Lembo trapezoidale mucoperiosteo e innesto libero di gengiva per il trattamento di una fistola oro antrale cronica

Con un lembo trapezoidale vestibolare mucoperiosteo si può chiudere la comunicazione oro antrale dopo aver asportato la fistola.
by Dott. Gustavo Petti 16-02-2009

In assenza di essudato purulento o rilevanti alterazioni reattive della mucosa sinusale e di flogosi purulente recidivanti e meglio non procedere a interventi endonasali, nè a interventi radicali. Con un lembo trapezoidale vestibolare mucoperiosteo si può chiudere la comunicazione oro antrale dopo aver asportato la fistola.

Gli interventi che interessano il seno mascellare sono normalmente di pertinenza del chirurgo maxillo facciale o dell'otorino. Fa eccezione l'intervento che vuol "richiudere" un seno aperto in seguito a un'avulsione dentale, in assenza di una patologia conclamata. Il caso clinico presentato tratta di una fistola cronica oro antrale: la figura qui sopra mostra la zona del 1.6 in cui è visibile chiaramente l'esposizione ossea che data da ben dodici mesi. L'osso esposto è in necrosi: e presente una fistola cronica oro antrale destra. L'ortopantomografia (figura 2) conferma la comunicazione suddetta. L'esame radiografico latero laterale, vertice submento, naso frontale, evidenziano una lievissima opacizzazione del seno mascellare destro. Soggettivamente il paziente lamenta rinorrea unilaterale destra di tipo sieroso e non mucopurulento, ha una sintomatologia dolorosa soggettiva e obiettiva modestissima, avverte il passaggio dei liquidi ingeriti dalla bocca alla narice destra.

In assenza di essudato purulento e di rilevanti alterazioni reattive della mucosa sinusale come degenerazione polipoide o iperplasia di rilievo della stessa e in assenza di flogosi purulente recidivanti, si propende a non procedere ne a interventi endonasali, ne a interventi radicali tipo Caldwell-Luc. Si decide quindi di scolpire un lembo trapezoidale vestibolare mucoperiosteo per "chiudere", dopo aver asportato la fistola, la comunicazione oro antrale. La necrosi ossea, che data da molto tempo, è notevole e coinvolge purtroppo i 1.7 e 1.8: quest'ultimo è palatizzato, il primo è vestibolarizzato. Si procede all'avulsione dei 1.7 e 1.8. Due mesi dopo si attua l'intervento. La figura 3 e quella sotto il titolo mostrano la fistola in regione del 1.6. Dopo aver proceduto al blocco con anestesia del nervo alveolare superiore posteriore e del nervo palatino, per diminuire al minimo indispensabile la quantità di anestetico da infiltrare localmente, per non compromettere la vascolarizzazione del lembo stesso, si scolpisce il lembo. Si esegue un lembo vestibolare con una incisione trapezoidale che comprende solo la zona interessata e con due incisioni divergenti verso il fornice per fornire al lembo una irrorazione ematica ragionevole. Il lembo è a tutto spessore e si separa il periostio fino alla parte più profonda del fornice vestibolare per poter distendere e manipolare il più possibile il lembo stesso (figura 4). Procedo all'asportazione della fistola (figura 5), e poi a un'ampia resezione della corticale ossea vestibolare con fresa ossivora (figura 6) e a una osteoplastica includendo la zona vicina al solco plerigomascellare. Viene rimosso anche gran parte del tuber osseo (figura 7): tutto questo, sia per asportare tutta la parte di tessuto osseo rimasto esposto per così lungo tempo, sia per poter distendere meglio il lembo, sia per creare maggior spazio e quindi visibilità, data la ristrettezza del campo operatorio. La zona della osteotomia osteoplastica viene levigata con una lima da osso. Con una sutura a "u" si ottiene un intimo collabimento del margine vestibolare e palatale della ferita (figura 8). Le altre zone vengono suturate con punti staccati. Terminato l'intervento, rimane ancora esposta la zona più distale a livello del tuber (figura 9) che viene ricoperta da un innesto libero di gengiva (figura 10) prelevato ritagliando un eccesso di lembo (figura 11). Dopo dodici giorni si rimuovono i punti di sutura. Dopo due mesi la zona è clinicamente guarita (figura 12), il paziente non lamenta più nessun sintomo.

Gli esami radiografici con le proiezioni per il seno mascellare destro non evidenziano opacizzazioni di rilievo. Le figure 13 e 14 mostrano i controlli radiografici endorali rispettivamente al momento dell'intervento e dopo sei mesi, è possibile che in futuro si dovrà procedere a un approfondimento del fornice e a una regolarizzazione della cresta ossea in questa zona per motivi preprotesici. In ogni caso, con un semplice intervento di parodontologia e piccola chirurgia orale, si è riusciti a risolvere una situazione che altrimenti avrebbe richiesto interventi più radicali, demolitivi e fastidiosi per il paziente.



Scritto da Dott. Gustavo Petti
Cagliari (CA)
Consulente di Dentisti Italia

la figura mostra la zona del 1.6 in cui è visibile chiaramente l'esposizione ossea che data da ben dodici mesi. L'osso esposto è in necrosi: e presente una fistola cronica oro antrale destra.
Ortopantomografia che mostra la comunicazione oro antrale destra
Orifizio della fistola oro antrale
Lembo muco periosteo
Tragitto fistoloso durante la sua rimozione
Osteotomia osteoplastica riguardante la parete ossea vestibolare
Osteotomia osteoplastica del tuber
Sutura a "u" e a punti staccati
E' ancora esposta la zona del tuber
Innesto libero di gengiva ritagliato da "stoffa esuberante del lembo"
Innesto posizionato sul tuber
Guarigione della ferita
Radiografia effettuata al momento dell'intervento
Radiografia a guarigione avvenuta: la corticale ossea ha recuperato la sua continuità

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