Introduzione: L’edentulismo distale è la mancanza degli ultimi denti in arcata: in tali casi una protesi convenzionale a ponte non è realizzabile per la mancanza di pilastri posteriori. La terapia implantare può essere una buona alternativa alla protesi mobile.
Riassunto: Caso clinico, dalla bonifica chirurgica (Exeresi)
di una cisti apicoradicolare in emimandibola alla successiva riabilitazione implanto-protesica in arcata inferiore e superiore, con ripristino alla normalità delle funzioni estetiche, fonetiche e masticatorie;
Materiali e metodi: nel mese di aprile 2011, si presenta alla mia osservazione un paziente di anni 50, di sesso maschile, forte fumatore, con scarsa igiene orale, di professione impiegato tecnico siderurgico, che presenta una precaria condizione delle intere arcate superiore ed inferiore, sia dal punto di vista estetico, funzionale che masticatorio;
Foto 1:foto iniziale extraorale
Il percorso diagnostico che precede la terapia implantare, si
articola in anamnesi ( raccolta delle informazioni circa la salute generale e di tutti i precedenti trattamenti odontoiatrici)
nonché, esame clinico obbiettivo e strumentale;
Dall’ Anamensi Patologica remota emerge che:
Il paziente, nel Marzo del 2007, si sottoponeva a visita
Odontoiatrica, per un eccesivo gonfiore da granuloma apicale dell’elemento 45 in arcata inferiore, si richiedeva una Tc. Dentascan( foto 2-3-4-5) per una migliore diagnosi radiologica;
foto 2 -3 tc dentascan
foto 4 -5 tc dentascan
Dal referto del Radiologo si diagnosticava: nella sede del 44 inferiore, si apprezza formazione osteolitica rotondeggiante con diametro di 1 cm. riferibile a granuloma apicale;
In sede del 45, nell’ambito dei tessuti molli, nel versante vestibolare, si apprezza formazione rotondeggiante iperdensa
verosimilmente metallica localizzata nell’ambito dei tessuti molli, con diametro di circa 6mm.
Pertanto si procedeva unicamente, a terapia di devitalizzazione
dell’elemento 45 inferiore e sigillatura dello stesso;
Nel gennaio del 2010, sempre nella stessa zona, il problema si ripresentava, ed il paziente si risottoponeva a visita da un altro
Dentista, che richiedeva una rx Opt per meglio diagnosticare la patologia in atto;
foto 6 rx-opt
Il collega, dopo aver preso visione della ortopantomografia, si limitava al solo ritrattamento canalare dello stesso elemento 45 inferiore, ed all’ avulsione del 47, ad eliminare il ponte fisso preesistente in emiarcata destra.
Ignorando ciò che di più compromettente esistesse già ormai da tempo, ossia una massa cistica in zona 45-44
inferiore dx.;
Dopo pochi mesi, nel luglio 2010, il paziente suo malgrado, è costretto a prendere per l’ennesima volta le dovute precauzioni, e recatosi d’urgenza all’Ospedale regionale nel reparto di Chirurgia Maxillo Facciale, dove emerge dall’esame clinico obbiettivo, essere affetto da una tumefazione cistica dell’emimandibola destra, con associata presenza di corpo metallico, si richiedeva TC dentascan mandibolare; (foto 7-8)
foto 7 – 8 tc dentascan
dal referto della Tc Dentascan della mandibola emerge:
Granuloma apicale del 45 che si estende nella regione
del 44,
(ove si apprezzano residui dentari);
Corpo estraneo a densità metallica si apprezza nei tessuti molli
dell’emiarcata destra.
Si consiglia intervento chirurgico di bonifica in emimandibola destra;
Nel mese di ottobre 2010, il paziente si sottopone ad intervento chirurgico la cui diagnosi prevede:
Cisti apicoradicolare dell’emimandibola destra.
L’intervento in anestesia locale, previo allestimento di lembo
mucoperiosteo da 43 a 46, con exeresi di cisti apicoradicolare
con avulsione del 45 e sutura in seta.
Segue terapia antibiotica ed antidolorifica domiciliare;
Dal referto istologico dopo circa 20 giorni, si evidenzia: frammento di parete cistica con parziale rivestimento epiteliale piatto, con presenza di alcuni cristalli di colesterina e con moderato infiltrato flogistico cronico pericistico.
