insuccesso se non è, appunto, un restauro, cioè se non è fatto in modo da incorporarsi perfettamente nell'originale, ossia nella bocca del paziente.

Questo concetto, è alla base di ogni lavoro riabilitativo odontoprotesico.

Del resto, è vero che tale opera di inserimento del manufatto nell'originale è tanto più fattibile quanto più sono armonizzate, nella bocca del paziente, le tre componenti fondamentali: gengiva, osso alveolare e dente. E per questo motivo che si dovrebbe guardare al restauro protesico con quella che l'autore definisce "mentalità parodontale". In questo caso clinico, l'autore si è trovato ad affrontare situazioni complesse che gli hanno imposto un approccio multidisciplinare. Ed è precisamente in situazioni come queste che il punto di partenza dell'odontoiatra dovrebbe essere proprio quello parodontale, inviando eventualmente il paziente allo specialista per compiere i trattamenti necessari in funzione preprotesica.

Nel caso presentato, il paziente è portatore di problemi conservativi, protesici, gnatologici e parodontali, con restauri irrazionali e una dimensione verticale alterata.

La figura 1 mostra una bocca con problemi conservativi, protesici, gnatologici e parodontali non indifferenti. Vi sono numerosi restauri irrazionali (per esempio l'1.1 pensile che esercita indubbiamente una leva sfavorevole sul 2.1), cavità cariose e restauri sotto gengiva, nonchè una dimensione verticale alterata.

Dopo aver attuato i trattamenti endodontici e conservativi necessari, si procede al restauro con pernomonconi in oro degli elementi dentali più compromessi (figure 2-3). Poichè si dovrà intervenire parodontalmente su tutta l'arcata superiore per il trattamento dei difetti ossei presenti e per immobilizzare gli elementi dentali più compromessi dal punto di vista parodontale (in particolare il 2.1 che ha una mobilita di II grado), si realizza una protesi provvisoria con battuta in lega palladiata per mantenere la dimensione verticale. Non si è ritenuto fosse necessaria, in questo caso, la realizzazione di una protesi in lega palladiata e faccetta in Isosit o meglio ancora in oro, perchè si prevedono tempi sufficientemente brevi per completare il caso. Si ripristina l'armonia delle forme nell'emiarcata superiore destra con una gengivoplastica (figura 4) che si estende anche mesialmente al 2.4 (figura 5), Si scolpisce quindi un lembo mucoperiosteo modificato, perchè privo di incisioni di scarico verticali, per il trattamento delle tasche parodontali e per avere un accesso ai corrispondenti difetti ossei dal 2.1 al 2.6 (figura 6). Dopo aver realizzato un accurato curettage e scaling si procede a una osteotomia - osteoplastica, in particolare nella zona ossea mesiale al 2.6, dove è presente un modesto cratere osseo interprossimale, creando con una lima un piano inclinato palatale (figura 7). La figura 8 evidenzia il ripristino della morfologia ossea corretta. Solo ristabilendo l'armonia delle forme dell'osso, la sua morfologia a festone, i canali di scarico sui setti interdentali, è possibile restituire la sua naturale funzione al parodonto. La dove il difetto osseo non è trattabile resettivamente, come nel caso del difetto osseo mesiale e palatale al 2.1, si ricorrerà alla ricostruzione con innesto osseo (figura 9). In questo caso è stato usato osso artificiale: un'idrossiapatite microporosa, costituita da un'organizzazione continua di canalicoli che costituiscono un terreno ideale per favorire la crescita del tessuto osseo ospite al suo interno.

La figura 11 mostra una lesione cariosa del 4.5 che si estende sotto il margine gengivale e un restauro irrazionale in amalgama del 4.4, che si estende anch'esso sotto gengiva. In entrambi i casi dobbiamo ottenere un allungamento della corona clinica per esporre i margini duri sani dei denti in questione e ottenere così un corretto sigillo. Sul versante linguale non vi sono problemi e si può attuare una semplice gengivectomia (figura 12).
Dal lato vestibolare, la quantità di gengiva aderente, che è insufficiente, non consente l'attuazione di una gengivectomia. Bisogna ricorrere perciò a un lembo riposizionato apicalmente.
Si scolpisce un lembo mucoperiosteo che si estende a tutta l'arcata inferiore per avere accesso anche alle lesioni ossee del gruppo frontale. Si rimodella il tessuto osseo con strumenti ruotanti sotto spray lontano dalle radici e con strumenti a mano in prossimità di esse (Petti 1986) (figura 13). Si incide verticalmente il lembo a spessore totale mesialmente al 4.4, (figura 14), per poter riposizionare apicalmente il lembo (figura 15). Si porta a termine la sutura a punti staccati.

