Riabilitazione implanto-protesica in chirurgia guidata

Descrizione di un caso clinico riabilitato con Minimpianti con tecnica chirurgica in flappless surgery e ottimizzta da diagnostica radiologica Tc cone beam 3d
by Dott. Tommaso Giancane 22-12-2010
Introduzione

Grazie alla tecnologia Computer guidata è possibile posizionare minimpianti endoossei nelle arcate dentarie, con modalità minimamente invasive ed in tempi rapidi.

Le acqusizioni tecniche radiologiche della Tc Cone beam 3d, permettono una conoscenza anatomica e della Qualità ossea (densità) e Quantità disponibile delle arcate edentule con estrema predicibiltà dell’intervento implantare.

Un’accurata progettazione e la mininvasività nell’atto chirurgico, rendono il trattamento piu’ confortevole ed atraumatico per il paziente, inoltre contestualmente nella stessa seduta, dopo la fase chirurgica implantare,si potrà caricare direttamente gli impianti inseriti con un "carico immediato", o un "carico ritardato" in attesa della fase di Osteointegrazione, beneficiandolo dei suoi confort estetici, funzionali e masticatori.

L’implantologia Computer Guidata

Attraverso l’utilizzo di programmi dedicati, è possibile l’elaborazione tramite Radiodiagnostica di ultima generazione, ossia la TC Cone beam 3d dentale aperta, utile per lo studio anatomico dell’osso disponibile, all’approccio implantare. La TC cone beam dentale aperta utilizza un fascio di radiazioni a cono collimato su un rivelatore per raggi x; il sistema tubo rivelatore compie una rotazione di 360° attorno alla testa del paziente eseguendo una serie di radiogrammi digitali secondo angoli prestabiliti; dalla ricostruzione primaria si ottengono le immagini assiali dello spessore prescelto e, nella fase successiva si visualizzano le ricostruzioni secondarie (MPR, volumetriche e di superficie); l’apparecchio consente di effettuare misurazioni, di evidenziare il canale mandibolare, la simulazione di impianti, l’output in formato file Dicom 3.

Con il computer si programmerà la posizione degli impianti e dei denti sul modello tridimensionale dell’osso, ottenendo una pianificazione chirurgica virtuale;

Prima dell’intervento, è doveroso fare un’attenta analisi delle indagini diagnostiche, classificazione ossea, pianificazione della scelta appropiata degli impianti da utilizzare con il supporto della dima radiologica e chirurgica, preparazione accurata degli accessori, verifica dello strumentario chirurgico da utilizzare ed efficienza delle frese calibrate.

Protocollo implantologico:

  • Esame clinico intraorale e valutazione delle parti molli;
  • Impronte da studio e valutazione degli elementi dentali residui, se presenti, loro valutazione parodontale;
  • Valutazione della relazione occlusale degli elementi dentari residui e relazione intermascellare;
  • Ceratura diagnostica e split di posizione;
  • Indagine radiografica Opt – Tomografie convenzionali – Tc Cone Beam 3d.



Caso Clinico
:

Riabilitazione implantare con atrofia mandibolare in chirurgia guidata in flappless surgery con minimpianti a carico ritardato;

Anamnesi:

Si sottopone alla nostra osservazione una paziente di sesso femminile di anni 50, parzialmente edentula in arcata inferiore, riabilitata precedentemente con protesi scheletrata mobile.
Riferisce difficoltà alla masticazione e disagio psicologico come portatrice di protesi mobile incongrua, e lamenta difficoltà nella fonetica.
Dalla Densitometria ossea(dexa) risulta una densità (D3-450-850 Uh.) , ossia osso trasecolare di qualità discreta.

Figura 0

Esame radiologico: Ortopantomografia digitale

Figura 1

Esame clinico intra-orale:

Figura 2 - 3 - 4

Analisi dei modelli e ceratura diagnostica per dima radiologica,con denti in solfato di bario:

Figura 5 - 6 -7- 8

Tc Cone beam dentale aperta 3d:

Figura 9 - 10 – 11

La Tc cone beam 3d, evidenzia una cresta atrofica, dovuta dalla mancanza di denti, pari a ø 3,2 mm. ma con densità diversa che varia tra D3: 450-850 Uh. ossia un osso con trabecole di qualità discreta dal lato destro dell’emiarcata inferiore, ed una densità D4: 150-450 Uh. ossia un osso trabecolare di qualità minima dal lato sinistro dell’emiarcata inferiore;

Figura 12 - 13 – 14 – 15 – 16 – 17


Modifica della Dima radiologica in dima chirurgica;