Si consiglia a distanza di 2 mesi di effettuare un controllo,
previa Rx- Ortopantomografia; (foto 9)
foto 9 Opt
Dopo circa ben 5 lunghi anni, il paziente dopo tante peripezie
tra i vari studi odontoiatrici visitati, presenta la necessità di essere riabilitato con interventi di implanto-protesi, per ripristinare le necessarie funzioni fisiologiche di masticazione
di fonetica e non da meno anche estetiche da cui era stato compromesso e traumatizzato come disagio psicologico, per tutta una serie di danni iatrogeni e di scarsa intuizione in materia delle patologie odontostomatologiche incontrate
durante le visite nei precedenti studi odontoiatrici e studi radiologici.
Per la pianificazione pre-implantare, eseguo:
Esame obbiettivo intra-extra orale;
Sondaggio trasmucoso e misurazione con spessimetro osseo;
Esami radiografici di Opt e Tc Cone beam 3d con dima radiologica;
Esami di laboratorio preoperatori standard;
Studio dei modelli montati in articolatore; (foto 10-11)
foto 10 -11 modelli in articolatore- dima radiologica;
foto 12 Opt
Dalla Ortopantomografia digitale, si evidenzia una parodontopatia localizzata sugli elementi 21-33 con presenza di granulomi apicali, pertanto decido per l’avulsione di detti elementi a totale bonifica delle arcate dentarie;
foto13: Tc Cone beam 3d
La TC Cone Beam dentale aperta, è stata effettuata con una dima radiologica con denti in solfato di bario, per meglio evidenziare le sezioni ossee pre-implantari;
Da tale Tc tridimensionale, si possono acquisire maggiori
informazioni sulla densità ossea (qualità) sulla quantità ossea,e sul decorso del nervo alveolare inferiore e dello sbocco del nervo mentoniero,sezioni anatomiche nobili importanti per una maggiore predicibilità all’intervento chirurgico implantare.
foto 14- Sezione ossea in zona 35 inferiore: presenta una densità D2 (Uh.) unità Hounsfield;
con altezza da 17 mm. ed una cresta ossea da ø 3,7 a 5 mm.
foto 15- Sezione ossea in zona 36 inferiore: presenta una densità D3 (UH.) unità Hounsfield;
con altezza da 13 mm. ed una cresta ossea da ø 3,3 mm.
foto 16 -Sezione ossea in zona 45 inferiore: presenta una densità D2 (U.H.) unità Hounsfield;
con altezza da 16 mm. ed una cresta ossea da ø 3,9 mm.
Sezione ossea in zona 46 inferiore:presenta una densità D3
(U.H.) unità Hounsfield;
con altezza da 14 mm. ed una cresta ossea da ø 4,7 mm.
Pertanto, si decide di utilizzare in tecnica chirurgica flapless
un doppio intervento implantare con impianti cilindrici
Premium (Sweden&Martina);
In zona 35: ø 3,80 – 130 h.- in zona 36: ø 3,30 – 115 h.
In zona 45: ø 3,30 – 130 h.- in zona 46: ø 3,80 – 115 h.
Previa anestesia locale, si procede all’intervento chirurgico
Implantare, in flapless, senza ausilio di bisturi o di scolla periostio, modificando la dima radiologica in dima chirurgica;
foto 17:fresa a lancia iniziale foto 18: fresa da ø 2,0
foto 19:fresa a lancia zona 46 foto 20:fresa da ø 2,0
foto 21:fresa ø 2,80 foto 22: fresa con Stop h.11,5
foto 23: tmg. dirette foto 24:avvitamento tmg.
In questo caso, l’utilità di aver adoperato delle transmucosa di guarigione diretta, ci permette di accedere più facilmente al sito impiantato, valutando lo stato di guarigione dei tessuti molli senza la necessità di riaprire i lembi e di ricondizionare i tessuti, essendo quindi meno invasiva ed atraumatica rispetto ad altre tecniche chirurgiche bifasiche.