La figura 16 mostra l'adeguata esposizione dei margini duri dei 4.5 e 4.4; si può cosi realizzare un corretto pernomoncone sul 4.5 e una corretta preparazione protesica sul 4.,4 (figura 17).
Si preparano protesicamente tutti gli elementi frontali avendo cura di realizzare un riallineamento dei monconi. Dopo la registrazione con l'arco facciale, si trasferiscono i modelli sull'articolare e si realizzano correttamente le protesi inferiore con attacchi e superiore (figure 18-22).
E' da notare in particolare la perfetta guarigione ottenuta e l'armonia delle forme realizzata in corrispondenza dei 4.5 e 4.4, nonché il contemporaneo approfondimento a livello del fornice.

La figura 23 mostra la situazione ossea riportata su carta millimetrata a sinistra e due anni dopo, a destra, in entrambe in alto la situazione vestibolare, superiore e inferiore, in basso quella palatale (linguale) superiore e inferiore. La figura 24, rappresenta i modelli della bocca della paziente rispettivamente prima e 30 mesi dopo la cura. La figura 25 mostra invece l'immagine ortopantomografica all'inizio della cura.
In particolare, la figura 26 mostra da sinistra a destra e dall'alto in basso l'aspetto radiografico del gruppo frontale superiore all'inizio del trattamento, al momento del trattamento
endodontico e dell'esecuzione del perno moncone sul 2.2, all'impianto osseo e, infine, dopo 26 mesi dall'inizio della cura e a 13 mesi dall'intervento parodontale. La figura 27 illustra la situazione radiografica dell'1.7 (primo a sinistra in alto) e dell'1.3 (primo a sinistra in basso), che non presentavano particolari problemi, e dell'emiarcata superiore sinistra, rispettivamente prima dell'intervento, dopo 6 mesi, dopo 12 mesi e, infine, dopo 26 mesi dall' inizio del trattamento (ma solo a 13 mesi dall'intervento parodontale).

Dai controlli radiografici si può notare la progressione del miglioramento della morfologia ossea a livello della zona interprossimale tra 2.5 e 2.6 (dove è stato creato il piano inclinato palatale per la correzione del modesto cratere).
Nella figura 28 si vede l'immagine radiografica a livello dei due premolari inferiori destri prima e 13 mesi dopo l'intervento.
Le figure 29 e 30 infine, mostrano la morfologia del contorno osseo del gruppo frontale inferiore prima e 13 mesi dopo la rimodellazione ossea, che rimane stabile nel tempo (Ochsenbein, 1958).

In fondo, dopo le fotografie del Caso Clinico presentato, per completezza, si mostrano alcuni manufatti protesici particolari che in questo caso clinico non è stato necessario predisporre. Si tratta delle Figure dalla 31 alla 36.



