'dalla cisti apicoradicolare agli impianti'

Caso clinico dalla bonifica di una cisti apicoradicolare alla riabilitazione implantoprotesica con " restitutio ad integrum " delle funzioni masticatorie fonetiche ed estetiche
by Dott. Tommaso Giancane 24-11-2011
Introduzione: L’edentulismo distale è la mancanza degli ultimi denti in arcata: in tali casi una protesi convenzionale a ponte non è realizzabile per la mancanza di pilastri posteriori. La terapia implantare può essere una buona alternativa alla protesi mobile.
Riassunto: Caso clinico, dalla bonifica chirurgica (Exeresi)
di una cisti apicoradicolare in emimandibola alla successiva riabilitazione implanto-protesica in arcata inferiore e superiore, con ripristino alla normalità delle funzioni estetiche, fonetiche e masticatorie;
Materiali e metodi: nel mese di aprile 2011, si presenta alla mia osservazione un paziente di anni 50, di sesso maschile, forte fumatore, con scarsa igiene orale, di professione impiegato tecnico siderurgico, che presenta una precaria condizione delle intere arcate superiore ed inferiore, sia dal punto di vista estetico, funzionale che masticatorio;

Foto 1:foto iniziale extraorale

Il percorso diagnostico che precede la terapia implantare, si
articola in anamnesi ( raccolta delle informazioni circa la salute generale e di tutti i precedenti trattamenti odontoiatrici)
nonché, esame clinico obbiettivo e strumentale;

Dall’ Anamensi Patologica remota emerge che:
Il paziente, nel Marzo del 2007, si sottoponeva a visita
Odontoiatrica, per un eccesivo gonfiore da granuloma apicale dell’elemento 45 in arcata inferiore, si richiedeva una Tc. Dentascan( foto 2-3-4-5) per una migliore diagnosi radiologica;

foto 2 -3 tc dentascan

foto 4 -5 tc dentascan

Dal referto del Radiologo si diagnosticava: nella sede del 44 inferiore, si apprezza formazione osteolitica rotondeggiante con diametro di 1 cm. riferibile a granuloma apicale;
In sede del 45, nell’ambito dei tessuti molli, nel versante vestibolare, si apprezza formazione rotondeggiante iperdensa
verosimilmente metallica localizzata nell’ambito dei tessuti molli, con diametro di circa 6mm.
Pertanto si procedeva unicamente, a terapia di devitalizzazione
dell’elemento 45 inferiore e sigillatura dello stesso;
Nel gennaio del 2010, sempre nella stessa zona, il problema si ripresentava, ed il paziente si risottoponeva a visita da un altro
Dentista, che richiedeva una rx Opt per meglio diagnosticare la patologia in atto;

foto 6 rx-opt

Il collega, dopo aver preso visione della ortopantomografia, si limitava al solo ritrattamento canalare dello stesso elemento 45 inferiore, ed all’ avulsione del 47, ad eliminare il ponte fisso preesistente in emiarcata destra.
Ignorando ciò che di più compromettente esistesse già ormai da tempo, ossia una massa cistica in zona 45-44
inferiore dx.;

Dopo pochi mesi, nel luglio 2010, il paziente suo malgrado, è costretto a prendere per l’ennesima volta le dovute precauzioni, e recatosi d’urgenza all’Ospedale regionale nel reparto di Chirurgia Maxillo Facciale, dove emerge dall’esame clinico obbiettivo, essere affetto da una tumefazione cistica dell’emimandibola destra, con associata presenza di corpo metallico, si richiedeva TC dentascan mandibolare; (foto 7-8)

foto 7 – 8 tc dentascan

dal referto della Tc Dentascan della mandibola emerge:
Granuloma apicale del 45 che si estende nella regione
del 44,
(ove si apprezzano residui dentari);
Corpo estraneo a densità metallica si apprezza nei tessuti molli
dell’emiarcata destra.
Si consiglia intervento chirurgico di bonifica in emimandibola destra;

Nel mese di ottobre 2010, il paziente si sottopone ad intervento chirurgico la cui diagnosi prevede:
Cisti apicoradicolare dell’emimandibola destra.
L’intervento in anestesia locale, previo allestimento di lembo
mucoperiosteo da 43 a 46, con exeresi di cisti apicoradicolare
con avulsione del 45 e sutura in seta.
Segue terapia antibiotica ed antidolorifica domiciliare;