A termine dell’intervento chirurgico implantare, si utilizzano
le viti trasmucose di guarigione dirette, e si preferice attendere per un carico ritardato a 3 mesi, per una giusta e dovuta osteointegrazione secondaria, prima di procedere alla protesizzazione fissa dell’intera arcata inferiore;
Intanto, si passa alla protesizzazione dell’intera arcata superiore con impronte in silicone, modellazione e fusione della struttura cerata in metallica di lega aurea, che successivamente verrà ceramizzata; (foto 25-26-27-28)
foto 25- 26
foto 27-28
Dopo un’accurata rifinitura, la struttura viene provata in arcata del paziente per eventuali modifiche ed accorgimenti di chiusura marginale sui monconi portanti .
In fine la struttura viene ceramizzata ed ottimizzata, per una corretta funzionalità estetica, fonetica e masticatoria.
A distanza di tre mesi, abbiamo svitato le trasmucose di guarigione e per mezzo di transfer e relative viti passanti,
abbiamo preso un impronta con silicone monofasico
(Sky One) quale polivinilsilossano con cucchiaio anatomico
in resina in arcata inferiore; (foto 29-30-31-32-33-34-35)
foto29: svitamento della transmucosa di guarigione;
foto 30: impianti esposti foto 31:transfer pick-up
foto 34: riabilitazione totale foto35:risultato estetico finale
CONCLUSIONI
Un’attenta analisi prechirurgica, una giusta valutazione della qualità e quantità ossea, un’ottimizzazione della diagnostica radiologica nel pre e post-intervento, una valida scelta degli impianti, appropriatI al caso clinico, possono aumentare la predicibilità implantare.
La tecnica chirurgica flappless, risulta essere meno invasiva e meno traumatica, senza necessità di allestire un lembo chirurgico, e quindi maggior confort per il paziente, con rispetto dell’ampiezza biologica e dei tessuti molli peri-implantari.
Sulla base dei risultati ottenuti di questo caso clinico, con la bonifica e la riabilitazione implanto-protesica, in un’edentulia distale, ha permesso in questo paziente, un piano di trattamento mininvasivo predicibile e duraturo nel tempo, ripristinando funzione estetica e masticatoria, quali elementi essenziali per il proprio benessere.
Riassunto: Caso clinico, dalla bonifica chirurgica (Exeresi)
di una cisti apicoradicolare in emimandibola alla successiva riabilitazione implanto-protesica in arcata inferiore e superiore, con ripristino alla normalità delle funzioni estetiche, fonetiche e masticatorie;
Materiali e metodi: nel mese di aprile 2011, si presenta alla mia osservazione un paziente di anni 50, di sesso maschile, forte fumatore, con scarsa igiene orale, di professione impiegato tecnico siderurgico, che presenta una precaria condizione delle intere arcate superiore ed inferiore, sia dal punto di vista estetico, funzionale che masticatorio;
Foto 1:foto iniziale extraorale
Il percorso diagnostico che precede la terapia implantare, si
articola in anamnesi ( raccolta delle informazioni circa la salute generale e di tutti i precedenti trattamenti odontoiatrici)
nonché, esame clinico obbiettivo e strumentale;
Dall’ Anamensi Patologica remota emerge che:
Il paziente, nel Marzo del 2007, si sottoponeva a visita
Odontoiatrica, per un eccesivo gonfiore da granuloma apicale dell’elemento 45 in arcata inferiore, si richiedeva una Tc. Dentascan( foto 2-3-4-5) per una migliore diagnosi radiologica;
foto 2 -3 tc dentascan
foto 4 -5 tc dentascan
Dal referto del Radiologo si diagnosticava: nella sede del 44 inferiore, si apprezza formazione osteolitica rotondeggiante con diametro di 1 cm. riferibile a granuloma apicale;
In sede del 45, nell’ambito dei tessuti molli, nel versante vestibolare, si apprezza formazione rotondeggiante iperdensa
verosimilmente metallica localizzata nell’ambito dei tessuti molli, con diametro di circa 6mm.
