Riabilitazione orale parodontale e protesica completa, in un caso complesso di compromissione grave parodontale ossea, conservativa, endodontica, protesica in presenza di insufficienza di gengiva aderente.

Da un lato, parodontologia per rigenerare i tessuti parodontali perduti, dall'altro odontoiatria nel rispetto del parodonto; obiettivo comune: mettere il paziente nella condizione di mantenere nel tempo l'igiene orale e la nuova situazione di armonia delle forme che in ultima analisi significano salute.
by Dott. Gustavo Petti 27-03-2009

L'eliminazione dei fattori eziologici e la correzione delle anormalità parodontali rappresentano spesso la fase preliminare necessaria a ogni riabilitazione orale. Come è noto la causa prima della malattia parodontale e la placca batterica e la sua interazione col sistema immunitario.

 

Il principale obiettivo del trattamento e dunque quello di creare un ambiente orale che il paziente possa mantenere pulito. Da un lato, quindi, parodontologia per rigenerare i tessuti parodontali perduti, dall'altro odontoiatria nel rispetto del parodonto; obiettivo comune: mettere il paziente nella condizione di mantenere nel tempo l'igiene orale e la nuova situazione di armonia delle forme che in ultima analisi significano salute.

 

La filosofia di questo pensiero si concretizza in modo ottimale allorquando verranno affrontati, nonché risolti tutti i problemi inerenti la riabilitazione della emiarcata inferiore destra del caso clinico che andiamo a esaminare.

 

Questo caso presentava molteplici problemi: c'era una lesione di terzo grado passante dalla radice del 4.7, che presentava inoltre un'intensa area di osteolisi periapicale, con necrosi pulpare. Mesialmente al 4.3, un emisetto non trattabile con la semplice chirurgia recettiva. Mesialmente al 4.4 una tasca ossea a tre pareti di tali dimensioni e conformazione da imporre la scelta di un trattamento chirurgico ricostruttivo.

 

Le radiografie mettono in evidenza i difetti ossei descritti. Tutto il gruppo frontale inferiore aveva una mobilità di secondo grado per cui è necessaria una immobilizzazione temporanea dei denti frontali con una legatura parodontale. In corrispondenza dei 4.3 e 4.4 la quantità di gengiva aderente era nettamente insufficiente. Dopo aver effettuato una accurata preparazione iniziale della bocca e rivalutazione del caso parodontale (estese entrambe, ovviamente, a tutto l'apparato stomatognatico), si predispone il piano di trattamento, concentrando pero la nostra attenzione solamente sulla emiarcata inferiore destra.

 

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Uno dei problemi più importanti per il terapista, riguarda il trattamento delle parodontopatie degli elementi pluriradicolari. E' ferma convinzione di chi scrive, che, per le caratteristiche biologiche dei tessuti, non si debba effettuare alcuna separazione di radice, prima della terapia endodontica. Tra l'altro se la terapia endodontica viene effettuata prima, e più agevole portarla a termine. Infine (per le note interazioni endoparodontali) un dente trattato endodonticamente perchè in necrosi pulpare, possiede uno scarso potere negativo nel processo di riparazione parodontale. La figura 1 mostra il 4.7 con grave compromissione sia coronale che del fondo della camera pulpare. La Rx illustrata nella figura 2 conferma l'esistenza di tali lesioni ed evidenzia la seria compromissione ossea interadicolare e periapicale. Dopo aver completato le terapie endodontiche, si scolpisce un lemno mucoperiosteo, dopo accurato curettage e levigatura radicolare, si rimodella l'osso, si tratta il difetto osseo interadicolare a forma di cratere con tendenza a formare una tasca a quattro pareti cicumferenziale vestibolarmente e mesialmente alla radice distale del 4.7, innestando l'osso eterologo .Si eliminano tutti i sottosquadri, il tetto della biforcazione e si corregge la vicinanza delle radici, realizzando anche un'odontoplastica, fino ad arrivare a una preparazione differenziata, eliminando cioè tutte le concavità e tutte le possibili zone in cui poi non si potrebbe mantenere una corretta igiene orale. Avendo ristabilito una corretta morfologia ossea interadicolare, essendo la mobilita delle singole radici, una volta separate, più che accettabile e avendo creato con una preparazione differenziata delle stesse la possibilità del mantenimento igienico corretto, si decide di conservare entrambe le radici. A guarigione avvenuta dei tessuti, si possono preparare protesicamente le radici con corone a perno provvisorie realizzate singolarmente per consentire l'igiene della zona interadicolare. L’ultima figura illustra la situazione Rx del 4.7 18 mesi dopo l'intervento, l'area di osteolisi periapicale è riassorbita, la continuità, a livello interadicolare, della corticale ossea e ristabilita e il difetto osseo corretto. Si procede alla realizzazione di due perni monconi fusi in oro (figura 7), in modo da ottenere due solidi pilastri terminali per una riabilitazione protesica fissa della emiarcata destra inferiore.