Dal referto istologico dopo circa 20 giorni, si evidenzia: frammento di parete cistica con parziale rivestimento epiteliale piatto, con presenza di alcuni cristalli di colesterina e con moderato infiltrato flogistico cronico pericistico.
Si consiglia a distanza di 2 mesi di effettuare un controllo,
previa Rx- Ortopantomografia; (foto 9)

foto 9 Opt

Dopo circa ben 5 lunghi anni, il paziente dopo tante peripezie
tra i vari studi odontoiatrici visitati, presenta la necessità di essere riabilitato con interventi di implanto-protesi, per ripristinare le necessarie funzioni fisiologiche di masticazione
di fonetica e non da meno anche estetiche da cui era stato compromesso e traumatizzato come disagio psicologico, per tutta una serie di danni iatrogeni e di scarsa intuizione in materia delle patologie odontostomatologiche incontrate
durante le visite nei precedenti studi odontoiatrici e studi radiologici.


Per la pianificazione pre-implantare, eseguo:
Esame obbiettivo intra-extra orale;
Sondaggio trasmucoso e misurazione con spessimetro osseo;
Esami radiografici di Opt e Tc Cone beam 3d con dima radiologica;
Esami di laboratorio preoperatori standard;
Studio dei modelli montati in articolatore; (foto 10-11)

foto 10 -11 modelli in articolatore- dima radiologica;

foto 12 Opt

Dalla Ortopantomografia digitale, si evidenzia una parodontopatia localizzata sugli elementi 21-33 con presenza di granulomi apicali, pertanto decido per l’avulsione di detti elementi a totale bonifica delle arcate dentarie;

foto13: Tc Cone beam 3d

La TC Cone Beam dentale aperta, è stata effettuata con una dima radiologica con denti in solfato di bario, per meglio evidenziare le sezioni ossee pre-implantari;
Da tale Tc tridimensionale, si possono acquisire maggiori
informazioni sulla densità ossea (qualità) sulla quantità ossea,e sul decorso del nervo alveolare inferiore e dello sbocco del nervo mentoniero,sezioni anatomiche nobili importanti per una maggiore predicibilità all’intervento chirurgico implantare.

foto 14- Sezione ossea in zona 35 inferiore: presenta una densità D2 (Uh.) unità Hounsfield;
con altezza da 17 mm. ed una cresta ossea da ø 3,7 a 5 mm.


foto 15- Sezione ossea in zona 36 inferiore: presenta una densità D3 (UH.) unità Hounsfield;
con altezza da 13 mm. ed una cresta ossea da ø 3,3 mm.

foto 16 -Sezione ossea in zona 45 inferiore: presenta una densità D2 (U.H.) unità Hounsfield;
con altezza da 16 mm. ed una cresta ossea da ø 3,9 mm.
Sezione ossea in zona 46 inferiore:presenta una densità D3
(U.H.) unità Hounsfield;
con altezza da 14 mm. ed una cresta ossea da ø 4,7 mm.

Pertanto, si decide di utilizzare in tecnica chirurgica flapless
un doppio intervento implantare con impianti cilindrici
Premium (Sweden&Martina);
In zona 35: ø 3,80 – 130 h.- in zona 36: ø 3,30 – 115 h.
In zona 45: ø 3,30 – 130 h.- in zona 46: ø 3,80 – 115 h.
Previa anestesia locale, si procede all’intervento chirurgico
Implantare, in flapless, senza ausilio di bisturi o di scolla periostio, modificando la dima radiologica in dima chirurgica;

foto 17:fresa a lancia iniziale foto 18: fresa da ø 2,0

foto 19:fresa a lancia zona 46 foto 20:fresa da ø 2,0


foto 21:fresa ø 2,80 foto 22: fresa con Stop h.11,5

foto 23: tmg. dirette foto 24:avvitamento tmg.


