Riabilitaziore parodontale e protesica completa

Il presente Caso Clinico Complesso costituisce un esempio interessante di terapia "Globale"
by Dott. Gustavo Petti 12-03-2009

Ogni restauro, anche il più "bello", è condannato all'insuccesso se non è, appunto, un restauro, cioè se non è fatto in modo da incorporarsi perfettamente nell'originale, ossia nella bocca del paziente.

Questo concetto, espresso con la consueta efficacia dal professor Mario Martignoni in occasione del Congresso "Dentiberica 87" di Barcellona e ribadito nella sua relazione al XXX Congresso degli "Amici di Brugg" di Rimini, è alla base di ogni lavoro riabilitativo odontoprotesico.

Del resto, è vero che tale opera di inserimento del manufatto nell'originale è tanto più fattibile quanto più sono armonizzate, nella bocca del paziente, le tre componenti fondamentali: gengiva, osso alveolare e dente. E per questo motivo che si dovrebbe guardare al restauro protesico con quella che l'autore del presente dossier definisce "mentalità parodontale". In ciascuno dei quattro casi clinici qui presentati, l'autore si è trovato ad affrontare situazioni complesse che gli hanno imposto un approccio multidisciplinare. Ed è precisamente in situazioni come queste che il punto di partenza dell'odontoiatra dovrebbe essere proprio quello parodontale, inviando eventualmente il paziente allo specialista per compiere i trattamenti necessari in funzione preprotesica.

Questo caso costituisce un esempio interessante di diagnosi "mista", perché unisce alterazioni di natura ortodontica, con aumento notevole dell'over-bite e dell'over-jet, a una gravissima situazione parodontale.

L'esposizione del presente Caso Clinico Complesso, è condotta su due binari, secondo l'impostazione preferita dall’Autore Dr. Gustavo Petti. Tanto il testo che l'iconografia costituiscono livelli di lettura tendenzialmente indipendenti, in modo che il lettore possa, se crede, seguire le fasi del trattamento direttamente attraverso la sequenza fotografica.

Summary
Gustavo Petti

From periodontology to prosthetic restoration.
The complete oral rehabilitation
Key words: oral rehabilitation, periodontology, pre prosthetic dentistry.

In complete oral rehabilitation, the dentist must follow a periodontal approach in order to deal not only with any periodontal disease which may be present, but above all with the question of restorative treatment and prostheses, without damage to the periodontium. In the cases reported here, periodontology was the starting point for treatment which involved conservative and endodontic treatment or prostheses and gnathology. The author concluded (inter alia) that periodontology is "the conscience of the dental profession".

q PRIMO OBIETTIVO:

  • Risistemazione dei pilastri per la riabilitazione dei frontali · Ricostruzione di gengiva aderente sul 2,3
  • Verificare a distanza della guarigione

In questo caso presentato la situazione iniziale mostra una grave compromissione parodontale, in particolare dei due incisivi centrali e dell'1.3, in corrispondenza dei quali sono presenti tasche infraossee superiori ai 6-7 millimetri (figura 1). La mobilità dei suddetti elementi dentali è di secondo grado. Prima di intervenire parodontalmente è necessario, quindi, procedere a una immobilizzazione temporanea degli stessi con una protesi provvisoria in battuta palladiata, per mantenere la dimensione verticale

q SECONDO OBIETTIVO: Risistemare i pilastri per la riabilitazione dei frontali.

Poichè i due canini sono distalizzati e i due incisivi centrali sono "sventagliati" (con aumento notevole dell'overjet e dell'over-bite), per ottenere un riallineamento accettabile del gruppo frontale si decide di trasformare protesicamente i due canini in due primi premolari e di inserire i laterali e i canini come elementi di ponte, nello spazio che sarebbe stato destinato ai laterali (figure 2-3). Al fine di ristabilire la giusta occlusione e la dimensione verticale si costruisce poi uno scheletrato superiore nel modo più razionale possibile (figura 4).

q TERZO OBIETTIVO: CHIRURGIA OSSEA RICOSTRUTTIVA

Si procede dopo preparazione iniziale e rivalutazione del caso parodontale all'intervento di chirurgia ossea ricostruttiva del gruppo frontale. Si usa per gli innesti ossei una idrossiapatite biocompatibile e non biodegradabile, in grado di fornire una matrice intercellulare di sostegno permanente per il deposito e la difesa dell'osso ospite (figure 5-8).A guarigione avvenuta (per meglio trasformare i due canini in due premolari, data anche la notevole compromissione delle relative corone), si procede la realizzazione di due perni monconi fusi in oro (vedi le figure 9-10).

q QUARTO OBIETTIVO: Ricostruire una sufficiente banda di gengiva aderente sul 2.3

Dopo aver trattato le tasche parodontali e le lesioni dei difetti ossei, si ricostruisce la gengiva aderente insufficiente in corrispondenza del 2.3, con un innesto libero di gengiva. La sutura verrà sostenuta con colla di fibrina, preparata con trombina a 4 U.I./ml e con Aprotinina, diluita al 50% con acqua per ottenere un riassorbimento più rapido della colla di fibrina. Questo innesto e avvenuto in una zona anatomicamente molto sfavorevole, sia per la presenza della bozza canina, sia per la pressochè totale mancanza del fornice, in conseguenza del grave riassorbimento orizzontale. Si noti che il riassorbimento era arrivato praticamente alla base del pavimento dei seni mascellari nelle zone posteriori. A complicare le cose c'erano soprattutto le fortissime tensioni muscolari cui quest'area era sottoposta. Nonostante ciò, il risultato, anche se non eccellente, è stato più che soddisfacente, avendo raggiunto l'obiettivo di ricostituire intorno al 2,3 una banda di gengiva aderente (figure 11-14 e 17).La figura 27 mostra le stesse misure trasferite su carta millimetrata, In conclusione, la parodontologia, e un punto fermo nella riabilitazione orale completa, non solo, ma l'intervento del parodontologo non si esaurisce col completamento delle terapie descritte. Bisogna convincere il paziente, della necessità di richiami periodici, della terapia cioè di mantenimento, che non è nient'altro se non la continuazione del trattamento stesso.

q QUINTO OBIETTIVO: Verificare a distanza la guarigione e la riuscita del trattamento.