 

Dopo aver immobilizzato temporaneamente il gruppo frontale inferiore con una legatura parodontale, per evitare il trauma di occlusione secondario, si scolpisce un lembo a tutto spessore, modificato, dal 4.4 al 3.3. Attuato curettage e scaling e rimodellata la morfologia ossea per restituire l'armonia delle forme e quindi la funzione a tutto il gruppo frontale, si procede a un innesto osseo riassorbibile, una matrice sintetica riassorbibile costituita da esafosfato tricalcico ceramizzato in forma sinterizzata.. Si procede alla sutura a punti staccati. Le figure, mostrano rispettivamente i difetti ossei prima dell'intervento e dopo 4 anni, rispettivamente a livello dei 4.4, 4.3 e del gruppo frontale inferiore. Si cementa provvisoriamente quindi la protesi parodontale provvisoria in lega palladiata (per avere una buona chiusura, rispetto del parodonto e mantenimento della dimensione verticale) in attesa della completa guarigione.

 

Per aumentare la gengiva aderente in corrispondenza di questi due importanti pilastri di ponte, si realizza un innesto libero di gengiva ricorrendo alle consuete metodiche. Data l'estensione della zona del prelievo dell'innesto, per avere una buona emostasi e una guarigione meno dolorosa per il paziente, si è proceduto a innestare con colla di fibrina umana una membrana amniotica sulla zona donatrice. A distanza di sei mesi si può ripreparare la spalla dei monconi, rilevare una corretta impronta di precisione e costruire la protesi definitiva in oro-platino-porcellana. Le corone sulle radici separate del 4.7 sono state realizzate solo in oro-platino per avere spazi più sottili in particolare tra la radice mesiale e quella distale per meglio consentire l'igiene della zona. L’ultima figura mostra l'immagine Rx del 4.7 dopo 4 anni.

 

In conclusione, in questo caso clinico , integrando tra loro conservativa, endodonzia, protesi, gnatologia e parodontologia, è stato possibile raggiungere i due principali obiettivi dell'odontoiatria: ricostruire i tessuti distrutti (dentali e parodontali), e soprattutto creare un ambiente orale tale che il paziente possa mantenere pulito.



Scritto da Dott. Gustavo Petti
Cagliari (CA)
Consulente di Dentisti Italia

Radice del 4.7 molto compromessa e con lesione di III Classe della biforcazione e compromissione del "pavimento" della camera pulpare
Immagine Rx del 4.7: lesione parodontale interadicolare e area periapicale di osteolisi con compromissione del "pavimento" della camera pulpare"
Innesto con osso bovino deproteinizzato
Sutura a punti staccati
A guarigione avvenuta si costruiscono due corone provvisorie a perno
Immagine Rx dopo 18 mesi: l'osteolisi è scomparsa e la continuità corticale interadicolare ristabilita
Costruzione di due perni monconi in dura lay che vengono poi fusi in oro
Curretage e root planning e osteoplastica.L’arcata dentaria frontale inferiore è stabilizzata provvisoriamente con una legatura parodontale, avendi i denti una mobilità di secondo grado. La Legatura verrà rimossa non prima di 12-24 mesi, il tempo della guarigione ossea definitiva!
Innesto osseo mesialmente al 4.3 e al 4.4
Sutura a punti staccati
Immagine Rx dei difetti ossei mesiali al 4.4 e 4.3 rispettivamente prima dell'intervento osseo ricostruttivo
Immagine Rx dell'osso mesiale al 4.4 e 4.3 - 4 anni dopo l'intervento osseo ricostruttivo
Immagine Rx della morfologia ossea del gruppo frontale prima dell'intervento di osteotomiaosteoplastica
Immagine Rx della morfologia ossea del gruppo frontale, 24 mesi dopo l'intervento di osteotomiaosteoplastica. Il "recupero osseo" è limitato dal grave riassorbimento orizzontale dello stesso. I difetti verticali hanno, invece, avuto un ccellente recupero. Quello che importante è che la morfologia ossea è notevolmente migliorata, che la corticale ossea, prima del tutto assente, è ore ben presente e sana e sorattutto, sono state eliminate tutte le tasche parodontali. Si precisa che la legatura parodontale è ancora presente per motivi "logistici" del paziente.
Protesi fissa provvisoria parodontale in lega palladiata, vista dal lato vestibolare, essenziale per immobilizzare i denti senza alterare la dimensione verticale e con una chiusura sulla spalla eccellente per poter stare in "bocca" tra i sei e i 24 mesi con tutta tranquillità!
Gengiva aderente insufficiente in 4.4. e 4.3
Innesto libero di gengiva suturato con punti staccati e a croce per dargli migliore stabilità, data la vastità considerevole
Guarigione del lato donatore tre mesi dopo
Guarigione dell'innesto tre mesi dopo l'intervento
Ripreparazione della spalla per rilevare l'impronta di precisione sei mesi dopo l'intervento mucogengivale
Protesi definitiva in oro-platino-porcellana rispettivamente dal lato vestibolare. Si precisa che la legatura parodontale è ancora presente per motivi "logistici" del paziente... non ancora risolti.
Protesi definitiva in oro-platino-porcellana e.... da quello linguale. Notare le due corone sulle due radici del 4.7, fuse in oro-platino e con un "cavallo" ben detergibile igienicamente!
Immagine Rx delle radici del 4.7 quattro anni dopo l'intervento parodontale osseo

TAG: Riabilitazione Orale Parodontale e Protesica Compl

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