Figura 18

Analisi dei modelli in gesso con articolatore a valore medio, evidenzia un’Overjet eccessivo sul piano orizzontale, che induce la scelta di evitare di posizionare minimpianti nella zona interincisiva dell’arcata inferiore;

Figura 19 – 20


Pianifichiamo l’intervento chirurgico implantare, riesaminando attentamente la tipologia degli impianti da inserire, considerando che la cresta atrofica media è pari ad ø di 3,2 – 2,8mm. ed un’altezza media che varia da 14 a 16 mm., con densità variabile tra D4-D3, (Densità ossea valutata alla Tc secondo la scala di Mish) il che permette di poter inserire dei Minimpianti senza necessità di altre tecniche chirurgiche alternative alla " Flappless Surgery" senza ausilio di sostanze eterologhe e quindi meno traumatica e meno lesiva e mininvasiva per la paziente.

Fasi chirurgiche implantari dell’emiarcata destra con ausilio della dima:

Si è utilizzato un micromotore a contrangolo, con riduttore , impostando i Gpm. a bassissima velocità a 38 giri/min senza irrigazione per non surriscaldare l’osso.
La sequenza di perforazione è stata effettuata in zona del 4.6, 4.4, 4.3 3.6.3.4 e 3.3 con una fresa a lancia di per praticare il foro d’invito sulla corticale, seguita dalla sequenza di frese calibrate a diametro crescente per la preparazione atraumatica, e dotate di tacche di riferimento per l’altezza prescelta; tra cui la fresa pilota per raggiungere la lunghezza di lavoro, seguendo la perforazione dei siti implantari con frese a spirale ø 2,00 - 2,5 – mm., tenendo presente l’asse d’inserzione implantare, che deve tenere in considerazione l’inclinazione della radice cresta edentula; per il parallelismo utilizziamo dei pin di riferimento.
L’utilizzo di un profondimetro ha permesso la verifica del sito ottenuto.

Figura 23 – 24 – 25 inserimento del I° minimpianto in zona 4.6
Figura 26 – 27 – 27 inserimento del II° minimpianto in zona 4.4
Figura 28 – 29 – 30 inserimento del III° minimpianto in zona 4.3

La speciale conformazione delle spire rende il minimpianto autofilettante e autocentrante; la fase dell’avvitamento manuale è terminata nel punto in cui il minimpianto ha raggiunto una buona stabilità primaria.
Nella fase di avvitamento utilizzando un cricchetto con trasportatore si è raggiunta la profondità di lavoro desiderata; è stato svitato il trasportatore connesso al minimpianto con un cacciavite ed avvitata la transmucosa di guarigione diretta.

Fasi chirurgiche implantari dell’emiarcata sinistra con ausilio della dima:

Figura 32 – 33 – 34 inserimento del IV° minimpianto in zona 3.6
Figura 35 – 36 - 37 inserimento del V° minimpianto in zona 3.4
Figura 38 – 39 – 40 inserimento del VI° minimpianto in zona 3.3

Terminato l’intervento chirurgico implantare con inserimento di minimpianti in tecnica crestale, sono state inserite le trasmucose di guarigione dirette, e modificato la protesi scheletrata, per un periodo di Osteointegrazione pari circa a 3 mesi, prima della successiva fase di protesizzazione definitiva.

Figura 41 – 42 – 43

Terminata la fase di Osteointegrazione dopo 3 mesi, è stata effettuata
una radiografia Opt. di controllo, con assenza di spazi di radiotrasparenza
perimplantare, immobilità dei minimpianti e nessuna presenza di sintomi e segni persistenti infiammatori;

Figura 44

In questo caso clinico, l’utilità di aver adoperato delle transumocose di guarigione dirette sui Minimpianti, ci permette di accedere più facilmente ai siti impiantati, valutando lo stato di guarigione dei tessuti molli senza la necessità di riaprire i lembi e di ricondizionare i tessuti.
Per la presa in silicone dell’impronta, utilizziamo un cucchiaio in resina anatomico, avvalendoci dei transfer che verranno avvitati sul minimpianto al posto della vite transmucosa, l’impronta ottenuta viene inviata in laboratorio con i dovuti analoghi e monconi in titanio da parallelizzare.
Le varie fasi di lavorazione in laboratorio prevedono lo sviluppo del modello master in gesso, dove verranno inglobati i relativi analoghi, e l’inserimento con viti dei monconi in titanio.