Di particolare interesse in questo caso e stata la metodica di protezione del lato donatore. E' stata usata la membrana amniotica innestata con colla di fibrina preparata con trombina a 500 U.I./ml, mischiata con un antibiotico per ritardarne l'indurimento di quel tanto che bastasse per avere il tempo di innestare la menbrana amniotica. La guarigione della zona cosi protetta è stata seguita con controlli dopo 24, 48 ore, cinque, dieci, quindici, trenta, novanta giorni. Rispetto ai casi in cui la zona del prelievo non e stata protetta, i dati più salienti sono stati: dolore quasi annullato e guarigione più veloce (nella prima fase). Si procede, solo ora, all'esecuzione del manufatto protesico definitivo rispettando i concetti basilari della gnatologia (gia ricordati per il caso clinico precedente) (figure 18-19). Le figure 23-26 mostrano la situazione Rx prima e a distanza di due anni dall'inizio della cura. La figura 26 mostra un particolare della cartella clinica parodontale all'inizio della cura, dopo la preparazione iniziale a due mesi e alla fine della cura avvenuta dopo 21 mesi.

q SESTO OBIETTIVO: Controlli

La figura 27 mostra le stesse misure trasferite su carta millimetrata, In conclusione, la parodontologia, e un punto fermo nella riabilitazione orale completa, non solo, ma l'intervento del parodontologo non si esaurisce col completamento delle terapie descritte. Bisogna convincere il paziente, della necessità di richiami periodici, della terapia cioè di mantenimento, che non è nient'altro se non la continuazione del trattamento stesso.



Scritto da Dott. Gustavo Petti
Cagliari (CA)
Consulente di Dentisti Italia

Situazione Iniziale dopo Preparazione Parodontale con Curettage e Scaling e Rivalutazione del Caso Clinico
RISISTEMAZIONE DEI PILASTRI PER LA RIABILITAZIONE DEI FRONTALI: Studio sui modelli per ottenere un riallineamento del gruppo frontale. Il modellino in cera realizzato ingrandendo i centrali e mantenendo come elemento di ponte solo il laterale mostra un risultato scadente
Si decide pertanto di utilizzare lo spazio destinato al laterale per inserirvi, quali elementi di ponte, il laterale e il canino, trasformando il canino naturale in primo premolare. Visione Vestibolare della protesi parodontale e della protesi provvisoria scheletrata.
La stessa Protesi Provvisoria Fissa Parodontale vista palatalmente ... Si notino le battute metalliche in Titanio lucido (che ha la funzione di mantenere la dimensione verticale e "bloccare i denti con mobilità di II grado") e lo Scheletrato provvisorio molto razionale gnatologicamente.
CHIRURGIA OSSEA RICOSTRUTTIVA: Dopo curretage e scaling si procede all'osteotomiaosteoplastica con fresa ossivora lontano dalla radice e con scalpelli in prossimità di esse
Si evidenziano i difetti ossei circumferenziali palatalmente ai centrali e un emisetto mesialmente all'1.3
Si procede alla terapia ricostruttiva innestando una idrossiapatite biocompatibile
I Difetti Ossei sono stati ricostruiti. Si sutura la ferita con punti staccati e, inserita la protesi,si protegge la zona dell'intervento
Guarigione vestibolare, dopo 18 mesi.
Guarigione palatale dopo 18 mesi. Si realizzano poi i perni monconi in dura-lay e poi fusi in oro sui canini, per meglio trasformarli in premolari (vista anche la grave compromissine coronale)
Trattamento dei difetti gengivali: Gengiva aderente insufficiente e in zona 2.3
Si prepara il letto ricevente, saturando il lembo mucoso precedentemente scollato con punti di sicurezza
Sutura dell'innesto, prelevato dalla zona iuxtagengivale del palato, con colla di fibrina
Protezione del sito donatore con membrana amniotica innestata con colla di fibrina
Controllo della zona donatrice, a novanta giorni dopo l'intervento
Controllo dell'innesto libero di gengiva al novantesimo giorno. Notare il Perno Moncone d'oro nel frattempo realizzato.
Verifica a distanza della guarigione e riuscita del trattamento: Realizzazione del manufatto protesico in oro - platino - porcellana, con scheletrato rimovibile su attacchi di precisione; Il paziente ha rifiutato la riabilitazione implantologica!
è stata ripristinata una buona occlusione con ottima correzione dell' over jet e over bite iniziale.
CONTROLLI: O.P.M. iniziale
Radiografia all'inizio della terapia parodontale endodontica-protesica.
Radiografia dopo 23 mesi dalla terapia chirurgica parodontale ricostruttiva, endodontica e protesica
Particolare, 18 mesi dopo l'intervento, del notevole recupero osseo a livello del 2.1
Rx all'inizio della cura e dopo 23 mesi nella Rx sucessiva.
... dopo 23 mesi dalla terapia parodontale.
Particolari delle tre cartelle cliniche parodontali con le misure delle tasche rilevate in diversi momenti del trattamento
Stesse misure, all'inizio e alla fine, trasferite su carta millimetrata

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