Scritto da Dott. Gustavo Petti
Cagliari (CA)
Consulente di Dentisti Italia

Caso iniziale: una bocca con problemi conservativi, protesici, gnatologici e parodontali non indifferenti. Vi sono numerosi restauri irrazionali (per esempio l'1.1 pensile che esercita indubbiamente una leva sfavorevole sul 2.1), cavità cariose e restauri sotto gengiva, nonchè una dimensione verticale alterata.
Esecuzione dei pernomonconi in dura lay
Cementazione dei pernomonconi fusi in oro e preparazione dei monconi di tutta l'arcata superiore
Gengivoplastica eseguita sull'1.3 vengono poi eseguiti currettage e scaling sull'1.7
Gengivoplastica mesiale al 2.4
Lembo mucoperiosteo a bisello interno, sollevato il quale si evidenzia il tessuto di granulazione
Creazione di un piano inclinato in senso palatale per la correzione resettiva di un cratere mesiale al 2.6
Fig. 8 Osteotomia-osteoplastica eseguita ed evidenziazione di un difetto osseo complesso a più pareti mesiale e palatale al 2.1
Impianto in idrossiapatite microporosa eseguito e modellato. Si chiude poi con una sutura a punti staccati
Aspetto dei tessuti 30 giorni dopo l'intervento
Carie che si estende sotto il margine gengivale del 4.5 e otturazione irrazionale sottogengiva del 4.4, entrambe in presenza di una zona non adeguata di gengiva aderente
Gengivectomia linguale.Successivamente si eseguirà un lembo vestibolare mucoperiosteo
Osteotomia osteoplastica con strumento ruotante (quindi a mano)
Incisione verticale
Lembo riposizionato apicalmente e suturato a punti staccati
Le corone cliniche dei due premolari sono esposte e ben aggredibile
Dopo la costruzione del perno moncone fuso in oro e la preparazione adeguata della spalla di entrambi i premolari coronalmente all'attacco gengivale, si completa la preparazione protesica di tutto il gruppo frontale
Trasferimento dei modelli su articolatore e conseguente corretta esecuzione della protesi
Protesi in oroplatino porcellana inferiore con attacchi di precisione e scheletrato con attacchi, ma senza fresature e bracci d’appoggio non realizzati per “abbattere i costi già notevoli”, per volontà della paziente. Per suo stesso desiderio non si è proceduto alla riabilitazione implantologia dei sestanti posteriori.
Particolare dell'aspetto della gengiva in corrispondenza dei 4.5 e 4.4 dopo 26 mesi
Protesi fissa superiore in oro - platino – porcellana.“Linea del sorriso”.
La Protesi Fissa definitiva, inserita nell’arcata superiore
Situazione ossea su carta millimetrata, a sinistra al momento dell’intervento e a destra due anni dopo.
Modelli della situazione paziente prima e dopo la riabilitazione: sono evidenti i problemi di dimensione verticale, gnatologici e protesici che si sono risolti
Ortopantomagrofia all'inizio del trattamento
Rx del gruppo frontale superiore rispettivamente al momento del trattamento, della cura endodontica e protesica del 2.2, dell'impianto osseo e infine del risultato dopo 26 mesi dall'inizio della cura, ma 13 mesi dopo l'impianto
In alto a sinistra e in basso a sinistra, rispettivamente la situazione del 1.7 e 1.3; da sinistra a destra e dall'alto in basso, la situazione rispettivamente prima dell'intervento, dopo 6 mesi, 12 mesi e 26 mesi dall'inizio della cura
Radiografie prima e 13 mesi dopo l'osteoplastica e il riposizionamento apicale del lembo
Radiologie del contorno osseo del gruppo frontale inferiore prima dell'osteotomia-osteoplastica.
e RX del contorno osseo del gruppo frontale inferiore 13 mesi dopo la rimodellazione ossea
Nei casi più complessi …Si realizza una protesi in lega palladiata, con un abbozzo di modellatura in resina come protesi di prova, per controllare e registrare i dati occlusali e gnatologici necessari. Questo tipo di protesi lo si può rifinire per avere un’eccellente Protesi Parodontale, se si dovessero immobilizzare i denti con mobilità dal 2° in su e poter aspettare così la guarigione dell’intervento chirurgico osseo rigenerativo, il cui risultato si ha dopo 12-24 mesi (vedere figure sotto 32 e 33). Solo dopo, potremo costruire la Protesi Definitiva in Oro Ceramica!
La protesi parodontale deve avere delle caratteristiche particolari perché in genere deve stare in bocca da se a ventiquattro mesi. Tanto è il tempo che occorre all'osso per rigenerarsi completamente e guarire. Solo dopo questo lasso di tempo si dovrà fare la protesi definitiva. Dovendo rimanere così tanto tempo in bocca, la protesi parodontale non può essere fatta di resina perché i monconi, non sigillati adeguatamente dalla resina andrebbero incontro a malacia, ossia a rammollimento per l'umidità che si creerebbe col tempo sotto la protesi di resina, con gravissime conseguenze. Inoltre la resina si fratturerebbe e si consumerebbe, alterando i rapporti tra i denti e tra le arcate.
Si ricorre così alla costruzione di un manufatto protesico di lega palladiata ( o anche in Titanio) che ha la resistenza e precisioni sufficienti per "stare in bocca" anche diversi anni senza che si compromettano i monconi, il suo colore è grigio scuro lucido e ha sulle superfici esterne, per motivi estetici, delle faccette in resina o altri materiali (questo tipo di corona si chiama veener).
Quando è possibile, anziché limitarsi a fare degli attacchi di precisione semplici, come nel caso presentato, si procede alla esecuzione di un manufatto protesico più “sofisticato”, con fresatire e bracci guida d’appoggio: Attacco a "T" extra coronale con un corpo maschio e vite per regolarne la frizione e bracci guida. 35. Una matrice riducibile in oro-platino per ceramica con fresature nella protesi fissa per i bracci guida della protesi rimovibile.
Una matrice riducibile in oro-platino per ceramica con fresature nella protesi fissa per i bracci guida della protesi rimovibile.
Particolari ingranditi dell' attacco intracoronale per ceramica a ritenzione orizzontale tipo Mac Collum in posizione intermedia nella protesi fissa e le fresature proprimente dette con i bracci guida della protesi rimovibile.

TAG: Riabilitazione Protesica Fissa Totale e Chirurgia

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