Figura 45 – 46

Dopo un’accurata rifinitura, la struttura è stata provata in arcata del paziente per eventuali modifiche ed accorgimenti di chiusura marginale sui monconi portanti in titanio che sono stati serrati con una vite passante.
In fine la struttura viene ceramizzata ed ottimizzata, per una corretta funzionalità estetica, fonetica e masticatoria.

Figura 47 – 48

Conclusioni

L’evoluzione delle tecniche odontoiatriche chirurgiche è continua, ed evidenzia la minima invasività ed atraumaicità dell’ intervento chirurgico implantare.
L’ottimizzazione della dignostica radiologica della TC CONE BEAM 3d, rende un altissima predicibilità della qualità e quantità ossea disponibile permettendo, di evidenziare zone anatomiche nobili da preservare e quindi facilitare l’esecuzione di ogni caso clinico.


Scritto da Dott. Tommaso Giancane
Noci (BA)
Consulente di Dentisti Italia

figura 0: protesi parziale scheletrata inferiore
Rx opt digitale
Esame clinico intra-orale della cresta edentula
Esame clinico intra-orale della cresta anteriore misurata con spessimetro osseo
esame clinico intra-orale della cresta anteriore edentula misurata con spessimetro osseo
Analisi dei modelli in gesso e ceratura diagnostica per esecuzione della dima radiologica
analisi dei modelli in gesso in articolatore e dima radiologica
Dima radiologica con denti in solfato di bario
Prova e verifica della dima radiologica su paziente prima di effettuare la Tc cone beam 3d
Tc cone beam 3d con dima radiologica
Tc cone beam 3d
Tc cone beam 3d
Sezzione della cresta ossea da riabilitare con minimpianti in zona 4.6
sezione della cresta ossea residua da riabilitare con minimpianti in zona 4.4 dell'emiarcata inferire destra
sezione della cresta edentula da riabilitare con minimpianti in zona 4.3 dell'emiarcata inferore destra
sezione della cresta ossea residua da riabilitare con minimpianti in zona 3.3 dell'emiarcata inferiore sinistra
sezione della cresta ossea residua da riabilitare con minimpianti in zona 3.4 dell'emiarcata inferire sinistra
sezione ossea della cresta residua in zona 3.6 da riabilitare con minimpianti dell'emiarcata inferiore sinistra
modifica della dima radiologica in dima chirurgica
Analisi dei modelli in gesso messi in articolatore evidenzia un eccessivo overjet sul piano orizzontale
sezione ossea alla Tc cone beam che evidenzia l'Overjet tra le linee inerincisive sul piano orizzontale
Osteotomia con fresa a lancia iniziale tramite dima chirurgica in zona 4.6
avvitamento co cricchetto dinamometrico del minimpianto in zona 4.6
Osteotomia con fresa a lancia iniziale in zona 4.4
successiva fresa calibrata da 2.0 in zona 4.4
termine inserimento del II° minimpianto in cresta in zona 4.4
Osteotomia con fresa a lancia iniziale in zona 4.3 con guida della dima chirurgica
Successiva fresa calibrata da 2.0 in zona 4.3
Osteotomia con fresa a lancia iniziale guidata da dima chirurgica in zona 3.6
successiva fresa da 2.0 per inserimento del IV° minimpianto in zona 3.6
Minimpianto posizionato in cresta in zona 3.6
Osteotomia con fresa a lancia iniziale in zona 3.4 in emiarcata inferire sinistra
successiva fresa da 2.0 in zona 3.4 in emiarcata inferiore sinistra
posizionamento del V° minimpianto in cresta in zona 3.4 in emiarcata inferiore sinistra
Osteotomia con fresa a lancia iniziale guidata da dima chirurgica in zona 3.3
successiva fresa da 2,0 in zona 3.3 in emiarcata inferiore sinistra
inserimento in cresta del VI° minimpianto in zona 3.3 in emiarcata inferiore sinistra
Minimpianti in titanio posizionati sull'intera arcata inferiore in tecnica crestale.
Minimpianti in arcata inferiore con avvitamento delle trasmucose di guarigione dirette
modifica della protesi scheletrata inferire ed adattamento sulle trasmucose di guarigione
avvitamento delle viti transfer per presa dell'impronta in silicone
Impronta in silicone con cucchiaio in resina includendo le viti transfer o analoghi da laboratorio
Rx opt di controllo a ditstanza di 3 mesi dall'inervento chirurgico implantare con assenza di spazi di radiotrasparenza perimplantare
prova e verifica del manufatto protesico in arcata inferiore realizzato in lega aurea e ceramica
protesizzazione definitiva di un circolare in ceramica posizionato su 6 minimpianti in arcata inferiore

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