Pertanto si procedeva unicamente, a terapia di devitalizzazione
dell’elemento 45 inferiore e sigillatura dello stesso;
Nel gennaio del 2010, sempre nella stessa zona, il problema si ripresentava, ed il paziente si risottoponeva a visita da un altro
Dentista, che richiedeva una rx Opt per meglio diagnosticare la patologia in atto;
foto 6 rx-opt
Il collega, dopo aver preso visione della ortopantomografia, si limitava al solo ritrattamento canalare dello stesso elemento 45 inferiore, ed all’ avulsione del 47, ad eliminare il ponte fisso preesistente in emiarcata destra.
Ignorando ciò che di più compromettente esistesse già ormai da tempo, ossia una massa cistica in zona 45-44
inferiore dx.;
Dopo pochi mesi, nel luglio 2010, il paziente suo malgrado, è costretto a prendere per l’ennesima volta le dovute precauzioni, e recatosi d’urgenza all’Ospedale regionale nel reparto di Chirurgia Maxillo Facciale, dove emerge dall’esame clinico obbiettivo, essere affetto da una tumefazione cistica dell’emimandibola destra, con associata presenza di corpo metallico, si richiedeva TC dentascan mandibolare; (foto 7-8)
foto 7 – 8 tc dentascan
dal referto della Tc Dentascan della mandibola emerge:
Granuloma apicale del 45 che si estende nella regione
del 44,
(ove si apprezzano residui dentari);
Corpo estraneo a densità metallica si apprezza nei tessuti molli
dell’emiarcata destra.
Si consiglia intervento chirurgico di bonifica in emimandibola destra;
Nel mese di ottobre 2010, il paziente si sottopone ad intervento chirurgico la cui diagnosi prevede:
Cisti apicoradicolare dell’emimandibola destra.
L’intervento in anestesia locale, previo allestimento di lembo
mucoperiosteo da 43 a 46, con exeresi di cisti apicoradicolare
con avulsione del 45 e sutura in seta.
Segue terapia antibiotica ed antidolorifica domiciliare;
Dal referto istologico dopo circa 20 giorni, si evidenzia: frammento di parete cistica con parziale rivestimento epiteliale piatto, con presenza di alcuni cristalli di colesterina e con moderato infiltrato flogistico cronico pericistico.
Si consiglia a distanza di 2 mesi di effettuare un controllo,
previa Rx- Ortopantomografia; (foto 9)
foto 9 Opt
Dopo circa ben 5 lunghi anni, il paziente dopo tante peripezie
tra i vari studi odontoiatrici visitati, presenta la necessità di essere riabilitato con interventi di implanto-protesi, per ripristinare le necessarie funzioni fisiologiche di masticazione
di fonetica e non da meno anche estetiche da cui era stato compromesso e traumatizzato come disagio psicologico, per tutta una serie di danni iatrogeni e di scarsa intuizione in materia delle patologie odontostomatologiche incontrate
durante le visite nei precedenti studi odontoiatrici e studi radiologici.
Per la pianificazione pre-implantare, eseguo:
Esame obbiettivo intra-extra orale;
Sondaggio trasmucoso e misurazione con spessimetro osseo;
Esami radiografici di Opt e Tc Cone beam 3d con dima radiologica;
Esami di laboratorio preoperatori standard;
Studio dei modelli montati in articolatore; (foto 10-11)
foto 10 -11 modelli in articolatore- dima radiologica;
foto 12 Opt
Dalla Ortopantomografia digitale, si evidenzia una parodontopatia localizzata sugli elementi 21-33 con presenza di granulomi apicali, pertanto decido per l’avulsione di detti elementi a totale bonifica delle arcate dentarie;
foto13: Tc Cone beam 3d
La TC Cone Beam dentale aperta, è stata effettuata con una dima radiologica con denti in solfato di bario, per meglio evidenziare le sezioni ossee pre-implantari;
Da tale Tc tridimensionale, si possono acquisire maggiori
informazioni sulla densità ossea (qualità) sulla quantità ossea,e sul decorso del nervo alveolare inferiore e dello sbocco del nervo mentoniero,sezioni anatomiche nobili importanti per una maggiore predicibilità all’intervento chirurgico implantare.
foto 14- Sezione ossea in zona 35 inferiore: presenta una densità D2 (Uh.) unità Hounsfield;
con altezza da 17 mm. ed una cresta ossea da ø 3,7 a 5 mm.
foto 15- Sezione ossea in zona 36 inferiore: presenta una densità D3 (UH.) unità Hounsfield;
con altezza da 13 mm. ed una cresta ossea da ø 3,3 mm.
foto 16 -Sezione ossea in zona 45 inferiore: presenta una densità D2 (U.H.) unità Hounsfield;
con altezza da 16 mm. ed una cresta ossea da ø 3,9 mm.