In questo caso, l’utilità di aver adoperato delle transmucosa di guarigione diretta, ci permette di accedere più facilmente al sito impiantato, valutando lo stato di guarigione dei tessuti molli senza la necessità di riaprire i lembi e di ricondizionare i tessuti, essendo quindi meno invasiva ed atraumatica rispetto ad altre tecniche chirurgiche bifasiche.

A termine dell’intervento chirurgico implantare, si utilizzano
le viti trasmucose di guarigione dirette, e si preferice attendere per un carico ritardato a 3 mesi, per una giusta e dovuta osteointegrazione secondaria, prima di procedere alla protesizzazione fissa dell’intera arcata inferiore;

Intanto, si passa alla protesizzazione dell’intera arcata superiore con impronte in silicone, modellazione e fusione della struttura cerata in metallica di lega aurea, che successivamente verrà ceramizzata; (foto 25-26-27-28)

foto 25- 26

foto 27-28

Dopo un’accurata rifinitura, la struttura viene provata in arcata del paziente per eventuali modifiche ed accorgimenti di chiusura marginale sui monconi portanti .
In fine la struttura viene ceramizzata ed ottimizzata, per una corretta funzionalità estetica, fonetica e masticatoria.

A distanza di tre mesi, abbiamo svitato le trasmucose di guarigione e per mezzo di transfer e relative viti passanti,
abbiamo preso un impronta con silicone monofasico
(Sky One) quale polivinilsilossano con cucchiaio anatomico
in resina in arcata inferiore; (foto 29-30-31-32-33-34-35)

foto29: svitamento della transmucosa di guarigione;

foto 30: impianti esposti foto 31:transfer pick-up


foto 34: riabilitazione totale foto35:risultato estetico finale


CONCLUSIONI

Un’attenta analisi prechirurgica, una giusta valutazione della qualità e quantità ossea, un’ottimizzazione della diagnostica radiologica nel pre e post-intervento, una valida scelta degli impianti, appropriatI al caso clinico, possono aumentare la predicibilità implantare.

La tecnica chirurgica flappless, risulta essere meno invasiva e meno traumatica, senza necessità di allestire un lembo chirurgico, e quindi maggior confort per il paziente, con rispetto dell’ampiezza biologica e dei tessuti molli peri-implantari.

Sulla base dei risultati ottenuti di questo caso clinico, con la bonifica e la riabilitazione implanto-protesica, in un’edentulia distale, ha permesso in questo paziente, un piano di trattamento mininvasivo predicibile e duraturo nel tempo, ripristinando funzione estetica e masticatoria, quali elementi essenziali per il proprio benessere.


Scritto da Dott. Tommaso Giancane
Noci (BA)
Consulente di Dentisti Italia

foto iniziale extraorale;
dentascan
Dentascan
Dentascan
Dentascan sezione della cisti in zona 44
Rx-Opt
2à Dentascan
 
rx opt
modelli in articolatore
dima radiologica con denti in solfato di bario
opt rx
tc cone beam 3d
sezione ossea del 35
sezione ossea del 36
sezione osse zona 45-46
osteotomia con fresa a lancia
fresa successiva da 2,0
osteotomia in zona 46
fresa successiva da 2,0 in zona 46
fresa da 2,8 in zona 45
fresa finale con stop in zona 45
impianti in cresta zona 45-46 con trasmucosa di guarigione diretta.
impianti in cresta in zona 35-36 con tmg. dirette
struttura metallica in lega aurea per la prova
Struttura circolare superiore ceramizzata
prova della struttura ceramizzata e verifica della linea estetica del sorriso.
verifica estetica e della chiusura margianale sui monconi portanti
svitamento con cacciavite della tmg. diretta prima dell'impronta
visione dell'intera arcata con esposizione degli impianti nella zona posteriore della mandibola
viti transfer pick up - avvitati agli impianti con viti passanti prima dell'impronta in silicone con cucchiaio in resina anatomico
struttura ceramizzata dell'arcata inferiore con veduta interna
veduta vestibolare prima della prova in arcata inferiore
prova estetica e fonetica prima di fissarli in arcata superiore ed inferiore
foto conclusiva a riabilitazione implanto protesica finale ed espressione naturale della linea del sorriso, con restitio ad integrum delle funzioni estetiche fonetiche e masticatorie.

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