Sezione ossea in zona 46 inferiore:presenta una densità D3
(U.H.) unità Hounsfield;
con altezza da 14 mm. ed una cresta ossea da ø 4,7 mm.
Pertanto, si decide di utilizzare in tecnica chirurgica flapless
un doppio intervento implantare con impianti cilindrici
Premium (Sweden&Martina);
In zona 35: ø 3,80 – 130 h.- in zona 36: ø 3,30 – 115 h.
In zona 45: ø 3,30 – 130 h.- in zona 46: ø 3,80 – 115 h.
Previa anestesia locale, si procede all’intervento chirurgico
Implantare, in flapless, senza ausilio di bisturi o di scolla periostio, modificando la dima radiologica in dima chirurgica;
foto 17:fresa a lancia iniziale foto 18: fresa da ø 2,0
foto 19:fresa a lancia zona 46 foto 20:fresa da ø 2,0
foto 21:fresa ø 2,80 foto 22: fresa con Stop h.11,5
foto 23: tmg. dirette foto 24:avvitamento tmg.
In questo caso, l’utilità di aver adoperato delle transmucosa di guarigione diretta, ci permette di accedere più facilmente al sito impiantato, valutando lo stato di guarigione dei tessuti molli senza la necessità di riaprire i lembi e di ricondizionare i tessuti, essendo quindi meno invasiva ed atraumatica rispetto ad altre tecniche chirurgiche bifasiche.
A termine dell’intervento chirurgico implantare, si utilizzano
le viti trasmucose di guarigione dirette, e si preferice attendere per un carico ritardato a 3 mesi, per una giusta e dovuta osteointegrazione secondaria, prima di procedere alla protesizzazione fissa dell’intera arcata inferiore;
Intanto, si passa alla protesizzazione dell’intera arcata superiore con impronte in silicone, modellazione e fusione della struttura cerata in metallica di lega aurea, che successivamente verrà ceramizzata; (foto 25-26-27-28)
foto 25- 26
foto 27-28
Dopo un’accurata rifinitura, la struttura viene provata in arcata del paziente per eventuali modifiche ed accorgimenti di chiusura marginale sui monconi portanti .
In fine la struttura viene ceramizzata ed ottimizzata, per una corretta funzionalità estetica, fonetica e masticatoria.
A distanza di tre mesi, abbiamo svitato le trasmucose di guarigione e per mezzo di transfer e relative viti passanti,
abbiamo preso un impronta con silicone monofasico
(Sky One) quale polivinilsilossano con cucchiaio anatomico
in resina in arcata inferiore; (foto 29-30-31-32-33-34-35)
foto29: svitamento della transmucosa di guarigione;
foto 30: impianti esposti foto 31:transfer pick-up
foto 34: riabilitazione totale foto35:risultato estetico finale
CONCLUSIONI
Un’attenta analisi prechirurgica, una giusta valutazione della qualità e quantità ossea, un’ottimizzazione della diagnostica radiologica nel pre e post-intervento, una valida scelta degli impianti, appropriatI al caso clinico, possono aumentare la predicibilità implantare.
La tecnica chirurgica flappless, risulta essere meno invasiva e meno traumatica, senza necessità di allestire un lembo chirurgico, e quindi maggior confort per il paziente, con rispetto dell’ampiezza biologica e dei tessuti molli peri-implantari.
Sulla base dei risultati ottenuti di questo caso clinico, con la bonifica e la riabilitazione implanto-protesica, in un’edentulia distale, ha permesso in questo paziente, un piano di trattamento mininvasivo predicibile e duraturo nel tempo, ripristinando funzione estetica e masticatoria, quali elementi essenziali per il proprio benessere.
Dentista Puglia, Taranto
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Dentista Sardegna, Cagliari
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